头痛李通PPT课件.ppt

广西医科大学第三临床医学院神经病学教研室李通 Headache 头痛 2020 1 7 1 1 临床诊断头痛时应注意什么2 偏头痛的概念3 有先兆偏头痛的临床表现 治疗 本章重点 2020 1 7 2 第一节概述 2020 1 7 3 头痛 headache 是临床常见的症状局限于头颅上半部疼痛 眉弓 耳轮上缘和枕外隆突连线以上 概念 2020 1 7 4 头痛病因颇多 功能性或精神性疾病 如紧张性头痛 颅内病变 脑肿瘤 脑出血 脑膜炎等 全身性疾病发热癫痫大发作后鼻窦炎弱视 屈光不正 病因 发病机制 2020 1 7 5 颅内痛敏结构受刺激 压迫 牵张 头颈部肌肉持续收缩 颅内外动脉扩张 收缩 移位 脑神经 颈神经受压 损伤 化学刺激等 头痛发病机制复杂 病因 发病机制 2020 1 7 6 颅内痛敏结构 头部痛敏结构 三叉神经 V 舌咽 IX 迷走神经 X 静脉窦 脑膜前动脉 中动脉 颅底硬脑膜颈内动脉近端部分及邻近Willis环分支脑干中脑导水管周围灰质 丘脑感觉核等 病因 发病机制 2020 1 7 7 颅外痛敏结构 头部痛敏结构 颅骨骨膜 帽状腱膜 头皮 皮下组织头颈部肌肉 颅外动脉 C1 2 3眼 耳 牙齿 鼻窦 口咽部 鼻腔粘膜等 病因 发病机制 2020 1 7 8 头部痛敏结构 小脑幕上部 三叉神经支配病变引起面部 额部 颞部 顶前部疼痛 小脑幕下部 后颅窝 舌咽 迷走神经 C1 3神经支配病变引起枕部 耳后 耳咽部疼痛 脑实质本身 大部分软脑膜 蛛网膜 脑凸面硬脑膜 脑室室管膜 脉络丛 软脑膜静脉 颅内小血管 颅骨等无感觉神经纤维分布 对疼痛不敏感 病因 发病机制 2020 1 7 9 继发性头痛外伤 感染 肿瘤等所致 根据病因分为 头痛的分类 特发性头痛偏头痛丛集性头痛紧张性头痛 2020 1 7 10 国际头痛协会 2003 分类 偏头痛紧张性头痛丛集性头痛原发性三叉神经痛等14类 头痛的分类 2020 1 7 11 问诊 体检 辅助检查 CT MRI CSF EEG 问诊重点 情绪 睡眠 职业状况 服药史 中毒史 家族史 发病急缓 发作时间 性质 部位 频度 严重程度 持续时间 缓解 加重原因 先兆症状 伴随症状 共存的疾病 对日常生活 工作 社交的影响 头痛的诊断 2020 1 7 12 头痛发作时减轻 终止症状 病因治疗 对症治疗 预防性治疗 慢性头痛反复发作 去除病因 头痛的治疗 2020 1 7 13 第二节偏头痛Migraine 2020 1 7 14 反复发作的一侧 两侧搏动性头痛临床常见的特发性头痛 概念 偏头痛 Migraine 2020 1 7 15 2020 1 7 16 偏头痛与一些常见疾病的患病情况比较 FromtheCentersforDiseaseControlandPrevention theUSCensusBureau andtheArthritisFoundation 1 5 6 7 12 类风湿关节炎 哮喘 糖尿病 骨关节炎 偏头痛 2020 1 7 17 年龄 比例 StewartWF LiptonRB etal JAMA 1992 267 1 64 69 偏头痛患病率 2020 1 7 18 偏头痛的严重程度调查 NationalHeadacheFoundation AmericanMigraineStudyII MigraineintheUnitedStates BurdenofIllnessandPatternsofTreatment 2020 1 7 19 偏头痛对日常生活的影响 NationalHeadacheFoundation AmericanMigraineStudyII MigraineintheUnitedStates BurdenofIllnessandPatternsofTreatment 2020 1 7 20 郭述苏等 1993年 发病率 65 8 10万人口 0 07 患病率 732 1 10万人口 0 73 男女比 1 4 10岁以下患病率最低 25 29岁最高 30 50岁之间随年龄增加而逐渐下降陈学铭等 1990 患病率 6 3 1000男 女 1 3 5真实情况 我国缺乏相关的流行病学资料 2020 1 7 21 不同性别和种族的偏头痛患病率 2020 1 7 22 1 遗传 约60 病人有家族史亲属偏头痛风险是一般人群的3 6倍家族性偏头痛患者未发现一致的遗传模式 病因 发病机制 病因 家族性偏瘫型偏头痛 高度遗传外显率常染色体显性遗传定位3个疾病基因位点 19p13 1q21 1q31 2020 1 7 23 2 内分泌与代谢因素 女性易患 常始于青春期 月经期发作加频 妊娠期 绝经后发作减少 停止 5 羟色胺 5 HT 去甲肾上腺素 P物质 花生四烯酸等代谢异常影响偏头痛发生 病因 病因 发病机制 2020 1 7 24 3 某些食物可诱发 奶酪 含酪胺 热狗 熏肉 含亚硝酸盐防腐剂 巧克力 含苯乙胺 谷氨酸钠 味精 红酒 葡萄酒 禁食 紧张 情绪 月经 强光 药物可诱发 如口服避孕药 血管扩张剂如硝酸甘油 病因 病因 发病机制 2020 1 7 25 1 传统血管学说 偏头痛先兆症状 颅内血管收缩 头痛 颅内 外血管扩张 发病机制 病因 发病机制 2 神经血管假说 偏头痛可能继发于原发性脑干神经元功能紊乱 刺激导水管周围灰质 中缝背核可产生偏头痛 中缝背核是5 HT受体高聚集区 可能是偏头痛发生器 2020 1 7 26 3 5 HT能神经元异常学说 是神经血管假说的补充 许多抗偏头痛药是中枢性5 HT受体拮抗剂 激动剂 急性发作期血小板中5 HT 尿中5 HT 利血平耗竭5 HT可诱发偏头痛 睡眠可减少5 HT神经元点燃 终止发作 头痛时降钙素基因相关肽 CGRP 浓度 服用5 HT受体激动剂水平降低 病因 发病机制 发病机制 2020 1 7 27 2020 1 7 28 疼痛传导的抑制机制 Inhibitionofpaintransmission 病因 发病机制 2020 1 7 29 1 有先兆的偏头痛 migrainewithaura 典型偏头痛 classicmigraine 国际头痛协会 2003 分类 2 无先兆的偏头痛 migrainewithoutaura 3 可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征 4 视网膜性偏头痛 5 偏头痛的合并症 6 很可能的偏头痛 2020 1 7 30 1 女性占2 3以上 10岁前 20岁前 40岁前发病分别为25 55 90 2 大多数患者有偏头痛家族史3 发作前数h至数d伴前驱症状 呕吐 畏光 畏声 抑郁 倦怠 10 的患者有视觉 其他先兆4 发作频度不等 偶有持续性发作病例 临床表现 2020 1 7 31 有先兆偏头痛的临床表现 临床表现 2020 1 7 32 1 有先兆的偏头痛 migrainewithaura 1 先兆期 视觉先兆常见 视野缺损 暗点 闪光 逐渐增大向周围扩散及视物变形 物体颜色改变 躯体感觉先兆 如一侧肢体 面部麻木 感觉异常 运动先兆少 先兆持续数min 数h 复杂性偏头痛持续时间较长 临床表现 2020 1 7 33 1 有先兆的偏头痛 临床表现 2020 1 7 34 2 头痛期 先兆症状同时或随后出现一侧颞部 眶后搏动性头痛 全头痛 单 双侧额部头痛和不常见的枕部头痛 伴恶心 呕吐 畏光 畏声 易激惹 疲劳感等 颞动脉突出 活动头颈部头痛加重 睡眠后减轻 发作时间多为2h 1d 儿童持续2 8h 频率不定 50 以上不超过1次 week 女性在妊娠第2周或第3季度 绝经后发作常缓解 临床表现 2020 1 7 36 3 头痛后期头痛消退后常有疲劳 倦怠 无力 食欲差等 1 2d即可好转 临床表现 2020 1 7 37 临床最常见类型 约占偏头痛的80 无典型先兆 常见双颞部 眶周疼痛 可为搏动性 发作时常有头皮触痛 呕吐偶可终止头痛 临床表现 临床试验 压迫同侧颈动脉或颞浅动脉头痛可减轻 2 无先兆的偏头痛 migrainewithoutaura 普通偏头痛 commonmigraine 2020 1 7 38 临床少见 多在儿童期发病 偏瘫可为偏头痛先兆 单独发生 伴偏侧麻木 失语 偏头痛消退后偏瘫持续10min 数周不等 分两型家族型 多呈常染色体显性遗传 散发型 表现典型 普通型与偏瘫型偏头痛交替发作 临床表现 3 特殊类型偏头痛 偏头痛发作期 头痛消退后伴明显的神经功能缺损 1 偏瘫型偏头痛 hemiplegicmigraine 2020 1 7 39 或称基底动脉偏头痛 basilararterymigraine 儿童 青春期女性较多见 头重脚轻 眩晕 复视 眼震 耳鸣 构音障碍 双侧肢体麻木 无力 共济失调 意识改变 跌倒发作 黑矇等脑干 枕叶症状 提示椎 基底动脉缺血 多见闪光 暗点 视物模糊 黑矇 视野缺损等视觉先兆 持续20 30min 后出现枕部搏动性头痛 常伴恶心 呕吐 临床表现 3 特殊类型偏头痛 2 基底型偏头痛 basilarmigraine 偏头痛发作期 头痛消退后伴明显的神经功能缺损 2020 1 7 40 指伴先兆延长的偏头痛 症状与有先兆的偏头痛相同 头痛发作过程中先兆仍持续存在 延续1h 1w 神经影像学检查排除颅内器质性病变 临床表现 3 复杂型偏头痛 complicatedmigraine 3 特殊类型偏头痛 偏头痛发作期 头痛消退后伴明显的神经功能缺损 2020 1 7 41 老年人 儿童可出现反复发作症状 眩晕 呕吐 腹痛 腹泻 肢体 关节痛不伴头痛发作 临床表现 3 特殊类型偏头痛 4 偏头痛等位症 migraineequivalents 偏头痛发作期 头痛消退后伴明显的神经功能缺损 2020 1 7 42 较少见 偏头痛发作时 发作后头痛消退之际 头痛侧出现眼肌瘫痪 动眼神经最常见 可同时累及滑车 外展神经 持续数h 数w 多有无先兆偏头痛病史 注意排除颅内动脉瘤 糖尿病性眼肌麻痹 临床表现 3 特殊类型偏头痛 5 眼肌麻痹型偏头痛 ophthalmoplegiamigraine 偏头痛发作期 头痛消退后伴明显的神经功能缺损 2020 1 7 43 45岁后发病 发作性头痛可伴反复发作的偏瘫 麻木失语 构音障碍等 每次发作神经缺失症状基本相同 持续1min至72h 临床表现 3 特殊类型偏头痛 6 晚发型偏头痛 late lifemigraine 偏头痛发作期 头痛消退后伴明显的神经功能缺损 2020 1 7 44 偏头痛发作持续时间 72h 可有 4h的缓解期 临床表现 4 偏头痛持续状态 statusmigrainosus 2020 1 7 45 要点提示 头痛的鉴别要点 大多数偏头痛为单侧 丛集性头痛亦然偏头痛 丛集性头痛常见眼部 眼后疼痛 须除外急性虹膜炎 青光眼的可能 颅内占位性病变为局灶性头痛 颅内压增高可双枕 双额部疼痛紧张性头痛多为双侧 常伴头部束带感 枕部不适 2020 1 7 46 各种头痛的特点 大多数偏头痛为单侧 丛集性头痛亦然偏头痛 丛集性头痛常见眼部 眼后疼痛 注意急性虹膜炎 青光眼可能 颅内占位性病变为局灶性头痛 颅内压增高可双枕 双额部疼痛紧张性头痛多为双侧 常伴头部束带感 枕部不适 诊断 鉴别诊断 但单凭头痛特点不能确定可靠的病因 2020 1 7 47 1 诊断 根据偏头痛发作临床表现 家族史 神经系统检查 不典型者可用麦角胺 曲普坦类试验治疗 脑部CT MRI MRA检查正常 排除颅内动脉瘤 占位性病变 痛性眼肌麻痹等可确诊 诊断 鉴别诊断 2020 1 7 48 根据国际头痛协会 2003 偏头痛诊断标准 1 符合下述2 4项 发作至少5次以上2 每次发作持续4 72h 未经治疗 畏光 畏声至少1项5 无器质性 其他系统代谢性疾病证据或虽有某种器质性疾病 但偏头痛初次发作与该病无密切关系 1 无先兆的 普通型 偏头痛诊断标准 1 诊断 2020 1 7 49 1 至少有2次下述2 项发作2 先兆包括至少以下一条 但无运动障碍 完全可恢复的视觉症状 完全可恢复的感觉症状 完全可恢复的言语困难3 至少符合以下2条 双侧视觉症状和 或单侧感觉症状 至少一个先兆症状逐渐发展 时间超过5min和 或不同的先兆症状接连出现超过5min 每个先兆超过5min并且少于60min4 在先兆期或先兆症状随后60min内出现符合无先兆性偏头痛的第2 4项标准的头痛5 不归因于其他疾患 2 有先兆的 典型 偏头痛诊断标准 国际头痛协会 2003 诊断标准 1 诊断 2020 1 7 50 偏头痛 丛集性头痛 紧张性头痛的分布 特点 1 诊断 2020 1 7 51 少见 一侧眶周发作性剧烈头痛 特点 反复密集发作 家族史罕见 发病较偏头痛晚 平均25岁 男 女性4 5 1 在丛集发作 数周至数月 期内一次接一次成串发作 极剧烈单侧持续非搏动性头痛 持续数min 2h 开始鼻旁烧灼感 眼球后压迫感 伴同侧结膜充血 流泪 流涕 Horner征等 可伴头痛侧眼睑下垂 饮酒 血管扩张药可诱发 几乎每日同一时间 常在晚上 发作 从睡眠中痛醒 每年春 秋季发作一两次 发作间期数月或数年无头痛 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 1 丛集性头痛 clusterheadache 2020 1 7 52 2 痛性眼肌麻痹 painfulophthalmoplegia Tolosa Hunt综合征海绵窦特发性炎症伴头痛 眼肌麻痹 发生于任何年龄 壮年多见 头痛发作常表现球后 眶周顽固性胀痛 刺痛 撕裂痛 伴恶心 呕吐 数d后出现痛侧动眼 滑车 外展神经麻痹 表现上睑下垂 眼球运动障碍 光反射消失等 持续数d至数w缓解 数月至数年后又可复发 皮质类固醇口服有效 2 鉴别诊断 2020 1 7 53 如高血压 低血压 未破裂颅内动脉瘤 动静脉畸形 慢性硬膜下血肿等均可有偏头痛样头痛 部分病例有局限性神经体征 癫痫发作 认知功能障碍脑CT MRI DSA可显示病变 3 血管性头痛 2 鉴别诊断 2020 1 7 54 极个别情况 偏头痛可继发缺血性卒中偏头痛渐进性病程 自发消退2个特点可与脑卒中区别 4 偏头痛性梗死 migrainousinfarction 2 鉴别诊断 2020 1 7 55 要点提示 把握偏头痛的治疗时机 为取得最佳疗效 通常应在出现症状时立即服药 2020 1 7 56 治疗目的减轻 终止发作缓解伴发症状预防头痛复发包括发作期治疗 预防性治疗 治疗 2020 1 7 57 1 发作期治疗 急性偏头痛发作单用止痛剂对乙酰氨基酚 acetaminophen 萘普生 naproxen 布洛芬 ibuprophen 无效时麦角制剂 5 HT激动剂舒马普坦通常有效 治疗 2020 1 7 58 曲普坦类 琥珀酸舒马普坦 sumatriptan 尤舒 25 50mg p o 6mg皮下注射 佐米普坦 zolmitriptan 2 5 5 0mg p o 治疗 副反应 恶心 呕吐 心悸 烦躁 焦虑等 1 发作期治疗 2020 1 7 59 2 镇静药 苯二氮卓类可促使病人镇静 入睡麻醉止痛剂如哌替啶100mg 肌肉注射妊娠期偏头痛只能用阿片类制剂 如哌替啶100 150mg p o 治疗 1 发作期治疗 2020 1 7 60 3 麦角类 二氢麦角胺 dihydroergotamine DHE 0 25 0 5mg肌肉 静脉注射 麦角胺 ergotamine 0 5 1 0mg p o 2 0mg舌下 栓剂直肠给药 治疗 副反应 恶心 呕吐 周围血管收缩大量常服可引起高血压 肢体缺血性坏死 1 发作期治疗 2020 1 7 61 恶