痴呆副本PPT课件.ppt

第六节痴呆 定义痴呆是由髓减脑消 神机失用所导致的一种神志异常的疾病 以呆傻愚笨 智能低下 善忘等为主要临床表现 轻者可见神情淡漠 寡言少语 反应迟钝 善忘 重则表现为终日不语 或闭门独居 或口中喃喃 言辞颠倒 行为失常 忽笑忽哭 或不欲食 数日不知饥饿等 1 释义痴呆 又名呆病 昏瞀 老人病等 2 3 流行本病是中老年人的多发病 据国外资料 在65岁老人中 明显痴呆约占5 80岁以上者增加到20 如以轻中度痴呆合并估计 则要超过上述数字2 3倍之多 其中半数以上为Alzheimer病 原发退性行痴呆 1992年上海市静安区进行的痴呆流行学调查 发现65岁以上老人痴呆的患病率为4 84 其中Alzheimer病患病率为3 4 中医古籍中有关痴呆的论述 景岳全书 杂证谟 有 癫狂痴呆 专篇 指出了本病由郁结 不遂 思虑 惊恐等多种病因积渐而成 临床表现具有 千奇万怪 变易不常 的特点 本病病位在心以及肝胆二经 关于预后则认为 本病 有可愈者 有不可愈者 亦在乎胃气元气之强弱 陈士铎 辨证录 立有 呆病门 对呆病症状描述甚详 认为其主要病机在于肝郁乘脾 胃衰痰生 积于胸中 弥漫心窍 使神明受累 髓减脑消而病 陈氏还提出本病治疗以开郁逐痰 健胃通气为主要方法 立有洗心汤 转呆丹 还神至圣汤等 至今仍十分常用 5 本节讨论范围 本节以讨论成年人痴呆为主 小儿先天性痴呆不在本节讨论之列 西医之老年性痴呆 真性老年性痴呆 早老性痴呆 阿尔察默氏痴呆 血管性痴呆 过去称为脑动脉硬化性痴呆 为第二位原因 混合性痴呆 脑叶萎缩症 正压性脑积水 脑淀粉样血管病 代谢性脑病 中毒性脑病 如一氧化碳中毒性痴呆 麻痹性痴呆等出现的以智能减退为主要临床特征 均可参照本病论治 6 病因病机 本病的形成以内因为主 多由于年迈体虚 七情内伤 久病耗损等原因 导致气血不足 肾精亏耗 脑髓失养 或气滞 痰阻 血瘀于脑而成 7 一 病因 1 年迈体虚1 年迈体虚年老 脏腑功能减退 阴气自半 肝肾阴虚 肾精不足 髓海空虚 髓减脑消 神机失用 痴呆脑为元神之府 神机之源 一身之主 脑为髓海 医林改错 小儿无记性者 脑髓未满 年高无记性者 脑髓渐空 年高 气血运行迟缓 血脉淤滞 脑络瘀阻 神机失用 痴呆 8 老年性痴呆与衰老关系密切 脑组织中有大量的老年斑足以证明 由于脑神经细胞退性行改变和死亡 造成脑组织弥漫性萎缩而引起痴呆 临床上肾虚患者多有脑功能减退 运用补肾法 可使脑功能得到改善 有人实验证实 补肾中药是通过调节 脑 垂体轴 而发挥治疗作用的 临床对大脑发育不全的患儿 采用补肾法可使大脑发育 说明补肾可以补脑 故肾虚则可导致脑萎缩 老年性痴呆之脑萎缩 脑重量减少20 30 脑细胞减少35 45 9 一 病因 2 情志所伤所欲不遂 或郁怒伤肝 肝失疏泄 可致肝气郁结 肝气乘牌 脾失健运则聚湿生痰 蒙闭清窍 使神明被扰 神机失用而形成痴呆 日久生热化火 神明被扰 则性情烦乱 忽哭忽笑 变化无常 久思积虑 耗伤心牌 心阴心血暗耗 脾虚气血生化无源 气血不足 脑失所养 神明失用 或脾虚失运 痰湿内生 清窍受蒙 或惊恐伤肾 肾虚精亏 髓海失充 脑失所养 皆可导致神明失用 神情失常 发为痴呆 10 3 久病耗损中风 眩晕等疾病日久 或失治误治 积损正伤 一是可使肾 心 肝 脾之阴 阳 精 气 血亏损不足 脑髓失养 二是久病人络 脑脉痹阻 脑气与脏气不得相接 11 二 病机 1 基本病机 髓海不足 神机失用虚证 精 气 血亏损 髓海失充 脑失所养实证 气 火 痰 瘀 内阻于脑 上扰清窍2 病位 脑与心 肝 脾 肾功能失调密切相关3 病理性质 多属本虚标实本虚 阴精 气血亏虚标实 气 火 痰 瘀内阻于脑 12 4 病理演变 1 气滞 痰浊 血瘀之间可以相互转化 或相间为病 终至痰瘀交结 使病情缠绵难愈 2 气滞 痰浊 血瘀可以化热 肝火 痰热 瘀热 上扰清窍进一步发展 耗伤肝肾之阴 肝肾阴虚 水不涵木 阴不制阳 肝阳上亢 化火生风 风阳上扰清窍 使痴呆加重 13 3 是虚实之间可相互转化 实证的痰浊 瘀血日久 若损及心脾 则气血不足 或耗伤心阴 神明失养 或伤及肝肾 则阴精不足 脑髓失养 可转化为痴呆的虚证 而虚证病久 气血亏乏 脏腑功能受累 气血运行失畅 或积湿为痰 或留滞为癫 则可见虚中夹实之证 故本病临床以虚实夹杂证为多见 14 一 诊断依据 以记忆力减退记忆近事及远事的能力减弱 判断认知人物 物品 时间 地点能力减退 计算力与识别空间位置结构的能力减退 理解别人语言和有条理地回答问题的能力障碍等为主症 伴性情孤僻 表情淡漠 语言重复 自私狭隘 顽固固执 或无理由地欣快 易于激动或暴怒 其抽象思维能力下降 不能解释或区别词语的相同点和不同点 道德伦理缺乏 不知羞耻 性格特征改变 可有中风 头晕 外伤等病史 15 诊断依据1 主症 出现智力低下 以记忆力 理解力 判断力 计算力 思维能力均明显减退 记忆近事及远事的能力减退 理解别人语言和有条理地回答问题的能力障碍 2 性格与精神行为障碍 性情孤僻 表情淡漠 反应迟钝 寡言少语 或语言噜嗦重复 自私狭隘 顽固偏执 或无理由的欣快 易于激动或暴怒 行动幼稚可笑 道德伦理缺乏 不知羞耻 甚至生活不能自理 3 起病隐袭 发展缓慢 渐进加重 病程一般较长 但少数病例发病急 4 病史 可有中风 头晕 外伤史或其它全身疾病史 16 相关检查1 影像学检查在神经影像学检查中 CT及MRI 可发现引起痴呆的结构性损害的病变 单光子发射断层摄影术 SPET 及正电子发射断层摄影术 PET 对于测量痴呆病人的脑血流 氧 糖等能量代谢的变化 具有重要意义 2 电生理学检查脑电图 EEG 躯体感觉诱发电位 SEPS 3 实验室检查 血脂测定 血液流变学检查 免疫学检查 血糖测定 脑血流量测定等有助于鉴别诊断 17 二 病证鉴别 1 痴呆与郁证痴呆的神志异常需与郁证中的脏躁相鉴别 脏躁多发于青中年女性 多在精神因素的剌激下呈间歇性发作 不发作时可如常人 且无智能 人格 情感方面的变化 痴呆多见于中老年人 男女发病无明显差别 且病程迁延 其心神失常症状不能自行缓解 并伴有明显的记忆力 计算力减退甚至人格情感的变化 18 二 病证鉴别 2 痴呆与癫证癫证属于精神失常的疾患 以沉默寡言 情感淡漠 语无伦次 静而多喜为特征 以成年人多见 痴呆则属智能活动障碍 是以神情呆滞 愚笨迟钝为主要临床表现的神志异常疾病 以老年人多见 另一方面 痴呆的部分症状可自制 治疗后有不同程度的恢复 但须指出 重症痴呆患者与癫证在临床症状上有许多相似之处 临床难以区分 19 二 病证鉴别 3 痴呆与健忘健忘是以记忆力减退 遇事善忘为主症的一种病证 痴呆则以神情呆滞 或神志恍惚 告知不晓为主要表现 其不知前事或问事不知等表现 与健忘之 善忘前事 有根本区别 痴呆根本不晓前事 而健忘则晓其事却易忘 且健忘不伴有智能减退 神情呆钝 健忘可以是痴呆的早期临床表现 这时可不予鉴别 由于外伤 药物所致健忘 一般经治疗后可以恢复 20 一 辨证要点 本病乃本虚标实之证 临床上以虚实夹杂者多见 痴呆属虚者 临床主要以神气不足 面色失荣 形体消瘦 言行迟弱为特征 可分为髓海不足 肝肾亏虚 脾肾两虚等证 痴呆属实者 除见智能减退 表情反应呆钝外 临床还可见因浊实之邪蒙神扰窍而引起情志 性格方面或亢奋或抑制的明显改变 以及痰浊 瘀血 风火等诸实邪引起的相应证候 老年痴呆虚实夹杂者多见 或以正虚为主 兼有实邪 或以邪实为主 兼有正虚 21 二 治疗原则 治疗当以开郁逐痰 活血通窍 平肝泻火治其标 补虚扶正 充髓养脑治其本 为加强滋补作用 常加血肉有情之品 治疗时宜在扶正补虚 填补肾精的同时 注意培补后天脾胃 以冀脑髓得充 化源得滋 同时 须注意补虚切忌滋腻太过 以免滋腻损伤脾胃 酿生痰浊 另外 在药物治疗的同时 移情易性 智力和功能训练与锻炼亦不可轻视 22 三 证治分类 1 髓海不足证症状 智能减退 记忆力 计算力 定向力 判断力明显减退 脑髓空虚 神情呆钝 词不达意 脑神衰退头晕耳鸣 腰酸骨软 齿枯发焦 步履艰难 懈惰思卧 肾精亏虚 不能上奉于头窍 下荣于腰骨舌瘦色淡 苔薄白 脉沉细弱 肾精不足之象 23 2020 1 7 24 证机概要 肾精亏虚 髓海失养治法 补肾益髓 填精养神代表方 七福饮 景岳全书 本方益气养血 滋阴补肾 兼有化痰宣窍之功 适用于肝肾精血亏虚 髓海不足之痴呆 25 备选方 河车大造丸加减 肝肾阴虚 年老智能减退 腰膝酸软 头晕耳鸣 去人参 白术 紫河车 鹿角胶 加怀牛膝 生地 枸杞子 女贞子 制首乌 兼肾阳亏虚 面白无华 形寒肢冷 口中流涎 舌质淡 加附子 巴戢天 益智仁 仙灵脾 肉苁蓉 肾阴不足 水不制火 兼言行不经 心烦溲赤 舌红少苔 脉细而弦数 知柏地黄丸加丹参 莲子心 石菖蒲 清心宣窍 26 临证心得 若肝肾阴虚 痰瘀阻窍化风 症见头昏眩晕 手足发麻 失眠 记忆力减退 爆发性苦笑 易怒 易狂 手指振颤 重者发作癫痫 偏瘫失语 舌质红苔黄 脉弦滑数 可用桑女三甲汤 罗忠彪 桑寄生 女贞子各20 白芍 天冬 生地各15 龙骨 牡蛎 龟板各30 适用于脑血管性痴呆早期 养阴益肾汤 梁炜 枸杞子 制首乌 玉竹 女贞子 麦冬 灵芝 石菖蒲 赤芍 郁金各10 丹参15 菊花6 适用于脑动脉硬化痴呆早期 27 2 脾肾两虚证症状 表情呆滞 沉默寡言 记忆力减退 失认失算 口齿含糊 词不达意 脾肾亏虚 气血衰少 元神失用伴食少纳呆 气短懒言 口涎外溢 肌肉萎缩 脾虚不运 气血不足四肢不温 腹痛喜按 鸡鸣泄泻 脾肾阳虚 失于温煦腰膝酸软 脉沉细弱 双尺尤甚 肾虚舌质淡白 舌体胖大 苔白 脾虚舌红少苔或无苔 肾阴亏虚 28 证机概要 气血亏虚 肾精不足 髓海失养治法 补肾健脾 益气生精代表方 还少丹加减 29 加减 肌肉萎缩 气短乏力 紫河车 阿胶 续断 首乌 黄芪 食少纳呆 头重如裹 时吐痰涎 头晕时作 舌苔腻者 酌减滋肾之品 加陈皮 半夏 苡仁 白蔻 藿香 佩兰 健脾化湿和胃 食少脘痞 舌红少苔 去肉苁蓉 巴戟天 小茴香 加天花粉 麦冬 玉竹 石斛 生谷麦芽 养阴生津 肝肾阴虚 阴虚火旺 腰膝酸软 颧红盗汗 耳鸣如蝉 舌瘦质红少苔 脉沉细弦数 改用知柏地黄丸佐滋阴熄风之品 脾肾阳虚 金贵肾气丸加干姜 黄芪 白蔻 30 临证心得 老年性痴呆 早老性痴呆属于心肾亏虚 神呆神疲 心悸易惊 傻哭傻笑 善忘不识家人 气短无力行动 目光呆滞 重听耳聋 舌质淡 苔薄白 脉弱 益气补肾宁心汤 党参 黄芪 生地 熟地 茯苓 山萸肉 枣仁 泽泻 龙骨各10 山药15 龟板30 远志5 龟板15 五味子3 水煎服 日1剂 连服2 3月 31 三 证治分类 3 瘀浊蒙窍证症状 表情呆钝 智力减退 苦笑无常 喃喃自语 或终日不语 呆若木鸡 脾胃虚弱 聚湿成痰 痰积胸中 蒙蔽清窍伴不思饮食 脘腹胀满 痞满不适 脾虚不运 痰湿中阻 气机不利口多涎沫 头重如裹 舌质淡 苔白腻 脉滑 脾虚痰湿内胜之象 32 证机概要 痰浊上蒙 清窍被阻治法 豁痰开窍 健脾化浊代表方 涤痰汤加减 济生方 本方重在豁痰开窍 兼益气健脾 适用于痰浊蒙窍之痴呆 33 备选方 洗心汤 辨证录 党参 甘草 补益中气半夏 陈皮 神曲 健脾化痰和胃附子 助阳化痰茯神 枣仁 宁心安神菖蒲 祛痰开窍 肝郁化火 灼伤肝血心液 心烦躁动 言辞颠倒 歌笑不休 甚至反喜污秽 或喜食碳灰 改用转呆汤 人参 当归 半夏 柴胡 附子 酸枣仁 石菖蒲 茯神 白芍 神曲 柏子仁 天花粉 风痰瘀阻 眩晕或头痛 失眠或嗜睡 或肢体麻木阵作 肢体无力或僵直 脉弦滑 半夏白术天麻汤 34 加减 脾虚明显者 党参 白术 麦芽 砂仁 头重如裹 苦笑无常 喃喃自语 口多涎沫者 重用陈皮 半夏 胆南星 加莱菔子 全栝楼 浙贝母 痰浊化热 干扰清窍 舌质红 苔黄腻 脉滑数 栝楼 栀子 黄芩 天竺黄 竹沥 35 三 证治分类 4 瘀血内阻证症状 表情呆钝 言语不利 善忘 易于惊恐 思维异常 行为古怪 瘀血内阻 脑脉不通 脑气不得与脏气相接 脑神逆乱伴肌肤甲错 口干不欲饮 双目晦暗 舌质暗 或有瘀点 瘀斑 脉细涩 瘀血内阻之象 36 证机概要 瘀血阻滞 脑脉痹阻治法 活血化瘀 开窍醒脑代表方 通窍活血汤加减 37 加减 久病伴气血不足 加熟地 党参 黄芪 气虚血瘀为主 补阳还五汤加减 黄芪 当归 党参 桃仁 红花赤芍 川芎 地龙水蛭 菖蒲 远志 郁金 气滞血瘀 血府逐瘀汤加减 瘀血日久 阴血亏虚 加熟地阿胶 鳖甲 制首乌 女贞子 久病血瘀化热 致肝胃火逆 头痛 呕恶 钩藤 菊花 夏枯草 丹皮 栀子 竹茹 生地黄 痰瘀交阻 头重 口流黏沫 舌质紫暗 有瘀斑 苔厚腻 加半夏 橘红 枳实 杏仁 胆南星 病久入络 全蝎 僵蚕 蜈蚣 地龙 水蛭 天麻 葛根 兼肾虚 口中流涎 舌淡紫胖 苔腻或滑 益智仁 补骨脂 山药 38 临证心得 桃仁复苏汤 刘寿康 桃仁 生大黄 桂枝 菖蒲 远志各10 朱砂15 龙骨 牡蛎各30 蜈蚣2条 玄明粉10 冲 甘草6适用于老年性痴呆体质壮实者 益气化瘀醒脑汤 谢昌仁 党参30 黄芪60 丹参20 桃仁 川芎各10 地龙15 红花5 天竺黄 石菖蒲 远志各6 鹿角霜15 健脑散 朱良春 红人参15 地鳖虫 三七 当归 枸杞子各21 制马钱子 川芎各15 地龙 制乳香 制没药 炙全蝎各12 紫河车 鸡内金各24 血竭 甘草各9 研极细末 装入胶囊 每服4 5 早晚送服 39 专方辨证论治1 桃仁复苏汤桃仁 生大黄 玄明粉 分冲 桂枝 石菖蒲 远志各10龙骨 牡蛎各30 先煎 朱茯神15蜈蚣2条甘草6 水煎服 日1剂 逐瘀宁神 醒脑开窍 2 加味通窍活血汤赤芍12川芎6 10当归12桃仁10红花10麝香0 2 冲 黄芪30枸杞子15山楂15菖蒲12生姜3大枣5 10 水煎服 日1剂 益气活血 开窍醒脑 3 加味四逆散柴胡5白芍15枳实6甘草3丹参15菖蒲5益智仁6茯苓9半夏9远志6红枣6枚 水煎服 日1剂 开郁健脾 化痰宣窍 40 预防调摄 精神调摄 智能训练 调节饮食起居既是预防措施 又是治疗的重要环节 病人应养成有规律的生活习惯 饮食宜清淡 少食肥甘厚昧 多食具有补肾益精作用的食疗之品 如核桃 黑芝麻 山药等 并戒烟酒 医护人员应帮助病人正确认识和对待疾病 解除思想顾虑 对轻症病人应耐心细致地进行智能训练 使之逐渐掌握一定的生活及工作技能 多参加社会活动 或练习气功 太极拳等 避免过逸恶劳 对重症病人则应注意生活照顾 防止因大小便自遗及长期卧床引发褥疮 感染等 要防止病人自伤或伤人 41 结语 痴呆属临床常见病 病因以情志所伤 年迈体虚为主 病位在脑 与心 肝 脾 肾相关 基本病机为髓减脑消 神机失用 病性则以虚为本 以实为标 临床多见虚实夹杂证 治疗首当分清虚实 实证以痰浊蒙窍及瘀血内阻为多 治疗当化痰开窍 活血祛瘀 而痰瘀内结日久 生热化火者 又当清热泻火 虚证以精 气 血 阴 阳亏虚为多 当根据不同病情分别采用补肾填精 滋阴温阳 补益气血等法 由于肾与髓密切相关 因而补肾是治疗虚证痴呆不可忽视的一面 至于虚实夹杂证 当分清主次 或先祛邪 后扶正 或标本同治 虚实兼顾 在用药治疗的同时又当重视精神调摄与智能训练 42 临证备要 1 痴呆在临床上除常见以上四种证型外 还可见到以下