精神病学神经症PPT课件.ppt

第九章神经症性障碍 1 2 概述 神经症的分类 CCMD 3 对应ICD 10神经症性障碍 43 1恐惧症43 2焦虑症43 3强迫症 注 以上对应ICD 10的焦虑谱系障碍 43 4躯体形式障碍43 5神经衰弱43 6其他或待分类的神经症 3 概述 神经症的共性 起病与心理社会因素有关 内因 外因 患者病前常有一定的易感素质和人格基础无器质性病变社会功能相对完好一般没有明显或持续的精神病性症状一般自知力完整 有求治要求 4 概述 神经症的流行病学 总患病率1 5 1990 国内 国外5 女性高于男性40 44岁患病率最高 初发年龄多为20 29岁神经衰弱为0 84 抑郁性神经症为0 30 癔症为0 13 5 概述 神经症的病因与发病机制 心理学机制生物学机制 6 神经症的心理学机制 精神动力学理论本我 唯乐原则 自我 现实原则 超我 道德原则 自我 潜意识 不足以抵御本我和超我的冲突即产生莫名焦虑癔症 转换症状 癔症 分离症状 转换躯体症状分离出意识焦虑转向外部世界隔离直接体验恐惧症强迫症焦虑症 7 神经症的心理学机制 行为主义理论条件反射 Watson的恐惧症试验 小孩锣和动物 行为治疗 系统脱敏 厌恶疗法 阳性强化法等 J B Watson 8 神经症的心理学机制学习理论 9 神经症的心理学机制 认知心理学理论焦虑症 体会到自己的躯体或心理将受到威胁惊恐障碍 灾难化地解释自己的躯体和心理体验恐惧症 夸大认识处境的危险性强迫症 不确定 不安全 不完美 10 神经症的生物学机制 生物学因素NeuroanatomicalIncreasedbloodflowinfrontalareasandbasalgangliainOCDNeurotansmitter Panicdisorder over activityoftheNC sodiumlactateOCD under activityofserotoninGeneticHighratesofOCD PDinfamiliesGreatconcordanceinmonozygotictwins 11 第二节 惊恐障碍 又名急性焦虑症 panicdisorder PD 12 病因与发病机制 1 遗传因素2 神经生物学相关因素 1 CO2超敏学说 2 r GABA系统功能低下 3 NE与5 HT系统失调 4 神经影像学研究3 心理社会相关因素 13 惊恐障碍 PD 的表现 1 惊恐发作 不可预测 没有特殊的诱因 强烈濒死感 失控感及严重的自主神经功能紊乱 突发突止 一般历时5 20分钟 发作时意识清晰 2 预期性焦虑3 回避行为可继发场所恐惧症 14 惊恐障碍的诊断 病程 1个月内发作3次以上 或首发后预期焦虑持续1个月 15 惊恐障碍的治疗 药物治疗苯二氮卓类SSRIs SNRIs三环抗抑郁药 TCAs 认知行为治疗三步走 认知 行为 综合 16 第四节广泛性焦虑障碍 又名慢性焦虑症 Generalanxietydisorder GAD 17 GAD概述 1 以焦虑为主要临床表现 什么是焦虑 是一种指向未来的情绪体验 是一种担心 害怕 甚至极端惊恐的体验 2 有自知力 3 多数合并有抑郁障碍或其他焦虑障碍 称为共病现象 18 GAD的临床表现 精神焦虑 无明确对象或固定内容的担心 漂浮焦虑或无名焦虑 对现实生活中的某些问题过分担心 预期焦虑 躯体焦虑 运动性不安 躯体症状 肌紧张 自主神经功能障碍觉醒度提高其他症状 共病率高 19 焦虑外在表现 外表 脸拉长 姿势紧张 坐立不安 20 广泛性焦虑障碍的诊断 1 症状2 严重程度3 病程 6个月4 排除 躯体疾病所致焦虑如甲亢 心脏病 癫痫 TIA 低血糖 狂犬病等 药源性焦虑如咖啡因过量 BDZ 阿片 酒精的戒断症状 21 患者 女 38岁 教师 头痛 头昏 失眠 心烦意乱 坐卧不宁多年 阵发性心悸 气促 惊恐 反复发作1年余 首次发病年月不清 患者素来性情急躁 易于激惹 常常心烦意乱 头痛头昏 很少有心情安稳 等公交车时不停走下人行道翘首张望 即使没有急事也难以悠闲自在地静待 拨电话 调收音机时心急手抖 极无耐性 恨不得砸烂机器 热心工作 爱护学生 但常为一点小事大发雷霆 事后自己后悔 他人也有意见 患者常担心有什么不幸要来临 工作时担心家中被盗 学生放学 担心途中出车祸 工作评比担心自己落后 实际经常是先进 经常失眠 多梦 一遇事就要上厕所 一年多前途径某菜市场时突发性心慌 呼吸困难 患者极度恐惧 好像 周围没有空气 天要塌下来了 大声尖叫 死死抱住一根电线杆不放 浑身战栗 大汗淋漓 持续约半小时后瘫软下来 事后患者回忆起来也不知为何如此惊慌恐惧 此后发作频繁 每次发作十余分钟 程度较首次为轻 多为突发心慌 胸闷 出现濒死感 抓住亲人的手惊叫 不得了 不得了 发作后疲乏无力 脸色苍白 诊断 1 广泛性焦虑障碍2 惊恐障碍 22 PD的治疗 药物治疗抗焦虑剂 苯二氮卓类抗抑郁剂 肾上腺素受体阻滞剂心理治疗健康教育 认知治疗 行为治疗 23 恐惧症 24 病例分析 患者男性 35岁 农村中学教师 自村中发生一例狂犬病暴亡事件后 患者出现恐狗 不敢出门 每次外出必须有人陪伴 病人请陪伴者先行 与病人相距数百米 如果先行者看见远处有狗立即通知病人 病人立即掉头逃回家中 如果已知某户养狗 则以该户为圆心 以500米为半径画一圆 病人必须在园外行走 绝不敢靠近些 偶然看见狗 虽然相距200米以上 也恐惧万状 心跳剧烈 满头大汗 25 恐惧症的概述 对某一客观事物或处境的过分恐惧 明知不合理 但控制不住的 导致回避行为 女性比男性常见 慢性病程 26 恐惧症的临床表现 广场恐惧症1 是最常见的恐惧症 约占60 以上 2 表现为害怕和回避比较大的公共场所或封闭的空间 3 常出现预期焦虑 4 可伴发惊恐发作 5 可继发于惊恐障碍 27 病例分析 王某 女 中学老师 自述半年来一直怕乘公共汽车 上了汽车就开始心慌 着急 头晕 胸闷 出汗 车上人多拥挤时 心慌害怕的情况更严重 担心在车上发心脏病不能及时抢救而死去 使家人伤心等 5天前 患者在车上时人多拥挤 患者非常紧张 突然一下子大汗淋漓 脸色苍白 头晕眼花 有濒死的感觉 当时认为这下完了 赶快下车赶到医院 医生检查以后说没有什么大问题 但患者被吓坏了 从此 患者恐惧外出 不敢到人多的地方去 拒绝乘车 整天呆在家中 出门要2个以上的家人陪伴 28 社交焦虑障碍 SAD 1 又称社交恐惧症 2 起病于青春期 少数在20岁以后起病3 显著而持久地对社会交往感到害怕而回避 又叫对视恐惧 赤面恐惧 29 特定恐惧 多限于某一特殊对象 即不改变 也不泛化表现 预期焦虑 面对时的恐惧 回避行为 恐惧对象多见于高处 电梯 雷 闪电 黑暗 特殊的动物或人等一经形成 病程不会波动 30 恐惧症的诊断与鉴别诊断 诊断病程1个月鉴别诊断与正常人的恐惧相鉴别与焦虑症相鉴别 31 恐惧症的治疗 1 心理治疗 1 行为疗法 系统脱敏法 暴露冲击法 2 精神分析2 药物治疗 抗焦虑剂 受体阻滞剂 抗抑郁剂 32 强迫障碍 OCD 33 强迫症 OCD 的基本特征 1 其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存 二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦 自我强迫 观念或冲动来源于自己反强迫 主观上感到必须加以抵抗观念2 病程迁延者可以仪式动作为主而精神痛苦减轻 但社会功能严重受损 34 流行病学 1 平均发病年龄大约20岁左右2 多数是缓慢起病3 常有中到重度的社会功能损害4 起病早 强迫行为多 有共病 伴有强迫人格者 预后差 35 强迫症临床表现 1 强迫观念 强迫思想 强迫性穷思竭虑 强迫怀疑 强迫联想 强迫回忆 强迫意向 36 强迫症临床表现 2 强迫行为和动作 强迫检查 强迫洗涤 强迫性仪式动作 强迫询问 强迫缓慢 37 强迫症临床表现 3 有自我强迫 观念或冲动来源于自己有反强迫 主观上感到必须加以抵抗自我强迫与反强迫的尖锐冲突造成强烈痛苦回避行为 可能是强迫障碍最突出的症状 可继发焦虑 抑郁 38 强迫症的个性特点 不确定感不完美感不安全感 39 诊断 1 至少有强迫观念和强迫行为两种中的一项 2 病人社会功能受损 3 症状至少已持续3个月 4 排除其他精神障碍 见后 40 鉴别诊断 精神分裂症 一般不为强迫症状苦恼 无治疗要求 且症状内容多荒谬离奇 恐惧症和焦虑症 确定原发症状是鉴别的关键 脑器质性精神障碍 尤其是基底核病变 41 强迫症的治疗 一 药物治疗1 氯丙咪嗪 安拿芬尼 效好 2 SSRI类抗抑郁药 如赛乐特 左洛复等 3 苯二氮卓类 如氯硝安定 42 强迫症的治疗 心理治疗强迫症的形成与隔离 合理化 反向形成等心理防御机制有关行为治疗 如系统脱敏疗法 暴露疗法等 认知领悟疗法 让患者认识到症状来源于退行等心理防御机制 43 六 神经衰弱 44 病例分析 某男 22岁 大四学生 自诉近一年来学习成绩下降 记忆下降 看书时经常是看了后面的就忘了前面的 失眠严重 主要为入睡困难 多梦 醒后感到头脑浑浊 无清新感 容易疲劳 精力下降 工作稍久就觉得疲惫不堪 有时出现头昏眼花 心慌 胸闷 腹涨 多汗及肌肉酸痛不适等症状此病人最可能的诊断是什么 45 神经衰弱的概述 以脑功能衰弱为主要表现患病率13 03 占全部神经症的58 7 居各类神经症之首 1982年 大多缓慢起病 症状呈慢性波动性 症状的消长与心理冲突有关 46 神经衰弱的症状 1 脑功能衰弱一方面精神易兴奋 联想或回忆增多 注意涣散 感觉过敏一方面精神易疲劳 此为核心症状 为选择性疲劳2 情绪症状 烦恼 易激惹 3 心理生理症状 睡眠障碍 紧张性头痛等 47 神经衰弱的病因 1 遗传素质神经系统类型为弱而不均衡类型 2 脑力劳动过度3 长期的心理冲突 48 神经衰弱诊断 1 主要表现脑功能衰弱的症状 情绪症状 心理生理症状2 病人感到痛苦或影响社会功能而主动求医 3 符合症状标准至少3个月 4 排除其它类型神经症 抑郁症及精神分裂症 因各种躯体疾病伴发的神经衰弱症状 则只能诊断为神经衰弱综合征 49 神经衰弱的治疗 心理治疗支持性心理治疗行为治疗 气功 冥想等 见后森田疗法 顺其自然 控制行为药物治疗抗焦虑药 促脑代谢剂 50 冥想能使人 心静 神安 身心和谐 拥有清晰的思维 超强的注意力 准确的判断力 平静而放松的内心 51 52 第十章躯体形式障碍及分离 转换 性障碍 53 第一节 躯体形式障碍 54 1 躯体形式障碍的特征 持久地担心或相信各种躯体症状不能证实有器质性损害或明确的病理生理机制存在发病与心理应激有关流性病学 NIMH普通门诊 20 40 55 2 分类 CCMD 3 躯体化障碍未分化的躯体形式障碍疑病障碍躯体形式的自主神经紊乱躯体形式的疼痛障碍 56 3 躯体化障碍的表现 主要表现为多种多样 经常变动的躯体症状反复检查 没有阳性结果常伴有明显的焦虑 抑郁情绪病人常否认心理因素的存在病程至少2年以上 57 2020 1 7 58 4 疑病障碍的特征 1 持久地担心或相信自己患有某种躯体疾病2 各种医学检查和解释 均不能打消其疑虑3 经常伴有焦虑或抑郁情绪4 病人常否认心理因素的存在5 病程至少3个月以上 59 病例分析 某男 26岁 工人 高中文化 未婚 因感觉左侧头颈痛 左半身不适 伴心慌 失眠 烦恼7个月入院 7个月前 患者因其兄精神病复发外走不归 四处寻找 感到又累又烦 一日晚 突然感到 一股热气从胸部往上冲 直达头顶部 顿时头痛 心慌 又觉得左颈活动受限 左手足发麻 当时患者认为可能是 脑冲血 或 心脏病 前往某医院内科就诊 体格检查与心电图 胸透均未发现异常 后上述表现一直存在 头颈痛 胸痛加重 怀疑是 心脏病 或 癌症 几个月来奔波于市内多家医院 检查结果无异常发现 病情一直未见好转 60 精神检查 意识清 定向好 年貌相当 交谈主动合作 未发现幻觉与妄想 思维中联想与逻辑结构未见异常 明显的疑病观念 交谈一开始就讲自己可能患了 脑冲血 心脏病 先拿出笔记本 其中详细记录了自己种种不适的感觉 又拿出厚厚的一迭装订整齐的检查报告单和相关的医学书籍 从中引经据典 对号入座 虽然医生耐心解释 仍难释疑 呈明显烦恼 苦闷 紧张的心情 诊断 疑病症 61 病例分析 王洪 女 33岁 中专 家庭妇女 27岁时她嫁给一个大她18岁的个体商人 婚后3年感觉良好 不需工作 每月丈夫给几千元的零花钱 患者生性好动 而丈夫常年在外 感到很孤独寂寞 结婚3年后 患者觉上腹部不适 有腹胀 腹痛感 3个月后 闻丈夫又有外遇 腹胀 腹痛感加重 并出现食欲不振 胸闷 心悸 腰背不适 四肢麻木 入睡困难等症状 多次住院 行多种检查 未发现异常 各种药物治疗无效 后转入精神科 以抗抑郁剂配合心理治疗 症状基本消失 诊断 躯体化障碍 62 5 躯体形式障碍的发病机制 1 精神交互作用过分关注 不适感疑病2 述情障碍 3 耻感文化影响4 原发性获益 与 继发性获益 解除原发心理冲突 得到额外的好处 63 7 躯体形式障碍的治疗 1 心理治疗重视医患关系理解症状的背景 尤其是重要的客体关系 帮助患者理解心理冲突 情绪与症状的关系把握时机例 一例背痛患者的治疗2 药物治疗抗抑郁剂 抗焦虑剂 64 第二节 分离 转换 性障碍 65 概述 1 又称歇斯底里 癔症 系由于明显的心理因素 作用于易感个体引起的一组病症2 疾病共同特点是部分或完全丧失了对过去的记忆 身份意识 躯体感觉以及运动控制四个方面的正常整合 3 文化落后 经济差的地区患病高 男性罕见 4 预后好 可自己缓解 66 临床表现 一 分离 转换 性障碍共同特点是部分或全部丧失了对过去的记忆或身份 或出现具有发泄特点的情感暴发 起病前心理因素常很明显分离性遗忘突然不能回忆个人的重要记忆 常为应激性的分离性漫游分离性木僵出神与附体 67 临床表现 一 分离 转换 性障碍5 运动和感觉障碍分离性运动障碍 瘫痪 肢体震颤 步行不能 失声症 分离性抽搐分离性感觉障碍 感觉过敏 感觉缺失 感觉异常 癔症性失明 癔症性失聪 68 临床表现 二 特殊表现形式多重人格障碍主要表现为患者存在两种或更多种完全不同的身份状态Ganser氏综合征 癔症性痴呆情感暴发常在遭遇精神刺激时突然发作 哭喊吵闹 捶胸顿足甚至撕衣毁物 碰壁撞墙 事后可有部分遗忘 69 临床表现 流行性癔症或癔症性集体发作赔偿性神经症职业性神经症 70 群体性癔症案例分析 兰州60名学生突发群体性癔症8月17日 在甘肃国防教育学院参加为期10的军训的近3000名中学生中 有60人在当晚陆续出现头痛 腹痛 四肢麻木 恶心等症状并到医院就诊 后根据榆中县卫生局的情况通报 次此事件诊断为群体性癔症 主要体现在参加军训的学生多为独生子女 军训强度过大 学生们首先在心理上感到承受不了 一个学生有 反应 其他学生都会受到影响 导致事件发生 兰州日报 2009年8月19日报道 71 癔症的诊断 有心理社会因素作为诱因症状表现症状妨碍社会功能有充分根据排除器质性病变和其他精神病 72 鉴别诊断 癫痫与分离性抽搐鉴别 后者发作时多有人在场 发作前有心理诱因 缓慢倒地 不规则抽动 少见舌咬伤 尿失禁 对光放射存在 眼球转动 脑电图 掐捏腹部皮肤法 73 病例分析 小茗 14岁 女 初三学生 3个月前课间休息时出现 人事不醒 数分钟 随后数天 半夜 凌晨时出现数次突然坐起 眨眼 摇手数分钟即止 并感头痛头昏 父母在旁呼唤 抚其手喂水安慰后 能安静入睡 白天上课精神好 多家医院就诊 数次查脑电图 未见异常 诊为 癫痫 焦虑症 癔症 等 服用丙戊酸镁后半夜坐起等一度缓解一月 后因严重副反应停药 症状复现 目前服用氯硝安定 症状偶现 父母焦虑万分 每天晚上陪于床边 白天到处问医 小茗究竟患了什么病呢 74 鉴别诊断 癔症球 的鉴别失聪的鉴别睡眠时唤醒患者 睡眠脑电图 听觉诱发电位正常失明的鉴别多为部分性 检查结果多变 如为管状视野 螺旋状视野可确诊感觉缺失与分离性感觉障碍的鉴别不符合神经解剖学分布 75 分离 转换性 障碍的治疗 1 心理治疗良好的医患关系尽快完成临床检查暗示治疗例 一例癔症性瘫痪的治疗2 药物治疗抗焦虑药 抗精神病药 76 第十二章应激相关障碍 77 应激相关障碍 1 指由于强烈或持久的应激因素导致的一组精神障碍2 分类 急性应激障碍创伤后应激障碍 PTSD 适应障碍 78 急性应激障碍 1 以突发性创伤事件为直接原因 在受刺激后数分钟至数小时起病 2 症状往往历时短暂 可在几天至一周内缓解或恢复完全 一个月内未缓解者 考虑改诊断为PTSD 3 本病发生与否以及严重程度与应激事件本身 社会文化 人格特点及当时的身体状况等因素有关 79 突发性创伤事件有何特点 突然发生 异乎寻常危及生命或身体让人感到强烈的恐慌和孤立无援 80 空难 81 唐山大地震 82 9 11 83 案例 遭遇车祸之后 小梅和张凯夫妇早上一同出门上班 他们结婚一年多 小日子过得和睦甜蜜 临走前小梅坚持要求丈夫晚上下班后陪自己逛商场 本不情愿的张凯只好答应了 下班了小梅按时来到约好的地点 远远的小梅看见了自己的爱人张凯 而此时意想不到的事就在瞬间发生了 张凯被迎面驶来的卡车撞倒 当场死亡 他们原本幸福的生活顷刻间丧失殆尽 84 85 讨论 1小梅在现场时会出现什么反应 如何紧急处理2从昏厥中醒来后 小梅会出现什么反应 3一周以后小梅可能有什么反应 4一个月后小梅可能有什么反应 5惨烈的车祸现场 会给那些人造成心理伤害 86 临床表现 意识障碍 定向障碍 意识狭窄 人格和现实解体 动作杂乱无目的性 偶有冲动行为 事后部分遗忘 精神运动性兴奋 激越 喊叫 乱动或情感爆发 话多 内容涉及心因与个人经历 精神运动性抑制 情感迟钝 麻木 行为退缩 少语少动 近亚木僵状态 87 诊断 有一个异乎寻常而严重的应激事件作诱因精神症状的发生与应激事件有时间上的紧密联系症状特点病程一般在一周以内且缓解良好 88 治疗 1 危机干预脱离创伤情景讨论创伤事件经过 中性化 教会应对创伤的知识 正常化 放松训练 鼓励逐渐面对创伤情景动员社会支持系统2 药物治疗 89 一例创伤受害者早期小组干预赵丞智杨戎 事件概述 某学校一名女性保洁员在下班回家路上被他杀 警方在事发后通知了学校 此事在保洁员中引发了不同程度的创伤后应激反应 校方为尽快恢复正常工作秩序 促进员工心理健康 请专业人员到学校以小组辅导的形式进行应激事件之后的早期干预 90 小组干预的过程 主持人介绍和设置与自我介绍陈述事件与描述感受详细陈述得到死者被害消息的过程 同时描述自己的各种感受 谈论失去的人回顾总结应激反应并给予正常化讨论丧失的意义讨论个体应对方式讨论集体的悼念和送别仪式如何在小组结束后寻求所需的帮助 91 关于2008 5汶川大地震 心理危机干预专家一致认为 在灾难后的急性心理应激时期 是预防PTSD的黄金期国内的研究结果认为 地震后促使PTSD发生的危险因素最重要的是缺乏灾后的社会支持而不是对应激源的暴露强度对于地震后受灾青少年 促使PTSD发生的危险因素有 对应激源的主观感受 暴露程度 性别 女性 和心理卫生水平等 92 灾难早期救助要点 1 尽快脱离现场 不要过多目击现场2 提供物质帮助和安全的场所3 不要过多问受害人经历 年幼儿童可模糊灾难性质4 稳定化案例 准备自杀的失恋女生人质劫持事件中的儿童 93 日本心理援助队长的来信 1 不能保证对灾民进行持续援助的心理援助者 团体 不可以直接和灾民直接接触 如果要接触 一定要和当地的援助者 包括心理援助人员和教师一起行动 2 促进恐怖情绪的表现 比如说让孩子绘画或者写作文描绘地震时的情景 如果在缺乏安全感的空间 例如在灾害刚刚发生之后 以及周围没有持续援助的人 下 会导致二次心理创伤 问题 应否宣泄 如何宣泄 3 关于心理创伤的评估 仅仅实施评估也会给灾民造成二次心理创伤 一定要是能够持续进行援助的人在创伤的心理教育的同时进行适当的评估 并保证能够提供一对一的心理咨询援助 富永良喜2008 6 3 94 受灾人群自我帮助的方法 保证睡眠与休息保证基本饮食与家人和朋友聚在一起 有任何的需要 一定要向亲友及相关人员表达不要隐藏感觉 试着把情绪说出来 并且让家人和朋友一同分担悲痛不要因为不好意思或忌讳 而逃避和别人谈论自己的痛苦 要让别人有机会了解自己不要阻止亲友对伤痛的诉说 让他们说出自己的痛苦 是帮助他们减轻痛苦的重要途径之一不要勉强自己和他人去遗忘痛苦 伤痛会停留一段时间 是正常的现象 更好的方式是与朋友和家人一起去分担痛苦 95 志愿者该如何与灾难幸存者交谈什么可以说 对于你所经历的痛苦和危险 我感到很难过 你现在安全了 如果这个人确实是安全的 这不是你的错 你的反应是遇到不寻常的事件时的正常反应 你有这样的感觉是很正常的 每个有类似经历的人都可能会有的反应 96 志愿者该如何与灾难幸存者交谈什么可以说 我知道你的感觉是什么 你能活下来就是幸运的了 你能抢出些东西算是幸运的了 你是幸运的 你还有别的孩子 亲属等等 你还年轻 能够继续你的生活 能够再找到另一个人 你爱的人在死的时候并没有受太多痛苦 她 他现在去了一个更好的地方 更快乐了 在悲剧之外会有好事发生的 你会走出来的 97 如何处理灾难幸存者的负罪感 在严重的灾难之后 人们比较容易出现内疚或负罪感 人们会恨自己没有能力救出家人 希望死的那个人是自己而不是亲人 因为比别人幸运而感觉罪恶 感到自己做错了什么 或者没有做应该做的事情来避免亲人的死亡 亲人死亡对幸存者而言是一种严重的丧失 因此有上述提到的负罪感是一种正常的反应 通常这些反应都会在一个月之内缓解 否则 需要寻找心理专业工作人员的帮助 98 创伤后应激障碍 PTSD 99 链接 华盛顿邮报 2009年11月6号援引官方数值报道 大约30 离开战场回国的美国士兵出现心理疾病症状 如抑郁 焦虑和创伤后应激障碍 2009年1 11月份 81名现役陆军士兵被确认自杀 100 临床特点 应激源往往具有异常惊恐或灾