医护质量考核评价细则130723.xls

第 1 页 共 11 页 医医疗疗 护护理理质质量量考考核核评评价价细细则则 试试行行 一一 医医院院管管理理 评评价价考考核核要要点点检检查查主主要要内内容容考考核核评评价价与与计计分分方方法法分分值值得得分分 1 严格执行医疗卫生管 理法律法规和规章 法律法规贯彻落实及依法 执业情况 落实 中华人民共和国执业医师法 中华人民共和国护士管理办法 医疗 机构管理条例 医疗事故处理条例 中华人民共和国药品管理法 等 执业许可证的诊疗科目范围与运行的诊疗科目一致 性 超范围执业不得分 现场查核 发现非卫技人员执业 卫技人员未经注 册或跨类别执业 每例扣0 5分 扣完为止 2 2 建立 健全院内各项 规章制度和岗位责任制 院内规章制度 岗位责任 制及落实情况 领导深入一线科室 总值班 请示报告 奖惩 临床各科管理等制度 各岗位人员 职责情况 无相关制度不得分 有相关制度但不完善 扣0 5分 2 3 院级领导把主要精力 用于医院管理工作 院级领导深入临床一线的 工作制度 院级领导查房的制度与工作记录 每月至 少一次 发现问题及时整改的记录 院级领导不能按制度要求进行行政查房扣1分 无相 关工作记录及改进措施扣1分 2 4 建立院 科两级管理 责任制及有效的考核评 价机制 落实奖惩制度 医务科 护理部以及科室 负责人的管理目标责任制 执行情况 考核评价机制 和奖惩制度落实情况 管理目标责任制文件及考评情况 奖惩相 关资料 公示图文记录 每发现一个部门 科室不落实扣1分 有考核评价制度 未落实奖惩扣1分 2 5 制定年度工作计划和 中 长期发展规划 并 根据计划开展工作 年度工作有计划 措施 总结 按进度完成年度工 作目标 医院发展规划 年度计划及年度总结 根 据计划有条不紊开展工作 无年度工作计划扣0 5分 无中 长期发展规划扣0 5 分 发现问题未及时整改 扣1分 2 第 2 页 共 11 页 6 学科建设与人才培养 院内科研 论文 继续教 育 三基三严 开展情 况 有扶持专科建设的政策 措施 支持开 展科研 继教项目 论文写作 鼓励医务 人员参与各类学术活动的相关措施以及新 毕业生接受专业技术教育的情况 无相关措施不得分 应开展而未开展教育培训工作 扣0 5分 每年至少选派一名技术骨干到上级机构进修 无扣 0 5分 年内科研立项二级以上医院至少2项 论文至少5篇 一级医院至少1项 论文至少3篇 不足每项扣0 5 分 扣完为止 每增加1立项 论文加0 5分 项 篇 加分2分封顶 3 7 建立医疗风险预警机 制 妥善处理纠纷 并 制定突发事件应急预案 落实演练 风险预警机制及运行情况 处理与协调医患关系的 情况 突发事件管理 医疗风险应急组织 方案 设备及演练活 动资料 图片等记录 纠纷处理程序及工 作记录 未建立医疗风险预警机制 不得分 出现责任医疗纠纷不得分 妥善处理纠纷的制度 流程 报告 处理 应急 奖惩等 没有相关资料不得分 有制度但无相关演 练记录扣1分 不及时妥善调解突发风险扣1分 3 8 制定信息系统安全保 障措施 确保信息系统 运行稳定 安全 医院保障信息质量与安全 的制度及落实情况 信息 系统应急管理预案及处理 情况 信息质量与安全相关文件资料如值班 安 全检查 故障处理记录等 信息系统发生 紧急意外事件的应急预案与替代措施等 医院有保障信息质量与安全的制度并得到实施 缺相 关制度扣1分 没有不得分 有应急预案 替代程序 故障处理记录 无相关记录扣1分 2 9 满意度 查看资料与现场了解情况 结合 医院每季度对病人进行满意度测评 局每 半年及年终随机抽取30名就诊病人进行满 意度测评 满意率达90 以上得3分 满意率80 89 得2分 70 79 得1分 70 以下不得分 3 10 局机关交办的任务 落实情况 由局相关科室反馈意见 结合日常下达的任务 任务未落实按情况扣分 2 第 3 页 共 11 页 二二 医医院院质质量量 医医疗疗安安全全管管理理 评评价价考考核核要要点点检检查查主主要要内内容容考考核核评评价价与与计计分分方方法法分分值值得得分分 11 医疗质量管理组织 人员结构合理 院 科 二级质量管理组织分工 明确 院 科两级质量管理与改 进组织体系 质量管理与 改进开展情况 1 质量管理组织体系图示 院领导质 量管理与改进工作的会议纪要 2 医疗质量 病案 药事 医院感染 输血 医疗废弃物等管理委员会开展工 作的文字 图片等记录 未建立质量管理组织体系以及相关委员会不得分 部门责任不明确 未开展工作不得分 未定期开展质量控制工作扣2分 查相关记录发现 问题未及时整改扣1分 3 12 建立病案管理制度 并组织落实 建立健全病历 住院 门 急诊 管理制度 病历 归档与使用情况 病历管理制度 现场调查 包括病历保管 回收 借阅 查阅登记或记录 病历管理制度包括门诊 急诊 住院病历管理 回收 查阅等 缺一项管理制度扣0 5分 2 13 认真执行医疗质量 和医疗安全的核心制度 有效防范 控制医疗 风险 核心制度落实 防范 控 制医疗风险措施 定期进 行医疗质量 安全分析 持续改进质量 1 严格落实首诊负责 三级医师查房 疑难病例讨论 危重患者抢救 会诊 术前讨论 死亡病例讨论 交接班等核心 制度 控制医疗风险和安全隐患的措施和 执行情况资料 2 质量督查以及分析资料记录 核心制度齐全 内容完善得3分 每缺一项制度扣 0 5分 扣完为止 有制度而未及时全面落实每发现1项扣1分 无质量 督查以及分析资料记录 不得分 4 第 4 页 共 11 页 14 努力改进医疗服务 质量 提高医疗服务安 全 1 落实医疗投诉处理 成立医疗投诉处理小组 制定相关处理制度 严 格执行首诉负责制 2 设立医患关系办公 室承担医院投诉管理的有 关工作 3 患者投诉的按时处 理反馈率 90 4 医院对医疗投诉每 季度进行至少一次研究和 分析 1 查近2年来的医院所有的医疗投诉 纠纷相关原始资料 2 查相关制度 处理 研究分析 处 罚等资料 无成立处理小组 无相关制度扣0 5分 有制度未 落实扣0 5分 院内接群众投诉无实行首诉负责制 年度内统计上 访到局机关医疗纠纷数 每例扣0 5分 发生医疗事 故 根据 医疗事故技术鉴定暂行办法 定级情况 依次扣4 3 2 1分 每例 扣完为止 处置群体性事件不及时 直接影响处置结果的扣1 分 医疗投诉 纠纷 事故事件处置完后 3个月内未 进行研究分析 不得分 有分析无改进 扣1分 没 有对发生重大差错或医疗事故的医务人员作处理的扣 1分 8 15 实行手术分级管理 落实重大手术报告 审批制度 执行大中型 手术术前讨论制度 手术医师分级管理制度及 执行情况 重大手术报告 审批制度及落实情况 大中型手术术前讨论制度 落实院内手术医师分级管理 疑难手术或 新开展手术审查与批准制度 大中型手术 术前讨论制度 抽查运行病历3份 缺相关制度一项扣1分 无重大手术报告 审批制 度 无术前讨论制度 不得分 发现一例重大手术未报告 扣1分 4 16 根据国家中医药局 的有关文件精神 医院 应当鼓励对中医药传统 疗法的继承与发扬 对继承与发扬中医药传统 疗法采取的鼓励措施 中 医辨证论治准确性 理法 方药一致性 提供制定的方案 实施材料 医院没有继承与发扬中医药传统疗法鼓励措施 不得 分 发现理法方药不一致 不得分 辨证论治不准确 扣1分 2 第 5 页 共 11 页 17 查阅医务科的相关 统计数据 医疗信息分析资料或报表 医疗信息资料动态分析 情况 1 医疗质量安全事件报告率 90 2 药品和医疗器械临床试验 手术 麻醉 特殊检查 特殊治疗履行患者告知率 100 3 院内急会诊到位时间 10分钟 4 急救物品完好率100 5 平均住院日 10天 6 病床使用率 80 7 医疗器械消毒灭菌合格率100 8 术前讨论 死亡病例讨论 疑难病例讨 论率100 9 甲级病案率90 10 入院三天确诊率95 11 门诊诊断与出院诊断符合率 90 12 抢救成功率 40 1 医疗质量安全事件报告率不达标扣0 5分 2 药品和医疗器械临床试验 手术 麻醉 特殊 检查 特殊治疗履行患者告知率不达标扣0 5分 3 院内急会诊到位时间不达标扣0 5分 4 急救物品完好率不达标扣0 5分 5 平均住院日不达标扣0 5分 6 病床使用率 80 80 70 扣0 25分 70 60 扣0 5分 7 医疗器械消毒灭菌合格率不达标扣0 5分 8 术前讨论 死亡病例讨论 疑难病例讨论率不 达标扣0 5分 9 甲级病案率不达标扣0 5分 10 入院三天确诊率不达标扣0 5分 11 门诊诊断与出院诊断符合率不达标扣0 5分 12 抢救成功率不达标扣0 5分 以上各项累计扣分 不超5分 5 三三 护护理理服服务务 评评价价考考核核要要点点检检查查主主要要内内容容考考核核评评价价与与计计分分方方法法分分值值得得分分 18 建立完善的护理管 理组织体系 部门实行 目标管理责任制 职责 明确 组织体系 规章制度的建 立 开展优质护理服务工 作情况 听取汇报 查看相关资料 未建立相应的护理管理组织体系 制度不得分 护理 管理部门无明确目标 职责不得分 有制度但工作未 落实扣1分 3 第 6 页 共 11 页 19 护理人力资源管理 对各护理单元护士人力的 配置有明确的原则与标准 有紧急状态下对护理人 力资源调配的方案 1 护床比 普通病房实际护床比 0 4 1 二级及二级以上医院 0 35 1 一级医院 2 紧 急配置调配方案 二级医院 普通病房实际护床比 0 4 1 0 4 1 0 37 1 扣1分 0 36 1 扣2分 一级医院 普通病房实际护床比 0 35 1 0 35 1 0 32 1 扣1分 0 32 1 扣2分 无紧急调配方案不得分 4 20 护理质量管理 护理文书 查看病历 简化护理文书记录 实行实时记录制 3 四四 门门诊诊 急急诊诊管管理理 评评价价考考核核要要点点检检查查主主要要内内容容考考核核评评价价与与计计分分方方法法分分值值得得分分 21 提高门 急诊确诊 能力 保证门 急诊诊 疗质量 急救设备齐备 完好 标识标志 分诊 预检制 度 管理制度的执行情况 缩短患者等候时间 无 重复排队 实地考核门诊服务流程 标识标志 查 核相关资料 工作记录 门诊标识标志清晰 有缺陷扣0 5分 实行门诊分 诊预检科室 无扣0 5分 二级医院服务窗口等候时间少于10分钟 一级医院 服务窗口等候时间少于8分钟 1 救护车管理及出车情况 根据 广州市社会急救医疗管理条例 执 行120出车任务情况 根据120急救指挥中心数据统计 出车 3分钟内 超 时每次扣0 25分 扣完为止 服从120急救指挥中心调 度 车载急救设备 药品齐全 完好 3 院内基本设备完备 抢救 设备完好 医护人员实际 操作熟练 设备操作规程与保养记录 设备不能使用不得分 有查验与维护记录 有缺陷 每项扣0 5分 抽检5名医护掌握急诊知识和技能 对主要设备操 作的熟练程度 每人 项不合格扣0 5分 2 第 7 页 共 11 页 22 建立急诊 入院 手术 绿色通道 急 诊服务及时 安全 便 捷 有效 妇 儿 外科等各科室对 急诊工作的协调性 急诊工作流程 管理文件资料 对各支持 系统服务的有关资料 无抢救流程 管理制度不得分 各科对急诊工作协调 配合 有一科不协调或不配合工作扣1分 1 五五 医医学学影影像像管管理理 评评价价考考核核要要点点检检查查主主要要内内容容考考核核评评价价与与计计分分方方法法分分值值得得分分 23 医疗机构依法执业 情况 环境保护与个人 防护达到标准 医疗机构执业许可证 校验 电离辐射警告标志 工作指示灯正常运行 有关告知张贴情况 设备 的保养 维护 检修与应 急的制度情况 查看副本 医学影像报告人资质 标志标 识清晰 明确 设备的保养 维护 检修 与应急的制度 不按规定申请 医疗机构执业许可证 校验的 不 给分 医学影像报告人员资格审查 标识标志审查 发现1项不符合要求扣1分 设备的保养 检修与应急有制度 有记录文件 缺 一份扣1分 2 环境与设备监测的报告 人员培训与体检合格的上 岗证 防护设备配备以 及个人剂量监测档案 执法部门对环境与设备监测报告及记录文 件 查放射人员档案 本年度开展个人剂 量监测 放射工作人员未按照规定的周期 开展个人剂量监测 环境与设备监测报告均达标 有一项不达标扣0 5分 必要的防护设施设备配备齐全 有一项不达标扣 0 5分 放射工作人员职业健康档案或个人剂量监测 档案缺1人扣1分 扣完为止 2 第 8 页 共 11 页 24 执行技术操作规范 实行科学的质量控制 标准 开展临床随访 定期进行质量评价 科室管理制度 包括操作 规程及质量控制标准 医学影像各科室质量管理文件与工作会议 记录 临床随访制度 职工教育资料 无科室管理制度 操作规程及质量控制标准 不得分 有缺陷 扣1分 1 25 报告及时 准确 规范 有审核制度 诊断报告的内涵及书写是 否符合基本规范 报告审 查签发制度的落实状况 查看相关资料 诊断报告的书写符合基本规范 叙述表达清楚 使用 专业术语 有缺陷扣1分 1 六六 药药事事管管理理 评评价价考考核核要要点点检检查查主主要要内内容容考考核核评评价价与与计计分分方方法法分分值值得得分分 26 贯彻落实 中华人 民共和国药品管理法 医疗机构药事管理 暂行规定 等有关规定 贯彻落实有关法律法规的 情况以及科内管理制度 核发药流程 基本药物配 备比例情况 查看相关资料 医院基药配备占全院药品 比例及金额40 以上 药品收入占全院总 收入比例45 以下 无相关工作制度 核发药流程及工作记录不得分 有制度但未落实扣1分 基本药物配备比例不达标扣0 5分 基药收入占药品收入 35 扣0 5 20 扣1分 药品收入占全院总收入比例 50 扣0 5 55 扣1分 3 27 严格规范诊疗服务 行为 落实 处方管理办法 严格规范医师处方行为 1 随机抽查门急诊处方30张 开具处 方符合有关规定与规范 书写无缺项 2 处方合格率 95 不达到要求每张处方扣0 25分 扣完为止 3 第 9 页 共 11 页 28 加强对特殊管理药 品 中药饮片 伪劣药 品的管理 特殊管理药品的管理 提供特殊管理药品管理制度 药品购置 使用与安全保管的有关资料 无特殊药品的管理制度不得分 有制度未落实扣1分 1 中药饮片采购的质量控制 情况 中药饮片采购资料及质量控制记录 中药饮片采购资料不齐全 无质量控制记录扣1分 1 近效期 过期药品的处理 流程 药品耗损比例情况 现场检查 药品有无无批号 过期 变质 失效药品 或者擅自生产 销售 使用 未经批准的制剂 发现任何一种情况不得分 1 29 开展药物不良反应 监测和报告 药物不良反应监测和报告 制度和实施情况 制度及报告登记 监测记录 无药物不良反应监测 报告制度不得分 有制度未落 实扣1分 1 七七 临临床床检检验验与与输输血血管管理理 评评价价考考核核要要点点检检查查主主要要内内容容考考核核评评价价与与计计分分方方法法分分值值得得分分 30 贯彻落实有关法律 法规以及开展全面质量 管理 落实 病原微生物实验室 生物安全管理条例 医 院感染控制与废弃物的处 理程序 等有关规定 科室内部质量管理制度及 实施情况 1 检查医院工作记录 废物处理措施 2 抽查检验报告单30份 3 医院感染控制与废弃物的处理程序 4 检验室室内质控制度及工作记录 实验室各处标识清晰 无工作记录不得分 文书报告不规范 每份扣0 1分 扣完为止 标本与废弃物处理符合医院感染控制要求 开展实验室质控等质量管理情况 3 第 10 页 共 11 页 31 定期校准 及时淘 汰经检定不合格的设备 与试剂 设备操作规程及实施 定期校准仪器量具情况 设备的维护保养情况 对不合格的设备和试剂的 处理情况 操作规程文件 设备维护保养记录 不合 格设备和试剂处理情况 现场考核 检测数据合格 SOP操作熟练 不熟练 扣1分 检测数据不合格不得分 没有仪器定期校准及设备保养记录 不得分 淘汰经检定不合格的设备与试剂的记录及手续完整 缺一项扣1分 没有不得分 2 32 建立输血质量监测 考核和信息反馈制度 输血质量考核指标和信息 反馈资料 医院输血管理组织 工作制度 技术操作 规程和质量考核指标和质量管理信息反馈 的执行记录 无输血管理组织及监测 考核和信息反馈制度不得 分 有血液入库 核对 交叉配血与发血出库技术操作 规程文件 登记本内容符合规范要求 血液有专用冰箱分层贮存 有温度自动记录与报警 装置 冰箱有定期消毒与细菌培养记录 2 33 严格执行输血技术 操作规范 制度及技术操作规程 用血申请 审批及其落实 情况 掌握输血适应症情况 1 落实制度及操作规程情况 2 临床用血制度及执行记录文件 无落实制度及输血技术