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文档简介

医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称 (章)登 记 号（医疗机构代码）法 定 代 表 人 (章)(主要负责人)申请日期 年 月 日批准文号 字( )第 号中华人民共和国卫生部制申请变更登记事项项 目原核准登记事项申请变更登记事项名 称地 址法定代表人(主要负责人)类 别服 务 对 象服 务 方 式诊疗科目一床位(牙椅)备注提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由法定代表人（主要负责人）签字： 年 月 日医疗机构地址：邮编： 联系人： 电话：上级主管部门签署意见年 月 日 （章）设置地的区（县）卫生局意见年 月 日 （章）受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理通知编号：签字： 年 月 日审 查（调查、 核实）人 员意 见签字: 年 月 日核准变更登记事项登记号： 核 准 变 更 后 登 记 事 项名 称地 址法定代表人(主要负责人)类别服务对象服务方式诊疗科目床位(牙椅)备注:主审人意 见签字: 年 月 日主管领导意见签字: 年 月 日局 长核 批签字: 年 月 日
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