脑胶质瘤的靶区勾画原则.ppt

脑胶质瘤术后放疗及靶区勾画原则 中山大学肿瘤防治中心放疗科 脑胶质瘤的发病概况 成人最常见的颅内原发肿瘤约占脑肿瘤的35 60 近年发病率呈逐渐上升趋势 脑胶质瘤的病理分类 共分为四大类 星形细胞肿瘤少突胶质细胞肿瘤混合性胶质细胞肿瘤室管膜肿瘤 脑胶质瘤的WHO分级 根据细胞异型性 核分裂 血管增生及坏死程度分 级低级别胶质瘤 Low gradeglioma LGG WHO 级高级别胶质瘤 High gradeglioma HGG WHOIII 级 脑胶质瘤的术后放疗原则脑胶质瘤放疗靶区的勾画原则 脑胶质瘤的术后放疗原则脑胶质瘤放疗靶区的勾画原则 低级别胶质瘤的术后放疗原则高级别胶质瘤的术后放疗原则 略 术后放疗的争议较大 主要集中在以下两个方面 术后放疗的时间问题 术后早期放疗还是疾病进展时 术后放疗的剂量问题 1 术后放疗的时间问题 EORTC22845Trial EORTC22845III期临床随机研究目的 评价LGG术后患者早期放疗与延迟治疗的长期疗效 vandenBentMJ AfraD deWitteO etal Long termefficacyofearlyversusdelayedradiotherapyforlow gradeastrocytomaandoligodendrogliomainadults theEORTC22845randomisedtrial J Lancet 2005 366 9490 985 990 vandenBentMJ AfraD deWitteO etal Long termefficacyofearlyversusdelayedradiotherapyforlow gradeastrocytomaandoligodendrogliomainadults theEORTC22845randomisedtrial J Lancet 2005 366 9490 985 990 方案设计 研究结果 1 中位生存期早期放疗组 7 4年延迟治疗组 7 2年 vandenBentMJ AfraD deWitteO etal Long termefficacyofearlyversusdelayedradiotherapyforlow gradeastrocytomaandoligodendrogliomainadults theEORTC22845randomisedtrial J Lancet 2005 366 9490 985 990 研究结果 2 中位无进展生存期早期放疗组 5 3年延迟治疗组 3 5年 vandenBentMJ AfraD deWitteO etal Long termefficacyofearlyversusdelayedradiotherapyforlow gradeastrocytomaandoligodendrogliomainadults theEORTC22845randomisedtrial J Lancet 2005 366 9490 985 990 结论 尽管早期放疗与延迟治疗OS无差别 但可延长PFS对年老 局部神经功能缺陷 高颅内压或认知力下降的患者 应早期放疗对于年轻 45岁 临床仅表现为癫痫 预后良好的患者 可采用 waitandsee 策略 vandenBentMJ AfraD deWitteO etal Long termefficacyofearlyversusdelayedradiotherapyforlow gradeastrocytomaandoligodendrogliomainadults theEORTC22845randomisedtrial J Lancet 2005 366 9490 985 990 术后放疗剂量的问题 EORTC22844TrialNCCTG RTOG ECOGStudy 术后放疗剂量的问题 EORTC22844TrialNCCTG RTOG ECOGStudy 研究方法及目的 期前瞻性临床随机研究共379例LGG术后患者分低剂量组 45Gy 25次 和高剂量组 59 4Gy 33次 研究低级别胶质瘤术后放疗的剂量 效应关系 KarimAB MaatB HatlevollR etal Arandomizedtrialondose responseinradiationtherapyoflow gradecerebralglioma EuropeanOrganizationforRe searchandTreatmentofCancer EORTC Study22844 J IntJRadiatOncolBiolPhys 1996 36 549 556 研究结果 1 生存情况 中位随访期74个月5年总生存率 低剂量组 58 高剂量组 59 5年无进展生存率 低剂量组 47 高剂量组 50 KarimAB MaatB HatlevollR etal Arandomizedtrialondose responseinradiationtherapyoflow gradecerebralglioma EuropeanOrganizationforRe searchandTreatmentofCancer EORTC Study22844 J IntJRadiatOncolBiolPhys 1996 36 549 556 研究结果 2 毒性反应 急性反应轻微 两组间未见统计学差异未见明确的放射性脑坏死晚期毒性及生活质量两组间未见差异 KarimAB MaatB HatlevollR etal Arandomizedtrialondose responseinradiationtherapyoflow gradecerebralglioma EuropeanOrganizationforRe searchandTreatmentofCancer EORTC Study22844 J IntJRadiatOncolBiolPhys 1996 36 549 556 术后放疗剂量的问题 EORTC22844TrialNCCTG RTOG ECOGStudy 术后放疗剂量的问题 EORTC22844TrialNCCTG RTOG ECOGStudy 研究方法及目的 203例LGG术后患者分低剂量组 50 4Gy 28次 和高剂量组 64 8Gy 36次 对比两组间的生存及毒性 ShawE ArusellR ScheithauerB etal Prospectiverandomizedtrialoflow versushigh doseradiationther apyinadultswithsupratentoriallow gradeglioma ini tialreportofaNorthCentralCancerTreatmentGroup RadiationTherapyOncologyGroup EasternCooperativeOncologyGroupstudy J JClinOncol 2002 20 2267 2276 研究结果 1 生存期及TTP 5年生存率 Low doseRT组 72 High doseRT组 65 ShawE ArusellR ScheithauerB etal Prospectiverandomizedtrialoflow versushigh doseradiationther apyinadultswithsupratentoriallow gradeglioma ini tialreportofaNorthCentralCancerTreatmentGroup RadiationTherapyOncologyGroup EasternCooperativeOncologyGroupstudy J JClinOncol 2002 20 2267 2276 中位肿瘤进展时间 TTP Low doseRT组vsHigh doseRT组无显著差异 p 0 65 研究结果 2 毒性反应 严重CNS放射毒性发生率 Low doseRT组6 vsHigh doseRT组10 ShawE ArusellR ScheithauerB etal Prospectiverandomizedtrialoflow versushigh doseradiationther apyinadultswithsupratentoriallow gradeglioma ini tialreportofaNorthCentralCancerTreatmentGroup RadiationTherapyOncologyGroup EasternCooperativeOncologyGroupstudy J JClinOncol 2002 20 2267 2276 结论 以上两个研究均表明 高剂量放疗对延长患者生存期无益可能加重放疗的毒性反应 小结 完全切除的LGG患者 毛细胞型除外 年龄40岁且无高危因素者可观察 否则应早期放疗未完全切除的LGG患者 年轻 症状稳定或可控者可观察或放疗 年老 局部神经功能缺陷 高颅内压或认知力下降的患者 应早期放疗放疗的推荐放疗剂量为45Gy 54Gy 1 8 2 0Gy 次 脑胶质瘤的术后放疗原则脑胶质瘤放疗靶区的勾画原则 脑胶质瘤放疗靶区的勾画原则 已实现了由全脑或全中枢放疗到局部野放疗的转变逐渐转向功能影像与传统解剖影像相结合的模式 高级别胶质瘤靶区勾画原则 包括间变性少突胶质瘤 间变性星形细胞瘤和胶质母细胞瘤影像学资料 参考手术前 后MRI靶区定义 靶区剂量 CTV 54 60Gy 1 8 2 0Gy 次 GTV 术后MRI强化区 瘤床CTV GTV 2 3cm 包全MRIT2W水肿区 PTV CTV 0 5cm 须注意包全解剖学易受侵犯区域 如胼胝体 瘤床 2 3cm为CTV1 若CTV1 250cm3 照射至46 50Gy时 可缩野至瘤床外1cm CTV2 推量至60Gy 低级别胶质瘤靶区勾画原则 包括星形细胞瘤和少突胶质瘤影像学资料 参考手术前 后MRI靶区定义 靶区剂量 CTV 45 54Gy 1 8 2 0Gy 次 GTV MRIT2W或FLAIR异常高信号区CTV GTV 1 2cmPTV CTV 0 5cm 室管膜肿瘤 包括室管膜瘤和间变性室管膜瘤CSF检查 术后2 3周影像学资料 参照手术前 后颅脑 全脊髓MRI放疗原则 局部野放疗 MRI及CSF检查脊髓均阴性者全中枢 局部野放疗 MRI或CSF检查阳性者 室管膜肿瘤 靶区定义 局部野 全中枢 局部野 靶区剂量 全中枢剂量 36Gy 1 8 2 0Gy 次脑部原发灶CTV总剂量 54 59 4Gy 1 8 2 0Gy 次脊髓转移灶总剂量 45Gy GTV 瘤床 术后MRI强化区CTV GTV 1 2cmPTV CTV 0 5cm 全中枢 全脑 全脊髓 S3下缘 局部野 同上 MRI的缺陷 多项研究证明MRI并不能准确地显示脑胶质瘤的实际边界立体定向活检发现MRI 敏感性 96 特异性 53 准确性 68 对术后患者 MRI更难于区分肿瘤残留和浸润及术后非特异性改变 如血管增生 炎症反应 胶质增生等 功能成像技术 反映肿瘤组织的代谢 生理及分子生物学的改变 为传统影像学提供功能代谢信息衍生出生物靶区 biologictargetvolume BTV 的概念在脑瘤中应用较多的有PET MRS等 11C MET PET显像原理 通过L 氨基酸转换系统进入细胞内 参与蛋白质的合成在胶质瘤细胞内高浓聚 正常脑组织和炎症组织摄取率低 对比明显 FDG MET 11C MET PET的诊断价值 11C MET PET 敏感性 76 95 特异性 87 100 准确性 79 Braun等发现 阳性预测值 96 阴性预测值 43 PET与MRI融合图像各体积示例图 定量分析结果 1 表1 3 11C MET PET与MRIT1W增强图像显示的病灶位置及范围的对比结果 定量分析结果 2 表1 2 11C MET PET的异常高代谢灶与MRIT1W增强图像的强化区之间各体积的统计学变量 58 51 2 0cm占50 3 0cm占23 3 定量分析结果 3 表1 5 11C MET PET与MRIT2W图像显示的病灶位置及范围的对比结果 定量分析结果 4 表1 4 11C MET PET的异常高代谢灶与MRIT2W图像的异常高信号区之间各体积的统计学变量 14 5 1 0cm占33 3 2 0cm占6 7 MRIT2W与PET的融合图像 MRIT1W增强与PET的融合图像 对目前靶区设定原则的挑战 Grosu等 MDGd 2 5cm占28 1