自身免疫性溶血性贫血护理查房ppt课件.ppt

自身免疫性溶血性贫血护理查房 血液风湿免疫科 病史简介护理诊断护理措施疾病知识健康教育 内容摘要 2 病史简介 一般情况 患者姓名 XXX性别 女年龄 46岁入院时间 2013年6月10日主诉 因咳嗽 咳黄痰伴发热2天入院诊断 自身免疫性溶血性贫血肺部感染缺血缺氧性脑损害结缔组织病慢性肾功能不全 氮质血症期 糖尿病 既往史 自身免疫性溶血性贫血 3 病情经过 6月10日18 00患者因 咳嗽 咳黄痰伴发热2天 入院 皮肤巩膜黄染 意识模糊 轻度烦躁 测T36 2 P96次 分 R20次 分 Bp116 64mmHg SPO296 随即血糖6 7mmol L Braden评分 15分 跌倒坠床风险评分 25分 导管风险评分 6分 病情变化评分 1分 医嘱予以保肝激素抗炎 甲强龙 美能 他唑仙 等对症治疗及监测血氧 心电监护 氧气3L min持续吸入 测血压q8h 4 病情经过 6月10日19 20急查血常规示 Hb23g L PLT36x10 9 L WBC 1 99x10 9 L 肾功能 尿素氮21 3mmol L肌酐209 6umol L6 1105 00患者出现小腹膨隆 医嘱予以保留导尿导管风险评分8分 5 病情经过 6 1105 30患者出现呼之不应 氧饱降至80 医嘱予以甲强龙40mg静滴后氧饱恢复95 6 11网织红细胞计数 0 085 Coomb s阳性 小便常规示 镜检红细胞48 ul 潜血 葡萄糖1 6 1113 10患者输洗涤红2U 6 13抗Sm 欧蒙印迹法 ds DNA阳性 患者神志转清 可配合操作 患者血糖高 医嘱予正规胰岛素4U皮下注射三餐前 6 护理诊断 措施 评价 6 1019 20P1 意识障碍 与极重度贫血 脑组织缺氧有关I 1 严密观察意识和生命体征的变化 并随时记录 2 设陪客一人 协助其完成生活护理 3 保持环境安静 避免各种刺激 并酌情加床档或保护性约束 4 密切观察脱水及电解质紊乱表现 准确记录每日出入量 6 1308 0001 患者神志转清 能配合操作 7 护理诊断 措施 评价 6 1019 20P2 营养失调 低于机体需要量 Hb23g L 与机体存在相关抗体 红细胞破坏有关I 1 遵医嘱予营养支持及对症治疗 2 鼓励患者多进食 告知患者家属提供高热量 高蛋白 高维生素 易消化软食 3 遵医嘱予以输洗涤红等对症治疗 0 8 护理诊断 措施 评价 6 1019 20P3 有感染的危险 与白细胞的质与量改变有关I 1 密切体温变化 q4h监测体温 及时记录 2 嘱患者保持口腔和肛周清洁 3 多饮水 及时更换潮湿衣物 4 遵医嘱使用抗生素 观察疗效和不良反应 5 严格执行无菌操作技术 进行任何穿刺前 必须严格消毒 6 1322 00O3 患者发热 体温38 6 9 护理诊断 措施 评价 6 1019 20P4 有皮肤完整性受损的危险与患者躁动 营养不良及长期卧床有关 Braden评分15分 I 1 协助患者q2h翻身 告知目的及注意事项 2 加强营养 提高机体免疫力 待患者神志转清后鼓励患者少食多餐 3 严格床头交接患者皮肤情况 4 做好晨晚间护理 保持床单位清洁干燥 6 1708 00O4 患者能在床边活动 Braden评分19分 10 护理诊断 措施 评价 6 1105 00P5 舒适的改变 腹胀 I 1 观察记录患者腹胀的程度及时间 2 转移患者的注意力 给予精神安慰 3 协助患者调整舒适体位 4 遵医嘱予以保留导尿 6 1106 00O5 医嘱予保留导尿后症状好转 11 护理诊断 措施 评价 6 1105 00P6 排尿方式改变与保留导尿有关I 1 妥善固定导尿管 2 指导患者准确记录尿量 3 防止导尿管扭曲受压 4 会阴护理Bid 5 向家属做好健康宣教 06 1609 00O6 医嘱予拔除导尿管 小便自解 12 护理诊断 措施 评价 6 1108 00P7 知识缺乏与缺乏疾病相关知识来源有关I 1 依据患者自身能力及接受水平 讲解疾病知识 帮助患者认识疾病性质 症状 治疗方案等 2 告知患者用药目的及注意事项 3 做好健康宣教 6 1616 00O7 患者部分掌握疾病相关知识 13 护理诊断 措施 评价 6 1109 00P8 有皮肤黏膜出血的危险与血小板低有关 PLT36x10 9 L I 1 嘱患者卧床休息 避免外伤 2 遵医嘱予升血小板药物对症治疗 3 嘱其进食高蛋白 高营养 高维生素易消化无刺激性饮食 O8 14 护理诊断 措施 评价 6 1309 00P9 有低血糖的危险 与胰岛素的使用有关I 1 监测患者血糖 告知目的和注意事项 2 嘱患者保持每日基本稳定的摄食量 少食多餐 3 随身携带食物如糖果 4 遵医嘱合理使用胰岛素 09 15 护理诊断 措施 评价 6 1322 00P10 体温异常 与白血病的质和量异常有关 WBC 1 99x10 9 L I 1 密切监测患者体温变化 q4h监测体温 2 保持病室空气流通 定时开窗通风 3 遵医嘱予升白细胞等对症治疗 6 1708 00010 患者体温正常3天 16 吴XX 以上护理问题 有什么问题 大家请提出邓XX 患者无牙齿 病史里无提及 预防低血糖的措施里吃糖不妥 应该改为葡萄糖粉陈XX 第六个护理诊断措施里无观察尿液的性质 量 颜色 汪XX 第七个护理诊断提出的时间不对 邓XX 第八个护理诊断的护理措施不全 补充 各种穿刺后长时间按压 17 吴XX 下面是疾病相关知识回顾 一 自身免疫性溶血性贫血概念 邓XX 系机体免疫功能异常 产生自身抗体和 或 补体吸附于红细胞表面 通过抗原抗体反应加速红细胞破坏而引起的一种溶血性贫血 在后天性溶血性贫血中多见 18 二 自身免疫性贫血性溶血的分类 汪XX 自身免疫性贫血溶血性贫血可分为四种主要类型 1 温抗体型自身溶血性贫血 WAIHA 原发性 自发性 继发性 与淋巴瘤 系统性红斑狼疮 癌症或药物处理有关 2 冷凝集素综合征 CAS 原发性 自发的 继发性 与淋巴瘤支原体肺炎 传染性单核细胞增多症有关 19 3 混合型自身免疫性溶血性贫血 MTA 原发性 自发的 继发性 与淋巴瘤 系统性红斑狼疮有关 4 阵发性寒冷性血红蛋白尿 PCH 原发性 自发的 继发性 与梅毒 病毒感染有关 20 三 实验室检查 陈X 1 血象 典型血象为正常细胞性贫血 周围血片可见球形红细胞 幼红细胞 偶见红细胞被吞噬现象 网织红细胞增多 2 骨髓象 呈幼红细胞增生 偶见红细胞系统轻度巨幼样变 这与溶血时维生素B12和叶酸相对缺乏有关 3 抗人球蛋白 Coombs 试验 分为直接抗人球蛋白试验 DAT 检测红细胞上的不完全抗体 和间接抗人球蛋白试验 IAT 检测血清中的游离抗体 温抗体型DAT阳性 部分患者IAT也阳性 当抗体数低于试验阈值时 DAT可呈阴性 DAT的强度与溶血的严重程度无关 有时本试验虽呈弱阳性 但发生了严重溶血 反之 有时本试验呈强阳性 而无明显溶血的表现 4 冷抗体型AIHA有冷凝集素试验阳性或冷热溶血试验阳性 21 四 诊断 姚X 近4月内无输血或特殊药物服用史 如直接抗人球蛋白阳性 除外其他类型的溶血 可诊断为温抗体型AIHA 如DAT阴性 但临床表现较符合 肾上腺皮质激素或切脾治疗有效 除外其他溶血性贫血 可诊断为DAT阴性的AIHA 有雷诺现象 冷凝集素效价显著增高 或DATC3型阳性 抗IgG阴性 可诊断为冷凝集素综合征 有血红蛋白尿或Rous试验阳性 D L抗体阳性可诊断为阵发性寒冷性血红蛋白尿 22 五 治疗 XXX 病因治疗治疗原发病最为重要糖皮质激素为治疗温抗体型AIHA的主要药物 红细胞恢复正常后维持治疗剂量一个月 治疗3周无效需要泼尼松15mg d才能维持者改换其他疗法脾切除间接抗人球蛋白试验阴性或抗体为IgG型者疗效可能较好免疫抑制剂其他疗法 23 六 自身免疫性溶血性贫血患者健康教育 李XX 1 感染 劳累 精神刺激等常常成为该病发生自身免疫性溶血性贫血的诱因 生活调理至关重要 要起居有常 随气候的变化及时的增减衣服 避免外感 2 自身免疫性溶血性贫血患者要坚持服药治疗 按医嘱定期复诊 注意预防感冒 日常要注意观察有无巩膜黄染及尿色变化 如出现