腹膜透析.ppt

腹膜透析非感染并发症的诊断及处理 腹膜透析相关的非感染并发症 腹膜透析导管功能障碍 如导管移位 导管堵塞等腹腔内压力增高所导致的疝 渗漏等糖 脂代谢异常等腹膜功能衰竭营养不良 心血管并发症 钙磷代谢紊乱等并发症 腹膜透析导管移位 原因 手术相关原因腹膜透析导管置入位置不当腹膜透析导管引出时皮下隧道方向不当便秘或腹泻等肠蠕动异常反复牵拉腹膜透析导管 腹膜透析导管移位 诊断 临床表现腹膜透析流出液量减少 流速减慢或停止辅助检查 X 摄片显示腹膜透析导管移位 腹膜透析导管移位 预防 术前排空膀胱避开网膜 并将导管末端置于盆腔处导管引出时皮下隧道方向正确根据导管类型选择恰当的置管位置 术时避免电解质紊乱导致肠蠕动异常 积极治疗慢性肠炎 及时纠正肠功能紊乱 多食蔬菜 多活动 保持大便通畅 避免导致腹腔压力增高的因素 如长时间下蹲或剧烈咳嗽 喷嚏等避免反复牵拉腹透管 腹膜透析导管移位 处理 非手术方法手法复位诱导钢丝复位适当增加活动保持大便通畅及时排尿 手术方法重新置管手术矫正腹腔镜矫正 若未影响引流 可暂不处理 继续观察 腹膜透析导管堵塞 大网膜包裹腹膜粘连 导管受压扭曲 原因 血块 纤维蛋白凝块 脂肪球阻塞 腹膜透析导管堵塞 诊断 临床表现 腹膜透析液单向或双向引流障碍腹膜透析导管管腔堵塞 腹膜透析液灌入和流出时均不通畅侧孔堵塞 腹膜透析液灌入时不受限制 而流出时始终不通畅网膜包裹 灌入时速度减慢 同时可伴局部疼痛 疼痛严重程度与包裹程度相关辅助检查必要时可行腹腔造影 显示腹腔局部造影剂浓聚 腹膜透析导管堵塞 预防 鼓励患者早期下床活动 保持大便通畅如有血性腹水 可在腹膜透析液或腹膜透析导管内加入含肝素盐水 避免血凝避免腹膜透析导管移位 腹膜透析导管堵塞 处理 纤维蛋白或血块堵塞的药物处理肝素10mg加入NS20mL冲洗尿激酶5000U 10000U加入NS20mL注入导管并封管30分钟便秘者服用轻泻剂导丝疏通重新置管腹腔镜下分离包裹的网膜 去除堵塞物 疝气 原因 腹透患者疝的发生率10 25 与腹腔内压力增高有关各种原因导致患者腹壁薄弱 手术置管时选用腹正中切口腹直肌前鞘缝合不紧密 腹膜透析时腹内压升高 站立位 大容量透析液以及高渗透析液的使用 患者营养状况差 切口愈合不良 疝气 诊断 临床表现腹壁局部膨隆 当腹膜透析液放入时 局部膨隆更明显如局部膨隆不明显 让患者站立或做一些增加腹部压力的动作则疝突出更明显如果没有嵌顿 一般可以回纳根据突出部位的不同 分为脐疝 切口疝 腹股沟疝 管周疝等 超声检查腹部CT 疝气 预防 避免长时间做咳嗽 负重 屏气等增加腹部压力的动作选旁正中切口并严密缝合前鞘避免大容量腹膜透析液留置腹腔 除非病情必需术前询问相关病史并做详细体检 如有疝 应在置管手术前加以修补 疝气 治疗 一般需要外科手术修补外科修补时使用补片进行无张力缝合如果患者太虚弱无法手术或拒绝手术 给予疝气带或腰带束腹并限制活动 无效并严重影响腹膜透析时可改行血液透析或者肾移植 胸腔积液 原因 横膈膜缺损 可以是先天性的 也可以是获得性的腹腔内压力增加 胸腔积液 诊断 临床表现多样 从无症状到严重的胸闷 气短均可发生使用高渗透析液后症状加重胸腔积液绝大多数出现在右侧 胸水检查美兰试验阳性胸水葡萄糖浓度远高于血糖浓度漏出液 胸腔积液 预防 避免长时间做咳嗽 负重 屏气等增加腹部压力的动作避免大容量腹膜透析液留置腹腔 除非病情必须 胸腔积液 治疗 如影响呼吸 暂停腹膜透析 必要时行胸腔穿刺引流液体有条件时可手术修补横膈或使胸腔闭塞 胸膜固定术 极少数情况下 透析液本身作为一种刺激物 引起胸膜粘连固定 病人在1 2周后可恢复腹膜透析卧位 低容量腹膜透析避免复发无效者可考虑改行血液透析或肾移植 管周渗漏 原因 腹透管植管技术开始腹透治疗的方式植管后即开始腹透与植管10 14天后开始腹壁缺陷 腹部手术史多胎妊娠长期使用糖皮质激素疝气重体力活动腹部肥胖 发生率约3 30 管周渗漏 诊断 临床表现液体从管周流出腹膜透析液放入时尤为明显常发生在导管置入手术后早期 渗液生化葡萄糖浓度明显高于血糖 管周渗漏 预防 手术时荷包结扎紧密 并避免损伤腹透管置管手术后休息1 2周开始透析如期间必须透析 小剂量半卧位腹膜透析 管周渗漏 治疗 放空腹腔 停止透析至少24 48小时如果期间患者需要透析 可先血透过渡避免在出口部位进行结扎以免液体进入周围皮下组织加强支持疗法腹腔休息无效 拔除导管 腹壁渗漏 原因 腹膜存在先天性或后天性缺陷 原因 手术时荷包结扎不紧 合并有导致腹腔压力增高的因素 腹壁渗漏 诊断 临床表现流出量减少伴体重增加腹壁局限性隆起水肿或皮下积液流出液量低于注入量 易被误诊为超滤衰竭站立时体检腹壁不对称 流出液量减少同时伴有体重增加 腹壁突出而临床上无明显水肿时应考虑腹壁渗漏腹壁渗漏可发生在早期 也可发生在晚期腹部CT和 或磁共振 腹壁渗漏 预防 手术时荷包结扎紧密置管后休息1 2周开始透析 如期间必须透析 小剂量半卧位腹膜透析避免长时间做咳嗽 负重 屏气等增加腹部压力的动作减少大容量腹膜透析液留置腹腔 腹壁渗漏 治疗 仰卧位透析减少透析留腹容量和透析量或血透治疗外科修补 会阴部水肿 原因 腹膜透析液通过未闭的鞘突到达睾丸鞘膜 引起鞘膜积液腹膜透析液通过腹壁的缺失 沿着腹壁前方下行引起包皮和阴囊的水肿 会阴部水肿 诊断 临床表现 腹膜透析液注入后出现会阴部疼痛伴肿胀腹部CT检查探知漏的途径 会阴部水肿 治疗 暂停腹膜透析 卧床并抬高患处手术缝合缺失部位如果必须透析 可改为临时血透或低剂量CCPD卧床透析 血性腹透液 原因 凝血功能障碍使用抗凝药术中不慎损伤腹壁动脉及其分支放入腹膜透析导管时 损伤血管女性月经期血液渗透至腹腔临床表现与出血部位有关 可出现腹壁血肿或血性透出液 血性腹透液 预防 术前评估凝血状态和预防凝血术前停用抗凝药物手术中避免损伤腹壁或腹腔内血管 血性腹透液 治疗 血性透出液用0 5L 1L生理盐水或腹膜透析液冲洗伤口或出口处出血压迫止血大出血需外科手术处理如与经期有关 无需特殊处理 会自行好转 腹膜透析糖脂代谢紊乱 原因 含糖腹膜透析液留腹葡萄糖通过腹膜被人体吸收 糖浓度越高 葡萄糖吸收越多患者的腹膜转运类型越高 葡萄糖吸收越多CAPD平均每天吸收葡萄糖约100 150克 胰岛素分泌增加 胰岛素抵抗 糖代谢紊乱 脂代谢紊乱 腹膜透析糖脂代谢紊乱 诊断 高血糖空腹血糖 7 0mmol L 餐后血糖 11 1mmol L HbA1C 6 5 髙脂血症胆固醇 5 72mmol L 甘油三酯 1 7mmol L LDL 2 56mmol L高血压 140 90mmHg肥胖WHO BMI 25为超重 30为肥胖亚太地区 BMI 23为超重 25为肥胖 腹膜透析糖脂代谢紊乱 诊断 高甘油三酯 腹部或中心肥胖 高密度脂蛋白胆固醇降低 高血压 高空腹血糖 5项危险因素中的3项或以上 代谢综合征美国NCEP标准 腹膜透析糖脂代谢紊乱 预防和治疗 定期检查血糖和血脂 及早发现糖 脂代谢异常严格管理患者的水盐摄入以减少高渗透析液的需求更换透析液种类 如多聚糖或氨基酸透析液加强活动 增加机体对葡萄糖的消耗限制高糖高脂饮食 同时保证能量摄入 避免营养不良降血糖 腹膜透析糖脂代谢紊乱 治疗 降压 减少食盐量 控制饮水量减少水 盐的摄入有残肾功能的患者 使用襻利尿剂 100mg d 并注意检查电解质上述治疗无效 加强腹透液超滤减少腹透液留腹时间增加腹透液浓度艾考糊精透析液APD降压药物优选ACEI ARB一般需联合使用CCB 受体拮抗剂 受体拮抗剂和中枢降压药等药物控制血压目标血压在130 80mmHg以下 心血管并发症 传统危险因素 年龄 体型 吸烟 性别 家族史 高血压 高血糖 饮食等非传统危险因素 炎症 氧化应激 贫血 营养不良 钙磷代谢紊乱 高同型半胱氨酸血症 凝血相关因素 容量增多等与尿毒症相关的因素腹膜透析患者中 葡萄糖从腹腔的吸收导致糖代谢和脂代谢紊乱会增加心血管