再灌注流程.ppt

急性心肌梗死的再灌注治疗 宁德市医院心内科占德进2017年3月2日 ST段抬高型心肌梗死 非ST段抬高型心肌梗死 传统及基层治疗主要方法 血液凝固 实质就是血浆中可溶性的纤维蛋白原变成不溶性纤维蛋白 由内源性和外源性凝血途径所生成的F a 在Ca离子存在情况下可与F a在磷脂膜表面形成F a F a Ca 磷脂复合物 即凝血酶原复合物 凝血过程 凝血酶原复合物 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白 纤溶过程 激活物 溶栓剂 纤溶酶原 纤溶酶 纤维蛋白 纤维蛋白原 降解产物 急性冠状动脉综合症 ACS 发病机制 斑块破裂 血栓形成 ST段抬高者 基础病变常较轻 血栓持续闭塞 红血栓 ST段压低者 基础病变常较重 血栓断续闭塞 白血栓 斑块破裂 血栓形成并扩展进入管腔 外膜 lipidcore 脂核 血栓 不稳定斑块 外膜 斑块破裂 冠脉闭塞 冠脉内易损斑块破裂 暴露内皮下胶原 vWF诱导血小板粘附 激活 聚集 形成血小板血栓 白血栓 以聚集血小板的磷脂为基础 激活凝血瀑布 凝血酶原生成凝血酶 催化纤维蛋白原为纤维蛋白 网络 红细胞形成红血栓 冠脉急性闭塞 急性心肌梗塞大量血栓 急性心肌梗塞大量血栓 血栓 溶栓剂分类 按对纤溶酶激活方式分为 直接 t PA 阿替普酶 及其衍生物 UK 尿激酶 scu PA APSAC 间接 SK 链激酶 SAK 葡激酶 按对纤维蛋白的选择性分为 选择性 t PA scu PA SAK 非选择性 SK UK APSAC 溶栓剂分代 第一代 尿激酶UK 链激酶SK 第二代 组织型纤溶酶原激活剂 t PA 阿替普酶 rt PA 阿尼链酶 APSAC 和尿激酶原 Pro UK 第三代 瑞替普酶 r PA 替奈普酶 TNK tPA 葡激酶 Sak 拉诺替普酶 n PA 和去氨普酶 bat PA 不同溶栓药物特征比较 哪些病人适合溶栓 AMI患者来院早 发病60分钟 医院不具备急诊PCI条件 溶栓适应证 发病12h内 心电图至少相邻两个导联ST段抬高肢导 0 1mv 胸导 0 2mv 或病史提示AMI伴新发左束支传导阻滞 年龄75岁 但一般情况好且无溶栓禁忌证者 溶栓禁忌证 第8版教科书 既往有出血性卒中 6个月内有缺血性卒中或脑血管事件 中枢神经系统受损 颅内肿瘤或畸形 近期 2 4周 有活动性内脏出血 怀疑主动脉夹层 目前正使用治疗量抗凝药或已知出血倾向 近期 2 4周 创伤史 包括头部外伤 长时间心肺复苏 血压 180 110mmHg 近期 3周 外科大手术 近期 2周 曾有不能压迫部位大血管穿刺 溶栓治疗绝对禁忌症 指南 既往脑出血史或不明原因卒中 已知脑血管结构异常 颅内恶性肿瘤 3个月内缺血性卒中 不包括4 5h内急性缺血性卒中 可疑主动脉夹层 活动性出血或出血素质 不包括月经来潮 3个月内严重头部闭合伤或面部创伤 2个月内颅内或脊柱外科手术 严重未控制高血压 180 110mmHg 对紧急治疗无反应 溶栓治疗相对禁忌症 指南 年龄 75岁 3个月前缺血性卒中 创伤 3周内 或 10分钟的心肺复苏 3周内接受大手术 4周内有内脏出血 近期 2周内 不能压迫部位大血管穿刺 妊娠 其他颅内病变 活动性消化性溃疡 正在使用抗凝药物 溶栓禁忌症 神经系统病变 外伤 手术史 包括大动脉穿刺 出血倾向 活动性出血 缺血性卒中 出血性卒中 占位 血管畸形 夹层 高血压 常用药物及用法 尿激酶 静脉给药 150 200万U 30min滴注完 重组组织型纤溶酶原激活剂 rtPA 静脉给药 先推注15mg 继而50mg30min滴完 再35mg1h滴完 溶栓过程中注意事项 争分夺秒 越早越好迅速询问病史 有无禁忌症查相关化验 凝血系统 血型等溶栓过程中密切观察症状和体征变化查心肌酶变化 动态 定期复查肌钙蛋白心电图变化 入院 溶栓前 溶栓后0 5h 1h 2h 冠状动脉再通指标 胸痛2h内基本缓解 2h内 60 90min 抬高的ST段迅速回降 50 或恢复至等电位 血清心肌酶CK MB峰值提前至发病后14h以内 肌钙蛋白峰值提前至发病12h 2h内出现再灌注心律失常 室性心律失常或传导阻滞等 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流 溶栓后处理 无论临床判断是否再通 均应早期 3 24h 进行旨在介入治疗的冠状动脉造影 溶栓后PCI的最佳时机有待进一步研究 无PCI条件医院 溶栓后应转运至有PCI条件的医院 A 再灌注心律失常 室早 尤其是频发 成对 多源性 R ON T 受体阻滞剂 胺碘酮 利多卡因 加速性室性自主心律 观察 必要时阿托品或利多卡因 室速 血流动力学不稳定 电转复 血流动力学稳定 胺碘酮 利多卡因 再灌注心律失常 缓慢型心律失常 观察 很多为一过性或自限性 阿托品 纠正低血压 多巴胺 临时起搏器 常用药物 胺碘酮 150 300mg静推后1mg kg h 300mg GS44ml 10ml h泵入 6h后改为5ml h 利多卡因 1mg kg静推 1 4mh min维持 阿托品 受体阻滞剂 多巴胺 溶栓治疗并发症 溶栓的最大副作用 危险 是出血 尤其是颅内出血 0 9 1 0 但更大的危险是溶栓失败 约35 55 易出血影响因素 年龄 剂型 女性 消瘦及高血压 既往脑血管病史 过敏反应 主要见于SK溶栓患者 表现寒战 发热 哮喘 皮疹 低血压 休克等 低血压 可以是再灌注表现或是过敏反应所致 溶栓治疗的局限性 尽管溶栓治疗已有较大进展 但充分而满意的再灌注率 即使用最好的药物 90分钟内TIMI3级血流者不超过60 而颅内出血发生率在1 左右 严重出血并发症在5 左右 直接PCI适应症 发病12h内 有持续新发的ST段抬高或新发左束支传导阻滞 发病超过12h 仍有进行性缺血证据或仍有胸痛和ECG变化 直接PCI适应症 如果在首次医疗接触后120min内实施 与溶栓比较 优先实施PCI 严重心源性休克 严重心衰患者 建议直接PCI而非溶栓 除非预计PCI延迟时间长且发病就诊早 直接PCI优先考虑支架植入 症状超过24h 没有缺血表现患者 不建议PCI 与裸支架相比 优先选择药物洗脱支架 除非有双抗禁忌 PCI指征 补救性PCI 溶栓失败后及早施行 溶栓再通后造影及PCI 3 24h实行 转运PCI 转运时间小于120min施行 如果转运时间大于120min 于30内溶栓 也可请有资质的医生的有PCI设备的医院行直接PCI 小于120min 病例一 造影 病例2 病例3 ST段抬高型心肌梗死 非ST段抬高型心肌梗死 不溶栓 非ST段抬高型ACS不溶栓 不溶栓 不溶栓 三 CABG 评分 SYNTAX SYNTAX评分 参考资料 内科学 第8版 急性