见证取样样本.doc

见证取样记录表工程名称：主水泵房 编号： 样品名称 水泥取样地点施工工地现场水泥库 取样部位 主水泵房0-42m 取样数量12 Kg取样日期 2011-02-15见证记录：在见证员监督下，由取样员在工地现场水泥库对 2011 年 2 月 14 日进场、批号 PS3018 、生产厂家 智海企业集团榆次水泥分公司 、型号P.S.A32.5 的袋装（/散装）普通硅酸盐水泥（/硅酸盐水泥/复合硅酸盐水泥/火山灰质硅酸盐水泥/矿渣硅酸盐水泥/粉煤灰硅酸盐水泥） 50 T进行取样。 取样员在工地水泥库中水泥垛的不同部位随机抽取20袋，从每袋中各取等量水泥，经搅拌均匀后再从中秤取12 Kg 的样品，由见证员和取样员一起送往实验室检验。取样人签字、印章： 见证人签字、印章： 填制日期 2011年2月17日备 注1、依据通用硅酸盐水泥GB175-2007标准，检验合格。2、试验报告编号： SN1120007 。见证取样记录表工程名称：主水泵房 编号： 样品名称 黄沙取样地点施工工地现场黄砂堆 取样部位 主水泵房0-42m 取样数量12 Kg取样日期 2011-02-15见证记录： 在见证员监督下，由取样员在工地现场对 2011 年 2 月 14 日进场的 河北正定产黄砂 50 m3 进行取样。 取样员在黄砂堆中均匀分布地选八个不同部位取样，取样前先将取样部位表层铲除，然后分别抽取大致相等的黄砂共8份，每份11 Kg ，混合均匀后用四分法缩至20 Kg ，由见证员和取样员一起送往实验室检验取样人签字、印章： 见证人签字、印章： 填制日期 2011年2月16日备 注1、依据建筑用砂GB/T14684- 2001标准，检验合格。2、试验样品编号： XGL1120009 。见证取样记录表工程名称：主水泵房 编号： 样品名称 碎石取样地点施工工地现场碎石堆 取样部位 主水泵房0-42m 取样数量40kg取样日期 2011-02-15见证记录：在见证员监督下，由取样员在工地现场对 2011 年 2 月 14 日进场的 寿阳石料厂 产、规格为 5-10 的碎石 50 m3进行取样。 取样员在碎石堆中均匀分布地选五个不同部位（每个部位在料堆的顶部、中部和底部）取 样，取样前先将取样部位表层铲除，分别抽取大致相等的碎石共15份，每份40Kg ，然后缩分至40Kg ，由见证员和取样员一起送往实验室检验。取样人签字、印章： 见证人签字、印章： 填制日期 2011年2月16日备 注1、依据建筑用碎石、卵石GB/T14685-2001标准，检验合格。2、试验报告编号： CGL1120008 。见证取样记录表 样品名称 速凝剂取样地点施工工地现场速凝剂库 取样部位 主水泵房0-42m 取样数量4kg取样日期 2011-02-15见证记录：在见证员监督下，由取样员在工地现场对 2011 年 2 月 14 日进场、生产厂家 山西科腾环保科技有限公司 、型号 粉状 的袋装速凝剂 （10） T进行取样。 取样员在工地速凝剂库的16个不同点随机取样，每个点取样250g ，共取4 Kg，经充分搅拌均匀后，由见证员和取样员一起送往实验室检验。取样人签字、印章： 见证人签字、印章： 填制日期 2011年2月16日备 注1、依据喷射混凝土用速凝剂JC477-2005标准，检验合格。2、试验报告编号： SNJ1120004 。工程名称：主水泵房 编号：见证取样记录表工程名称：主水泵房 编号： 样品名称 锚固剂取样地点施工工地现场锚固剂库 取样部位 主水泵房0-42m 取样数量3块取样日期 2011-02-15见证记录：在见证员监督下，由取样员在工地现场对 2011 年 2 月 14 日进场、生产厂家 淮南市金德实业有限公司 、型号MSCK2335 的锚固剂 1000 块进行取样。取样员在工地锚固剂库中随机取样选取3块锚固剂，由见证员和取样员一起送往实验室检验。 取样人签字、印章： 见证人签字、印章： 填制日期 2011年2月16日备 注1、依据树脂锚杆、锚固剂MT146.1-2002标准，检验合格。2、试验报告编号： MGJ1120003 。3、依据GB/T10111 利用随机掷 子进行随机抽样的方法确定取样数量。见证取样记录表工程名称：主水泵房 编号： 样品名称 锚杆及托板取样地点施工工地现场锚杆库 取样部位 主水泵房0-42m 取样数量杆体杆尾各3根托板3块取样日期 2011-02-15见证记录： 在见证员监督下，取样员在工地现场锚杆库中对 2011 年 2 月 14 日进场、生产厂家 新泰市润鑫矿山支护有限公司 、型号为 18 1800 的锚杆及其附件 500 根进行现场随机取样。 抽样员（1）随机选取6根锚杆，3根截掉端头500 长度后，取杆体400-450 为试件长度；3根取包括杆体尾部螺纹在内的杆体400-450为试件长度；（2）随机选取3块托板，由见证员和取样员一起送往实验室检验。 取样人签字、印章： 见证人签字、印章： 填制日期 2011年2月16日备 注1、依据树脂锚杆、金属杆体及其附件MT 146.22002标准，检验合格。2、试验报告编号： MG 1120003 。3、依据GB/T10111 利用随机掷 子进行随机抽样的方法确定取样数量。见证取样记录表工程名称：主水泵房 编号： 样品名称 矿用金属网取样地点施工工地现场金属网库 取样部位 主水泵房0-42m 取样数量3 片（1m2 m）取样日期 2011-02-15见证记录：在见证员监督下，由取样员在工地现场对 2011 年 2 月 14 日进场 、生产厂家 河北省安平县腾飞金属制网厂 、规格 网片宽度 1 m 的金属网 2 m进行取样。 取样员在工地金属网库中随机取样选取3卷矿用金属网，每卷分别截去端头1m后再取1m 为试样长度，由见证员和取样员一起送往实验室检验。 取样人签字、印章： 见证人签字、印章： 填制日期 2011年2月16日备 注1、依据钢筋焊接及验收规程JGJ18-2003 标准，检验合格。2、试验报告编号： GJW1120002 。见证取样记录表工程名称： 主水泵房 编号： 样品名称 C20混凝土试块取样地点施工现场 取样部位 主水泵房主体喷射混凝土3m处 取样数量一组取样日期 2011-03-21见证记录： 试块留置时间2011年3月21日，试验日期2011