淋巴瘤9版PPT课件

淋巴瘤 1 讲授目的和要求 1 掌握霍奇金淋巴瘤 非霍奇金淋巴瘤的典型淋巴结病理学特征 临床表现 诊断 临床分期 鉴别诊断 治疗原则 2 熟悉淋巴瘤的病理特征与临床诊断的关系 3 了解淋巴瘤的病因和发病机制 实验室检查及放化疗方案 2 一种起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤以实体瘤的形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中 最易受累及的部位有淋巴结 扁桃体 脾及骨髓主要表现为无痛性的淋巴结肿大 可伴发热 消瘦 盗汗及瘙痒等全身症状淋巴瘤是一组高度异质性的疾病 不同亚型的淋巴瘤其临床表现 病理类型 对治疗的反应和预后有很大的差异 概述 3 概述 免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生免疫细胞恶变有关 按病理学分为 霍奇金淋巴瘤 非霍奇金淋巴瘤 我国发病率 男性1 39 10万 女性0 84 10万 4 淋巴瘤的病因与发病机制至今尚未清楚 与下列因素有密切关系感染因素 病毒感染如EBV HTLV HIV HCV细菌感染如幽门螺旋杆菌免疫因素 宿主的免疫功能与淋巴瘤的发病也有较高程度的相关性理化因素环境污染 病因和发病机制 5 淋巴瘤从组织病理学上主要分为霍奇金淋巴瘤 Hodgkinlymphoma HL 和非霍奇金淋巴瘤 non Hodgkinlymphoma NHL 两大类比较两类淋巴瘤的细胞学来源 病变部位 临床表现 染色体易位和治愈的可能性等 提示HL和NHL是两类不同的肿瘤 病理 6 第一节霍奇金淋巴瘤 基本病理特征是在多形性炎症浸润性背景中找到里 斯细胞 Reed Sternberg HL是一种独特的淋巴瘤类型 其瘤细胞的成分复杂 多呈肉芽肿改变 目前采用Rye会议方法分型 7 病理和分型 结节状淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤 95 单一小淋巴细胞增生为主 免疫球蛋白轻链和重链 经典型霍奇金淋巴瘤结节硬化型富于淋巴细胞型混合细胞型淋巴细胞消减型 8 里 斯细胞 9 经典型霍奇金淋巴瘤 10 淋巴结肿大无痛性颈部和锁骨上淋巴结肿大常为首发症状 其中颈淋巴结肿大占大多数 左侧多于右侧 其次为腋下淋巴结肿大邻近器官压迫如纵隔淋巴结肿大压迫上腔静脉时 引起上腔静脉压迫综合征 压迫食管和气管可引起吞咽困难和呼吸困难 腹腔淋巴结肿大挤压胃肠道可引起肠梗阻 压迫输尿管可引起肾盂积水 甚至产生尿毒症 临床表现 11 图 红圈示颈部淋巴结肿大 12 图 胸部CT扫描显示为纵隔淋巴结肿大 13 全身症状有些病例以不明原因持续或周期性发热为主要起病症状盗汗 体重减轻 皮肤瘙痒和乏力多见于HD患者 14 15 结外病变肝脾肿大 胃肠道病变 胸腔内病变 皮肤损害 图 箭头所示为皮肤T淋巴细胞性淋巴瘤 表现为皮脂膜炎样皮损 16 其他骨骼 神经系统 泌尿生殖系统病变以及骨髓浸润 胸腺 乳腺和甲状腺等饮酒后淋巴结疼痛是HL病人特有的 17 分期病变范围 期病变仅限一个淋巴结区 I 或淋巴结以外单一器官或部位局部受累 期病变累及横隔同侧两组或更多淋巴结区 II 或局灶性单个节外器官及其区域淋巴结受侵犯 伴或不伴横膈同侧其他淋巴结受侵犯 IIE 18 分期病变范围 期隔上下均有淋巴结病变 III 可以同时伴有脾受累 IIIS 及或淋巴结以外器官或部位局部受累 IIIE 或两者均有 IIISE 期弥漫性单个或多个淋巴结外器官或部位广泛受累如骨髓 肺实质 胸模 肝脏 骨骼 皮肤等 伴或不伴相关淋巴结受累或孤立性节外器官受侵犯伴远处淋巴结肿大 19 全身症状分组 1 不明原因发热 38 2 盗汗3 半年内体重下降10 以上由以上症状为B组 20 血液和骨髓象 大多无特异性 如骨髓象中发现R S细胞对诊断有帮助其他化验 ESRNAPLDH 实验室检查 霍奇金淋巴瘤 21 HL是一种治愈率较高的恶性肿瘤 近年已有近70 霍奇金淋巴瘤患者获得长期生存 其治疗成功主要归功于准确的分期 以及掌握了本病的播散方式和放 化疗选择 通常来说 霍奇金淋巴瘤早期推荐局部放疗 而晚期应当与化疗联用或单用化疗 治疗 霍奇金淋巴瘤 22 治疗 早期采用MOPP方案 目前ABVD方案更优 作为首选化疗方案 MOPP D 氮芥 O 长春新碱 P 丙卡巴肼 P 泼尼松ABVD A 多柔比星 B 博来霉素 V 长春地辛 D 达卡巴嗪 23 治疗 一 结节性淋巴细胞为主型多为 A期 预后良好 手术 放疗 二 早期 期 霍奇金淋巴瘤治疗全身化疗 降低剂量缩小范围放疗 化疗ABVD方案 24 治疗 三 晚期 期 霍奇金淋巴瘤治疗化疗联合放疗 化疗方案ABVD 早期复发 高剂量化疗及干细胞移植 四 复发难治性霍奇金淋巴瘤治疗化疗 放疗 移植 免疫疗法 25 HD的治疗原则 A期或IIA期 首选放疗 作次全淋巴结照射 IB期 IIB期 首选全淋巴结照射化疗IIIA1期 全淋巴结照射 TNI IIIA2期 ABVD以后酌情进行放射治疗 IIIB期 ABVDIVA B期 ABVD放疗干细胞移植 26 直线加速器剂量 根治剂量45Gy 4 6周预防剂量40Gy 4 5周放疗野 斗蓬野 锄形野 盆腔野次全淋巴结照射 全淋巴结照射韦氏环野注意事项 斗蓬野时应对喉 肱骨头 肺和脊髓进行保护儿童患者处于发育期 为防止放疗引起的发育障碍 放疗剂量应适当减低 照射野不宜太大 且要特别注意保护肺肾等重要器官 HL的放疗 27 NHL的命名和分类极不一致 目前认为 淋巴细胞和组织细胞在组织发生 细胞形态以及功能上均有不同 淋巴细胞中的B和T细胞也是两类不同功能的细胞 加上NHL的明显异质性 使分类复杂多变 目前以免疫学和形态学为基础 将免疫组化 细胞遗传和基因检测等新技术应用于分型中 第二节非霍奇金淋巴瘤 28 NHL分型 较常见类型 1 弥漫性大B细胞淋巴瘤 2 边缘区淋巴瘤 3 滤泡性淋巴瘤 4 套细胞淋巴瘤 5 Burkitt淋巴瘤 白血病 6 血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤 7 间变性大细胞淋巴瘤 8 外周T细胞淋巴瘤 9 蕈样肉芽肿综合征 29 临床表现 1 全身性 淋巴结 扁桃体 脾 骨髓最易受累 2 多样性3 随年龄增长增多 男 女4 对各器官的压迫和浸润较HL多见 30 辅助检查 1 血液及骨髓 白细胞正常 淋巴细胞增多 骨髓部分可见淋巴瘤细胞 晚期白血病样骨髓表现 2 化验 HDL NAP 3 影像学检查 超声 CT MRI PET CT4 病理学 31 图 淋巴结活检组织学表现为中等大小和大的淋巴瘤细胞的弥漫侵犯 正常的淋巴结结构消失 HE染色 100倍 右下角插图为高倍镜视野 400倍 32 NHL生存率分组 ChanJKC HematologicalOncol 2001 19 129 150 边缘带B细胞淋巴瘤 滤泡淋巴瘤 大细胞间变性淋巴瘤 总生存率约75 淋巴浆细胞淋巴瘤 B CLL SLL 结内边缘带淋巴瘤 总生存率约55 弥漫性大B细胞淋巴瘤 Burkitt淋巴瘤 Burkitt样淋巴瘤 总生存率约45 套细胞淋巴瘤 T淋巴母细胞淋巴瘤 外周T细胞淋巴瘤 总生存率 30 33 尽管近年来 对淋巴瘤的分类 型 进行了不断探索 提出了一些新的分型 但是这些分类仍然很繁杂 目前较普遍的作法 仍以工作分型为基础 参考上述分类 再通过系列单抗的免疫组化染色及染色体检查了解免疫表型与细胞遗传特性等 以便深入了解本病的本质特征 为以后选择治疗方案 判断预后提供依据 34 对慢性 无痛性淋巴结肿大者要考虑淋巴瘤的可能 应做病理学检查疑似皮肤淋巴瘤的皮肤活检 伴有血细胞异常 碱性磷酸酶高 骨髓病变的 骨髓活检和涂片 病理学诊断 淋巴结穿刺与活检 根据病理学做出诊断及分类 分型 诊断标准 35 分期 仅仅确诊HL及类型是不全面的 还必须确定病变累及的部位及范围 以便制定合理的治疗方案 HL的分期能很好的反映病变的程度及范围NHL的临床分期一直参考HL国际分期原则 但由于NHL恶性程度很不均一 临床差别很大 所以治疗方案和判断预后多依赖病理分型和免疫分型等生物学特性 36 分期病变范围 期病变仅限一个淋巴结区 I 或淋巴结以外单一器官或部位局部受累 期病变累及横隔同侧两组或更多淋巴结区 II 或局灶性单个节外器官及其区域淋巴结受侵犯 伴或不伴横膈同侧其他淋巴结受侵犯 IIE 37 分期病变范围 期隔上下均有淋巴结病变 III 可以同时伴有脾受累 IIIS 及或淋巴结以外器官或部位局部受累 IIIE 或两者均有 IIISE 期弥漫性单个或多个淋巴结外器官或部位广泛受累如骨髓 肺实质 胸模 肝脏 骨骼 皮肤等 伴或不伴相关淋巴结受累或孤立性节外器官受侵犯伴远处淋巴结肿大 38 全身症状分组 1 不明原因发热 38 2 盗汗3 半年内体重下降10 以上由以上症状为B组 39 1 与其他淋巴结肿大疾病相鉴别 淋巴结炎 颈部淋巴结结核 肿瘤转移性淋巴结肿大2 发热为主的淋巴瘤 应与结核 肺真菌病 败血症 感染性心内膜炎 风湿热及结缔组织病等鉴别3 节外淋巴瘤4 R S细胞 可见于传染性单核细胞增多症 结缔组织病 其他恶性肿瘤 鉴别诊断 40 约有半数以上病例经适当的治疗可达到理想效果 所以应特别强调首次治疗的重要性 目前仍以联合化疗为主的综合治疗 通常认为放疗为化疗的辅助手段 而不是主要治疗方法 仅用于局部病灶 非霍奇金淋巴瘤 41 一 以化疗为主的化 放疗结合的综合治疗 一 惰性淋巴瘤发展慢 化 放疗有效 不易缓解 期存活10年 观察和等待姑息治疗原则 期多次复发 中位生存期10年 COP或CHOP方案化疗 二 侵袭性淋巴瘤 治疗 42 一 以化疗为主的化 放疗结合的综合治疗 二 侵袭性淋巴瘤不论分期均应化疗为主 化疗残余或局部巨大肿块 予以放疗补充 CHOP为标准治疗方案 三 新药 来那度胺 西达苯胺 伊布替尼 治疗 43 一 以化疗为主的化 放疗结合的综合治疗 二 侵袭性淋巴瘤不论分期均应化疗为主 化疗残余或局部巨大肿块 予以放疗补充 CHOP为标准治疗方案 治疗 44 难治性和复发性淋巴瘤 ICE DHAP MINE通常是指用CHOP方案或同类化疗方案治疗经2个以上疗程无效者 原则上应联合化疗 必要时配以局部放疗尽量减少肿瘤负荷 还可加用免疫调节剂以增强免疫功能 治疗 45 二 生物治疗 一 单克隆抗体 二 干扰素 三 抗HP的药物 胃MALT淋巴瘤 四 CAR T细胞免疫治疗 治疗 46 三 造血干细胞移植对复发或持续未达缓解的患者长期生存改善不明显 随着造血干细胞移植技术的发展 恶性淋巴瘤的治疗进入了一个新的阶段 一般来说年龄 5