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第四章 泌尿系统疾病 【学习要求】 1了解尿路感染的定义、病因及尿细菌定量培养的临床意义；熟悉尿路感染的诊断、鉴别诊断及定位诊断，尿路感染的预防；掌握急性膀胱炎的治疗和急性肾盂肾炎的治疗。2、掌握肾小球疾病的概念及临床分型，了解肾小球疾病的病理分型；了解急性肾小球肾炎的病因和发病机制，掌握其临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则；掌握慢性肾小球肾炎的临床表现、诊断和鉴别诊断及治疗原则，了解导致慢性化的机理；掌握肾病综合征的定义；熟悉五个病理类型的特点及临床表现；掌握肾病综合征的治疗原则。 3、了解急性肾衰竭的病因及发病机理；了解肾小管坏死的诊断思路和鉴别诊断方法；掌握急性肾功能衰竭的治疗。4、掌握慢性肾衰竭分期，典型临床表现、诊断和治疗原则。了解慢性肾衰竭的发病机理； 熟悉慢性肾衰竭各种临床症状产生原理；了解慢性肾衰竭的病因，鉴别诊断，透析疗法和肾移植的适应症。【内容精要】一、 泌尿系统感染1尿路感染是指尿路因微生物入侵繁殖而引起的泌尿系统炎症。根据感染发生的部位， 尿路感染可分为上尿路感染和下尿路感染，前者为肾盂肾炎，后者为膀胱炎、尿道炎。2尿路感染的临床表现： 尿路感染的临床表现可轻可重，也可完全无临床症状。膀胱炎与尿道炎；急性肾盂肾炎；慢性肾盂肾炎；无症状性细菌尿。 3急性膀胱炎的治疗:首诊可用三天疗法，可用磺胺类、喹诺酮类口服三天，多数病人可治愈。停药七天后复诊，如仍有症状或细胞学检查阳性，按急性肾盂肾炎治疗。4急性肾盂肾炎的治疗：（1）一般治疗 临床症状明显者须卧床休息，多饮水。（2）抗菌治疗 由于起病急，病情重，留取尿常规和细菌学检查后，不必等到尿培养和药敏结果后才开始用药。二、 肾小球疾病1肾小球疾病的分类:根据病因可分为原发性、继发性和遗传性三大类。2原发性肾小球疾病的临床分型:根据肾小球肾炎的临床表现的特点，可分为五大类。分别为：急性肾小球肾炎;急进性肾小球肾炎;慢性肾小球肾炎;肾病综合征;隐匿性肾小球肾炎。 3急性肾小球肾炎的诊断依据:于链球菌感染后13周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压，甚至少尿及氮质血症等表现，伴血清C3下降，病情于发病8周内逐渐减轻或完全恢复正常，临床上可诊断为急性肾小球肾炎。如肾脏病理表现为毛细血管内增生性肾小球肾炎可确诊。治疗: 一般治疗感染灶的治疗。对症治疗透析治疗中医药治疗。4慢性肾小球肾炎系指各种病因引起的不同病理类型的双侧肾小球弥漫性或局灶性炎症改变，临床起病隐匿，以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为主要表现，病程冗长，病情多发展缓慢，最终发展为慢性肾衰竭的一组原发性肾小球疾病的总称。治疗：低蛋白饮食和必需氨基酸治疗；积极控制高血压；应用抗血小板药；避免加重肾脏损害的因素。5肾病综合征是一组以:大量蛋白尿（3.5g/24小时）；低白蛋白血症（血清白蛋白30g/L）；明显水肿；高脂血症为基本特征的临床综合征。其中前两者为诊断的必备条件。治疗：一般治疗；对症治疗肾上腺皮质激素及细胞毒药治疗；中医药治疗； 并发症的防治。 三、急性肾功能衰竭1急性肾衰竭是由各种原因引起的肾功能在短时间（几小时至几天）内突然下降而出现的临床综合征。急性肾衰竭主要表现为氮质废物血肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）升高，水、电解质酸碱平衡紊乱，及全身各系统并发症。常伴有少尿（400ml/d），但也有可以无少尿表现。治疗；纠正可逆的病因，预防肾脏的进一步的损伤；维持体液平衡；饮食和营养治疗；纠正高钾血症；纠正代谢性酸中毒；预防及控制感染；治疗心力衰竭；透析疗法；多尿期及恢复期的治疗。四、慢性肾衰竭1慢性肾衰竭发生在各种慢性肾实质疾病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。临床表现：水、电解质和酸碱平衡失调；全身各系统症状：如胃肠道表现、血液系统表现、心血管系统症状，神经、肌肉系统症状，呼吸系统表现，皮肤症状，肾性骨营养不良症，内分泌失调，代谢失调，易于并发感染。治疗：治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素；延缓慢性肾衰竭的发展；各种水、电解质和酸碱平衡失调及各系统并发症的治疗；注意药物的使用；追踪随访；透析疗法；肾移植。一【名词解释】1复杂性尿感2慢性肾盂肾炎3无症状性细菌尿4肾病综合征二【A1 型题】 1尿路感染最常见致病菌是 A变形杆菌 B绿脓杆菌 C大肠杆菌 D粪链球菌 E葡萄球菌 2. 尿路感染最常见的感染途径是 :A上行性感染 B 血行感染 C淋巴道感染 D直接曼延 E以上都不是 3下列哪一项对诊断尿路感染最有意义 A畏寒、发热、头痛B尿频、尿急、尿痛 C血白细胞总数升高D清洁中段尿白细胞 5/HP E清洁中段尿培养细菌计数105/ml 4急性肾盂肾炎正确的治疗措施是A口服环丙沙星 7 天B口服复方磺胺甲基异恶唑 3 天 C根据细菌药物敏感试验选用有效的抗生素治疗 2 周 D联合应用 2 种以上抗生素进行治疗 E应用中药治疗 5静脉肾盂造影对下列哪种疾病最有诊断价值 A急性肾盂肾炎B急性间质性肾炎 C慢性肾小球肾炎D慢性肾盂肾炎 E急性肾衰竭 6慢性肾盂肾炎最重要的诊断依据是A尿细菌培养阳性B发热等全身症状 C影像检查示肾盂肾盏变形、扩张 D腰痛、脊肋角压痛 E尿急、尿频、尿痛等 7在肾盂肾炎与膀胱炎鉴别诊断中最有意义的是 :A尿细菌培养B. 全身症状 C. 尿亚硝酸盐还原试验D. 白细胞管型 E. 以灭菌液冲洗膀胱后 , 尿菌消失为肾盂肾炎 8急、慢性肾盂肾炎的主要鉴别点是： A. 尿路刺激征B全身症状 C尿蛋白情况D尿细菌培养 E影象学检查是否伴肾皮质疤痕，相应肾盂肾盏变形 9尿中出现红细胞管型主要见于 A肾结核B肾结石 C慢性肾炎D急性肾炎 E慢性肾盂肾炎10急性肾炎多见于下列何种细菌感染后？A葡萄球菌B肺炎双球菌 C链球菌D 伤寒杆菌 E变形杆菌11急性肾小球肾炎的临床表现下列哪项最常见和必不可少？ A肉眼血尿B水肿 C镜下血尿D高血压 E肾功能损害12急性肾小球肾炎的主要治疗 A休息和加强营养B休息和对症 C用激素与免疫抑制剂D抗凝疗法 E透析疗法 13慢性肾炎的治疗目的主要是 A清除蛋白尿B清除血尿 C控制感染D应用血小板解聚药 E防止或延缓肾功能衰竭 14慢性肾炎临床表现错误的是 A中等程度的蛋白尿B轻到中度水肿 C高血压D不导致肾功能不全 E贫血 15、以下哪组为诊断肾病综合征所必需的 A大量蛋白尿+血尿B大量蛋白尿+低蛋白血症C低蛋白血症+贫血D水肿+高脂血症 E水肿+ 高血压 16、对激素依赖或激素无效型的肾病综合征最适合的治疗是 A加大激素用量B联合应用激素、免疫抑制剂C中药治疗D使用抗凝疗法 E改用消炎痛 17（广义）急性肾衰竭最常见于A心排血量减少B血容量不足C急性肾小管坏死D尿路梗阻E急性肾间质病变18.急肾衰竭时下指标中哪一项不是紧急透析的指征A血钾6.5mmol/LB高分解状态C血红蛋白50g/LD急性肺水肿E二氧化碳结合力10mmol/L,补碱后未能纠正19. 有一患者临床诊断为急性肾衰竭，则其血肌酐的变化为： A血肌酐绝对值每日平均增加44.2mol/LB血肌酐绝对值每日平均增加34.2mol/LC血肌酐绝对值每日平均增加24.2mol/LD在2472小时内血肌酐值相对增加15%20%E以上都不是20急性肾功能衰竭肾功能早期恢复的标记为 A血钾降低B血压下降C血肌酐、BUN下降D自觉症状好转E尿量增多21急性肾衰竭出现心力衰竭最主要的原因为 A严重心律失常B水、钠潴留C高血压D代谢性酸中毒E以上都不是22急性肾衰竭尿毒症患者，出现哪种情况需紧急处理 ABUN 20mmol/LB血钾7.4mmol/LC血肌酐500mol/LD血红蛋白60g/LE二氧化碳结合力10 mmol/L23.纠正尿毒症贫血的最好方法是A输新鲜血+铁剂B输库存血+铁剂 C血透+铁剂D EPO+铁剂 E输血+铁剂+血透 24.尿毒症水,钠潴留最好的治疗方法是A使用利尿剂B限制水钠摄入 C静脉白蛋白+利尿剂D透析方法 E.静脉滴注甘露醇25. 一个精神失常的尿毒症病人下列哪种治疗最好A鲁米那肌注B安定静注 C冬眠1静滴D氯丙嗪静滴 E充分血透26. 与移植肾存活率密切相关的最关键因素AHLA匹配程度B移植肾的来源 C排斥反应D感染 E原发病变27.尿毒症病人代谢失调的独特表现是A消瘦B体温过低 C营养性水肿D低脂血症 E低蛋白血症【A2型题】 28男， 28 岁。 6 年来反复低热、腰痛、伴尿频、尿痛，血压 150/100mmHg ，多次尿常规：比重均为 1. 010，蛋白+ 、红细胞 02HP 、白细胞 1520 / HP ，血尿素氮 6. 5mmol/L ，内生肌酐清除率 80ml/ min ，尿培养大肠杆菌一次阳性，二次阴性，其可能的诊断是：A慢性肾小球肾炎B慢性间质性肾炎 C肾结核D慢性肾盂肾炎 E肾病综合征 29男性，15岁，少尿水肿5天，咳嗽气短不能平卧一天，起病前两周曾有候痛3天，血压170/110mmhg，端坐呼吸，两肺底有散在湿啰音，尿比重1.022，蛋白尿（+），红细胞3090个/HP,血清补体C3降低，诊断为： A急性肾炎并左心功能不全B慢性肾炎急性发作 C高血压病并左心功能不全D急进性肾炎并左心功能不全 E肾病综合征并左心功能不全30女性，30岁，查：血压180110mmHg，Hb80gL，尿蛋白，尿红细胞+/HP，颗粒管型个HP，尿素氮12mmol，血肌肌酐200mol/L，下列哪种疾病可能性最大：A肾病综合征 B高血压肾小球硬化C急性肾小球肾炎 D慢性肾炎E狼疮性肾炎31男性，75岁，因肺炎并发休克，24小时尿量330ml，血肌酐328mol/L，临床上考虑出现急性肾小管坏死。则其尿液诊断指标检查最可能是 A尿钠15 mmol/L B尿比重1.010C滤过钠分数1 D肾衰指数1E血浆尿素氮与肌酐的比值为20：132女性，20岁，车祸致失血性休克，出现少尿，每小时尿量10ml，尿比重1.011，尿渗透浓度320 mmol/L。少尿的原因最可能是 A肾前性少尿 B肾后性尿路梗阻C急性间质性肾炎 D急性肾小管坏死E急性肾小球肾炎33男性，17岁，因发热、咽痛3天，诊断为化脓性扁桃体炎。3小时前进行青霉素皮试时突然出现头晕、冷汗，血压65/45mmHg，脉搏100bpm,双肺无罗音，下腹部叩诊鼓音，至今仅排尿一次35 ml。患者尿量减少，目前最先考虑A链球菌感染后急性肾小球肾炎 B急性肾小管坏死C肾血流灌注不足，肾小球滤过率下降D急性间质性肾炎 E尿潴留34男性，52岁，排柏油样便伴头晕4天，少尿10小时。血压92/50 mmHg，脉搏细弱。经治疗后出血停止，尿量仍少。为确定是否发生了急性肾衰竭，下列哪一项检最有意义 A血二氧化碳结合力 B血电解质测定C尿常规 D测定血肌酐E血尿素氮35 男性，70岁，因外伤致下肢粉碎性骨折行手术治疗，术后少尿4天，24小时尿量300ml,血压113/72 mmHg，心率118bpm,血尿素氮38 mmol/L，血肌酐550mol/L，血钾6.6mmol/L。最有效的治疗措施是: A补液试验 B透析治疗C小剂量多巴胺静滴 D5%碳酸氢钠100200 ml静滴E钙剂静脉缓慢注射36 女性，22岁，2周前咽痛而肌注青霉素，1周来出现浮肿、尿少。查血红蛋白95g/L，尿蛋白+，红细胞1020/Hp，血肌酐480mol/L，血尿素氮28mmol/L,B超提示双肾增大，未见肾盂积水，临床诊断为急性肾衰竭。为确定病因，下列哪一项检查最有意义: A尿钠含量 B尿比重和渗透浓度C泌尿系X线检查 D放射性核素肾图E肾活检37男性，57岁，因脐周持续性痛伴频繁呕吐，停排便、排气4天，诊断为绞窄性肠梗阻，行手术治疗。术中血压一度下降至零，经升压治疗后血压逐步回升。现少尿4天，4天来每日静脉点滴5%碳酸氢钠150ml；查：二氧化碳结合力10mmol/L血肌酐760mol/L。应立即进行下列何种治疗 A呋塞米静脉注射 B继续静脉补碱C补充营养 D透析疗法E维持体液平衡38女性，34岁，因尿频、尿痛、血尿伴发热，尿常规镜检尿白细胞布满视野，而连续静滴庆大霉素治疗12天，上述症状消失。但患者渐出现颜面浮肿，尿量每天约600ml,血肌酐从70mol/L升至490mol/L，尿蛋白+，尿沉渣可见上皮细胞管型，B超未见肾盂积液。目前患者的诊断最可能是 A肾前性血容量不足 B肾后性尿路梗阻C急性间质性肾炎 D非少尿型急性衰竭E急性肾小管坏死少尿期39男性，22岁，因严重创伤致横纹肌溶解，引起急性肾衰竭，已少尿4天。查血肌酐685mol/L，血钾6.8mmol/L。此时治疗高血钾最有效的方法是: A限制饮食中钾盐摄入 B控制感染C透析治疗 D清除病灶及坏死组织E停止使用含钾药物用含钾药物40男性，25岁，外伤并发急性肾小管坏死，少尿期第2天；查血钾5.8mmol/L。关于此患者高钾血症的处理，下列说法不恰当的是:A钙剂静脉缓慢注射 B11.5%碳酸氢钠100200ml静滴C50%葡萄糖溶液50ml加普通胰岛素10U缓慢地静脉注射D口服离子交换树脂 E必要时透析治疗41某男,38岁,夜尿增多3月,双下肢浮肿,尿蛋白+,重度贫血貌,肾B超示:双肾萎缩,最可能的原因:A急性肾衰 B高血压肾病 C慢性肾炎,尿毒症 D慢性肾炎 E急进性肾炎42某男,42岁,因感冒发热,用庆大霉素3天后出现少尿,逐渐发现无尿,BUN 20.4mmol/L,血Cr 568mol/L,血K+ 5.8mmol/L,最可能的诊断是:A慢性肾炎急性发作 B急性肾炎.急性肾衰 C药物性间质性肾炎.急性肾衰 D流行性出血热.急性肾衰 E急进性肾炎【A3型题】 问题4344 女性，35岁。因发热寒战，腰痛 5 天人院。右肾区有叩击痛，尿常规：红细胞 56/HP ，白细胞 20 30/HP ，中段尿培养大肠埃希菌 105/ml。经抗生素治疗 3 天后体温正常。 43此时应:A青霉素巩固治疗 1 周B继续用抗生素 1014 天 C如尿培养阴性，停用抗生素D停用抗生素 E碱化尿液 44患者住院 2 周，出院时尿常规正常，尿培养阴性，不发热，仍感腹痛，肾区无叩痛，出院后应注意：A卧床休息至腰痛消失B继续用抗生素治疗 C每晚服抗生素 1 次D定时复查尿培养 E长期服用碳酸氢钠 问题4546 陈述语言男性患者,50岁,食欲减退,恶心,呕吐1月,BP150/100mm时,贫血貌,腹软,无压痛,血红蛋白8.0g/L，尿蛋白+，大便常规正常.电解质示K+ 5.6mmol/L，CO2CP 13mmol/L45.以下检查最可能出现异常,对疾病诊断帮助最大的是：A胃镜 B肝功能 C肾功能D双肾B超 E骨穿46.最好的治疗措施是：A止呕，护胃治疗B护肝治疗 C血透D激素治疗 E降压及纠酸治疗【A4型题】 问题4749 女性， 35 岁。尿频、尿急、尿痛 5 天，体温 39 5 ，左肾区有叩击痛，尿常规蛋白 + ，白细胞满视野，红细胞 510/HP 。 47首先应予何种处理 ：A作中段尿细菌培养后立即给抗革兰阴性杆菌药物 B立即给抗革兰阴性杆菌药物 C立即作中段尿细菌培养，待报告后处理 D先作肾 B 超和肾功能检查 E先给抗革兰阳性球菌药物 48最可能的诊断是： A尿道综合征B急性膀胱炎 C急性间质性肾炎D慢性间质性肾炎 E急性肾盂肾炎 49此时抗生素治疗方案应是：A低剂量抑菌疗法B单剂疗法 C3 日疗法D系统联合用药 E1014天治疗 问题5054 女性,45岁,反复浮肿3年,加重2月入院50采集病史时应特别注意询问：A月经史B浮肿部位及发生,发展经过 C药物过敏史D近期用药史 E过去疾病史51你最先给病人做的化验检查是：A血尿常规B心电图 C肝功能DFT3.FT4.TSH E肾功能52如果病人伴有咳粉红色泡沫痰,呼吸困难,你的体查重点是A血压及心肺听诊B颈静脉压充盈 C肝下界及肝颈回流征D心脏的触诊 E肺部叩诊53若同时发现尿蛋白+,贫血,肾功能明显异常,最佳治疗方案A强心,利尿,扩血管B端坐位,轮流结扎四肢,上睾 C血透D抗感染 E激素治疗54你认为最可能的诊断是：A慢性肾炎，急性左心衰B急性肾炎，急性右心衰 C慢性肾炎，尿毒症，急性左心衰D急性左心衰.急性肾炎 E慢性肾炎，急性肾衰，急性左心衰【B1型题】 问题55 57 A尿红细胞形态正常B尿红细胞形态异常 C尿常规白细胞管型D尿常规上皮细胞管型 E尿常规多数红细胞管型 55急性肾盂肾炎56肾小球源性血尿 57非肾小球源性血尿 问题58 59 A用糖皮质激素B用药后症状消失即停药 C抗菌药物疗程延长或长期抑菌治疗 D应用消炎痛 E用药后 72 小时无效考虑更换抗菌药物 58急性肾盂肾炎的治疗应是 59慢性肾盂肾炎的治疗应是 问题60 63 A蛋白尿、血尿、浮肿、高血压及肾功能逐渐恶化B蛋白尿、白细胞尿、尿路刺激征C蛋白尿、血尿、浮肿、高血压及双下肢紫癜D蛋白尿、血尿、浮肿、高血压及发热、关节痛E蛋白尿、血尿，无浮肿、高血压及肾功能损害60狼疮性肾炎 61慢性肾炎 62紫癜性肾炎 63急性肾盂肾炎问题64 65 A突然完全性无尿或间歇性无尿B尿渗透压（浓度）500mmol/LCB型超声波及X线泌尿系检查有助于诊断D肾衰指数1，滤过钠分数1E常伴有皮疹、发热、关节疼痛、血管嗜酸性细胞增多64肾前性少尿常有65急性肾小管坏死常有问题66 68A肾前性少尿 B肾后性尿路梗阻C急性肾小管坏死 D急性间质性肾炎E急进性肾小球肾炎66女性，75岁，进食不洁食物后出现腹泻、反复呕吐胃内容物伴上腹痛近3天，24小时尿量350ml。查：血尿素氮18.6mmol/L,血肌酐186mol/L，血钾3.1mmol/L,尿比重1.020最可能诊断为 67男性，34岁，有反复肾绞痛病3年史。近5天来发热、腰痛，昨天起突然无尿。肾区有明显叩击痛，血尿素氮33mmol/L,血肌酐300mol/L。最可能诊断为68女性，30岁，2周前因咽痛连续每日肌注链霉素，昨天起出现尿少伴浮肿。查：血压155/92mmHg,尿量每天约700ml,尿蛋白+，红细胞5