低钠血症SIADHPPT课件.pptx

低钠血症 复旦大学附属华山医院内分泌科鹿斌 1 7 2020 1 钠在体内的分布 钠盐在体内分为可交换性和不可交换性 40 多存在于骨骼中 钠离子主要分布在细胞外液 细胞外液钠离子浓度140 145mmol L 细胞内液为20 30mmol L钠盐不能自由通过细胞膜 Na离子通透性差细胞膜钠泵 钠 钾 ATP酶 钠离子是细胞外液中所含有离子最多的一种 以NaCl形式存在 1 7 2020 2 体液成分和渗透压 细胞外液 Na 为主 Ca2 Cl HCO3 细胞内液 K 为主 Mg2 HPO4 SO42 渗透压是溶液中电解质及非电解质类溶质微粒产生的张力 钠是组成细胞外液渗透压的最主要成分每一当量产生的颗粒数相同 渗透压与溶质颗粒的多少有关钠每日所需为4 6克 1 7 2020 3 水代谢的调节 渴觉中枢 渗透压 低容量 15 低血压AVP 渗透压 2 低容量 10 强烈刺激AVP 低血压 非容量机制 疼痛 吸烟 恶心 疾病 药物等 较渴觉中枢敏感 结合V2受体促进AQP2的囊泡整合到细胞表面 增加水重吸收肾脏的浓缩稀释 1 7 2020 4 钠代谢的调节 容量交感神经 肾小管重吸收钠 GFR下降钠滤过减少RASANP 1 7 2020 5 Case 男性 80岁走路不稳1月 摔跤4次腰椎骨折伴表情僵硬 幻觉 胡言乱语 乏力纳差神经内科拟诊 帕金森综合症 治疗效差神经内科急诊查 血钠105mmol L 头颅CT 硬膜下积液 1 7 2020 6 关键问题 低钠血症病因 处理 1 7 2020 7 定义 1 7 2020 8 无症状头痛恶心呕吐乏力意识混乱厌食肌肉痉挛反射降低 无力步伐不稳头痛恶心呕吐乏力意识混乱厌食肌肉痉挛 临床表现缺乏特异性 血 Na 130 135mmol L 血 Na 120 130mmol L 头痛烦燥昏睡惊厥脑疝呼吸停止死亡 血 Na 120mmol L 1 7 2020 9 低钠血症 常见病因 高容量性低血钠正容量性低血钠低容量性低血钠 1 7 2020 10 1 7 2020 11 临床评估 1 7 2020 12 1血渗透压 正常血渗 假性低血钠 严重高血脂 异常高蛋白血症高渗性 高血糖 甘露醇 甘油等物质血糖每升5 6mmol L 血钠降1 6 2 4 mmol L血渗降低临床表现结合血渗 Case 235Mosm kgH2o 1 7 2020 13 2严重和急慢性评估 严重程度 轻度130 135mmol L中度120 130mmol L重度 120mmol L起病急 慢 急性 发生在48小时内慢性 发病超过48小时 Case 重度 慢性 1 7 2020 14 3病因评估 基础疾病 心肺 肝肾 内分泌 颅内病变 胃肠病变 血渗 尿渗 尿钠 血生化 血常规准确记录24小时出入液量伴随药物 1 7 2020 15 Case评估结果 血渗 235Mosm kgH2o甲状腺功能 FT3降低 FT4 TSH正常皮质醇 14 7ug dl24h尿量2000 4000ml尿钠 73mmol L 尿渗 515Mosm kgH2o血尿酸93umol L 尿素氮3 1mmol L Hct0 283 血压正常 1 7 2020 16 低渗性低钠血症诊断思路 1 7 2020 17 1 7 2020 18 SIADH诊断标准 血渗100mOsm kg H2O临床等容量 无体位性低血压 心动过速 皮肤脱水干燥 无浮肿或腹水尿钠 40mmol L 正常钠摄入情况下 甲状腺功能和皮质醇正常未使用利尿剂辅助特点 尿酸 尿素氮降低生理盐水补液无效AVP升高 TheSyndromeofInappropriateAntidiuresisNEnglJMed2007 356 2064 72 初步诊断 SIADH 1 7 2020 19 主要鉴别 HYPONATREMIAINNEUROSURGICALPATIENTS CLINICALGUIDELINESDEVELOPMENT Neurosurgery65 925 936 2009 1 7 2020 20 两个关键问题 SIADH病因治疗 1 7 2020 21 SIADH的病因 1 7 2020 22 SIADH病因查找 肺部CT头颅MRI进一步查找 药物 消化系统 泌尿系统等 1 7 2020 23 Case严重肺部感染 1 7 2020 24 2020 1 7 25 Case头颅CT硬膜下积液 1 7 2020 26 SIADH治疗原则 纠正低血钠寻找和去除病因 1 7 2020 27 纠正低血钠 决定治疗措施关键因素 严重性 48小时为慢性 是否有症状原则 慢 1 7 2020 28 SIADH 慢性 血钠 120mmol L无症状治疗原发病血钠 120mmol L有症状治疗原发病 限水不限钠ADH拮抗剂急性 血钠 120mmol L有症状限水同时补充高渗 1 7 2020 29 慢性SIADH治疗 去除病因 治疗原发病或停用相关药品 限水不限盐 负平衡500ml day V2受体拮抗剂 托伐普坦 1 7 2020 30 慢性SIADH治疗 监测血钠2h 4h 12h血钠上升速度和幅度 每小时升高 0 5mmol L治疗24h上升 10 8 12 mmol L治疗48h上升 18mmol L严重神经症状者 前2个小时可升高2 4mmol L 1 7 2020 31 急性症状性SIADH治疗 高渗盐水静脉点滴3 氯化钠注射液0 9 NaCl250ml 10 NaCl75ml50kg患者50ml h提高血钠1mmol L停用高渗盐水指征 患者症状缓解或血钠 120mmol L或血钠升高20mmol L 1 7 2020 32 治疗进展 1 7 2020 33 托伐普坦 高选择性拮抗V2受体有效提升血钠 减少低钠血症引起的相关并发症排除不含电解质的自由水 对尿钠 尿钾无影响不影响肾功能 1 7 2020 34 服药8小时血钠浓度即高于对照组 中国临床试验报告 托伐普坦中国低钠血症临床试验 SIADH亚组 1 7 2020 35 日均排尿量 中国临床试验报告 托伐普坦中国低钠血症临床试验 SIADH亚组 1 7 2020 36 托伐普坦的安全性 安慰剂组 N 119 托伐普坦组 N 122 AEs 例数例次发生率 例数例次发生率 合计415234 456811055 74口干9107 56262721 31口渴332 52192015 57发热332 5212129 84血葡萄糖升高332 5212129 84心力衰竭8116 72120 82腹泻665 04664 92头晕221 68886 56咳嗽110 84775 74天门冬氨酸氨基转移酶升高665 04120 82血尿素升高332 52775 74白细胞计数降低342 52775 74 中国 Salt1 Salt2 Saltwater四年 不良反应多为基于药理作用的口干 口渴 尿频 与短期试验不良反应相似 1 7 2020 37 严密观察血钠水平需要特别关注患者禁忌症 如对口渴不敏感 特别是没反应的患者 3 合理管理入液当患者感觉口渴时 应允许他 她喝水服药后第一个24小时内不要限水 使用托伐普坦注意事项 1 7 2020 38 警惕渗透性脱髓鞘综合征 ODS CPM 脑桥中央对称性非炎性的髓鞘溶解EPM 累及脑桥外的其他部位如基底节 丘脑 皮质下白质病因 慢性酒精中毒 营养不良约占39 低钠血症的过快纠正约占21 5 肝移植17 其他 1 7 2020 39 渗透性脱髓鞘综合征 临床表现 依病灶的大小 定位 轻者可以毫无症状 重者昏迷CPM表现为四肢瘫和不同程度的脑干功能障碍 如假性延髓麻痹 偶有闭锁综合征 缄默症 EPM主要表现为运动障碍 肌张力障碍 帕金森综合征等常伴有精神症状 如行为异常 认知和情感障碍 紧张 情绪不稳 缄默 兴奋 妄想 幻觉等 提示额叶受损 1 7 2020 40 渗透性脱髓鞘综合征 MRI CPM 对称性脑桥中央的T1WI低信号T2WI和DWI高信号的三角形到蝙蝠翼形病灶EPM 两侧纹状体和丘脑 尤其是壳核和豆状核区T1WI低信号和T2WI高信号 可对称性地累及胼胝体 皮质下白质 小脑或小脑脚 外侧膝状体 黑质等 1 7 2020 41 1 7 2020 42 Case治疗 抗感染治疗限水补钠鼓励进食未使用高渗盐水 1 7 2020 43 Case疗效 1 7 2020 44 提醒 低钠血症很常见分析原因很重要慢纠