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第十九章骨质疏松 2020 1 8 1 第十九章骨质疏松症 一 病因1 识记骨质疏松症的概念P1822 领会引起骨质疏松症的营养因素和其他原因P182 183二 营养治疗1 识记主要营养制剂P184 1852 应用饮食营养治疗方法P185三 预防1 识记预防骨质疏松症的主要措施P1852 应用钙剂的选择和应用P184 186 体育锻炼的目的和作用P186 考核知识点及考核要求 2020 1 8 2 一 概述1 定义骨质疏松是指骨量减少 骨结构改变 致使骨的脆性增加和易发生骨折的一种全身性骨骼疾病 骨量减少是指骨矿物质和骨基质等比例减少 而成人软骨病和儿童佝偻病仅表现为骨矿化不足 基质并未减少 骨结构改变是因骨吸收和骨形成失衡所致的骨微观结构退化 主要表现为骨皮质变薄 骨小梁变细 变薄甚至断裂 骨强度改变表现为骨力学强度下降 脆性增加 任何轻微创伤和活动都可导致骨折 骨折部位主要为腰椎 桡骨远端和股骨近端 第三节骨质疏松症的营养 3 4 2 现况骨质疏松症是一个悄然而至的疾病 也是老年人最为常见的疾病之一 据初步统计 全世界的患者总数超过2亿 美国 西欧和日本就有7500万 骨质疏松症的患病率随年龄增长而上升 上海和北京的调查显示 50 60岁人群中 上海的患病率为25 96 北京为21 3 60 70岁 上海为54 8 北京为53 8 70 80岁 上海为67 5 北京为73 1 骨质疏松症存在着性别差异 女性多见 发病率约为男性的3 5倍 发病时间也较男性早 女性好于绝经期后出现 男性则在55岁后 骨折的危险性女性为39 7 男性13 1 80岁以后无明显性别差异 骨质疏松症的严重后果在于任何轻微的活动或创伤都可能导致骨折 其骨折的发病率也随年龄增长呈上升趋势 老年人骨折后 极易出现多种并发症而成为重要死因 骨折降低了患者的生活质量 给社会和家庭也带来了负面影响 目前普遍认为 人群结构的老龄化 致使骨质疏松症成为严重威胁人类健康的公共卫生问题 5 二 病因及分类 一 病因骨质疏松的原因迄今未明 一般认为内分泌改变和遗传是造成骨质疏松的重要因素 而骨峰值 人一生中最高的骨密度值 低是发生骨质疏松的危险因素 饮食不当 不良嗜好 吸烟 酗酒 和缺乏户外活动及锻炼 出现废用性骨质减少 等 都可影响骨质疏松的发生 某些疾病 糖尿病等 和长期大量使用某些药物 皮质激素 镇痛剂 镇定剂 轻泻剂 含铝的抗酸剂 肝素等 可继发骨质疏松 此外 精神状态不佳的人也较易出现骨质疏松 二 分类根据病因骨质疏松症可分为三大类 1 原发性骨质疏松症随年龄增长而出现的生理性 退行性骨质病变 2 继发性骨质疏松症因某些疾病或使用药物所致的骨质疏松 3 特发性骨质疏松症多见于8 14岁青少年 常有家族遗传史 妊娠和哺乳期发生的骨质疏松症也属此类 6 三 骨质代谢特点骨质由骨基质和骨矿物质组成 基质占成人骨干重的35 主要成分为胶原纤维 另有少量粘蛋白 矿物质又称骨盐 占成人骨干重的65 主要由钙 磷酸根和羟基结合而成 骨基质使骨组织具有韧性 骨矿物质使骨质坚硬 单纯矿物质缺乏为骨软化病 成人 或佝偻病 婴幼儿 当矿物质和基质同比例减少 才称为骨质疏松 骨质是一种代谢方式独特而活泼的组织 在人的一生中骨质不断地同时进行着形成和吸收两个过程 当骨形成大于骨吸收时 出现骨量增加 反之 骨量减少 儿童及青年期骨质的合成大于吸收 表现为骨质增加 身材长高 青春期骨质增长最快 年均增加8 5 它形成成人骨峰值的45 51 女性约在16 17岁 男性于17 22岁长骨生长停止 但骨质总量仍在增加 只是速度明显变慢 在生命的第三个10年中骨量仅增加12 5 且主要集中在前5年 接着进入骨质的合成与分解相对稳定时期 此状态约持续5年 从40 45岁开始 骨形成和骨吸收的平衡逐渐转向骨吸收 出现骨质丢失 随着年龄增长 骨质丢失逐渐增多 女性在更年期前后的10年内呈高速丢失 然后再与男性同速丢失 直至终生 7 四 膳食因素与骨质疏松症1 钙钙的营养状况对骨峰值的高低有显著影响 儿童 青少年期正值骨质增长最快 骨峰值形成的关键时期 足量钙摄入有助于达到最大正钙平衡 获得理想的骨峰值 使绝经期和老年期有较致密的骨质 延缓骨质疏松的发生 大量研究和调查发现 成人的钙营养也可影响骨质状况 绝经后妇女摄入钙剂对增加骨量 预防骨质丢失或骨折均有作用 18 50岁成年人的钙摄入量与骨量呈正相关 2 磷磷与钙同为骨质的重要成分 体内钙 磷代谢十分复杂 两者相互制约 并保持一定的数量关系 高磷低钙膳食可降低钙的吸收 妨碍儿童 青少年骨质的正常生长与发育 对于钙吸收和转运功能低下的老年人来说 则加速与年龄相关的骨质丢失 美国明确规定儿童和老年人膳食的钙磷比值不得超过1 2 我国营养调查显示 居民每日膳食钙磷比值为1 2 6 磷的比例略高 这可能是我国骨质疏松症发病率较高的原因之一 3 维生素D充足而有活性的维生素D 可保证骨质代谢顺利进行 老年人由于户外活动少和肾功能降低 导致维生素D的数量和效能不足 骨质合成代谢受阻 实验发现每日补充400IU维生素D的老年人 1年后骨密度较对照组有明显改善 也有人曾连续4年观察维生素D干预骨折发生率的变化 其结果是试验组骨折率比对照组明显降低 4 蛋白质膳食长期缺乏蛋白质 可使骨基质蛋白合成不足 影响新骨形成 膳食蛋白质还与钙代谢有关 成人每代谢1克蛋白质 尿钙就丢失1毫克 因而高蛋白膳食提高了机体对钙的需要 此外 高蛋白膳的酸性代谢产物也较多 必要时有可能动员骨钙入血作为缓冲 从而降低了骨量 也许这就是低钙低蛋白膳食的斑图土著居民骨质疏松发生率仅为高钙高蛋白膳食白人妇女1 10的缘故 8 5 草酸 植酸谷物中的植酸 某些蔬菜 如菠菜 苋菜 中的草酸在肠内可与钙结合成不溶解的钙盐 阻碍钙吸收及骨质形成 6 脂肪膳食中脂肪含量过高 特别是饱和脂肪酸过多时 与钙结合成不溶性钙皂 抑制钙的吸收 也可影响骨质形成 7 膳食纤维膳食纤维中的糖醛酸也能与钙结合 若摄入过多 则钙的吸收减少 增加了骨质疏松及骨折的危险性 但是 到目前为止很少有证据支持仅膳食纤维含量高 而其他方面都平衡的膳食会导致人体钙缺乏 8 其他营养素研究表明 维生素K有抑制破骨细胞活性的作用 适量增加可抑制骨吸收 维生素A能协调成骨细胞和破骨细胞的功能状态 平衡骨的生成和重建正常进行 维生素C能促进骨胶原的合成 高钠摄入可导致尿钠 尿钙增加 血钙降低 氟可促进成骨细胞的骨形成作用 同时也可造成骨质钙化不全 锌 硅 硼 锰等许多元素也都与骨代谢有关 9 饮食习惯挑食 节食 素食 厌食 对奶类食品不耐受 不喝牛奶等 都可使钙摄入不足 过度饮酒能促进性腺功能衰退 影响钙的吸收 乙醇还有促进破骨细胞形成 抑制维生素D 阻碍骨质形成的作用 长期饮用较浓的咖啡 可乐等含咖啡因的饮料 可引起维生素D缺乏 抑制骨质的形成 9 10 五 营养治疗骨质疏松症营养治疗的目的就是通过补充钙 磷 维生素D等营养成分 有效地减缓骨质疏松的发展 一 营养制剂治疗1 钙剂应用钙剂是首选治疗措施 一旦检查有负钙平衡 就应给予钙剂治疗 口服钙剂品种规格很多 选择时要考虑其含钙量和吸收率 钙的摄入量以元素钙计 每日应不少于800 老年人 有严重骨质疏松的女性可达1200 1500 若同时服用维生素D者可适当减量 钙的吸收与制剂品种有关 一般认为有机钙的吸收利用率较高 碳酸钙为无机钙 需与胃酸作用后才能吸收 胃酸分泌不足者吸收有一定的障碍 乳酸钙 葡萄糖酸钙水溶性较好 但钙含量较低 服用量较大 L 苏糖酸钙不仅吸收率高 还能促进骨细胞 骨营养血管的生成和骨胶原纤维的形成 改善细胞和体液的微循环 从而更有利于钙的吸收和利用 L 苏糖酸钙 葡萄糖酸钙 乳酸钙 枸橼酸钙都属于有机钙 服用钙剂时还要注意方法和减少食物干扰 钙剂最好分次服用 时间应在两餐之间及临睡前 食物中植酸盐 草酸盐 膳食纤维 脂肪 咖啡因 乙醇等可降低钙的吸收 应注意避免同时食用 老年人 有遗传性代谢缺陷或患心 肾疾病者 补钙时应慎重 近年来国外许多研究对应用钙剂治疗骨质疏松症的疗效提出了质疑 结论是无法证实钙能有效地预防骨量减少 相反 老年患者在摄入高钙后某些骨折的危险性明显上升 还可导致肾结石 异位钙化 动脉粥样硬化等不良现象的发生 11 2 维生素D单纯的钙剂治疗对骨质疏松来说效果十分有限 还需在医生的指导下联合使用维生素D 这对老年人尤为适宜 一般每日补充量为维生素D7 5 10ug 300 400IU 或维生素D30 25 1 0ug 补充维生素D的过程中 应每月监测血钙水平 防止发生高血钙 3 氟化物氟可稳定骨盐晶体结构 抑制骨质吸收 有效刺激骨形成 现多用单氟磷酸骨酰胺与钙的混合片剂 每片含氟15 钙150 每日3 4片 其副作用有胃肠道反应 外周疼痛综合症及外周骨应激性骨折等 绝经期妇女还应进行雌激素补偿治疗 不能接受雌激素者 可用降钙素 异黄酮替代 二 饮食治疗1 原则合理选择食物 提供充足的钙和维生素D等营养素 2 要求 多食高钙食物 适量进食富含优质蛋白质的食物 增加含维生素特别是维生素D丰富食物的摄入量 少食含草酸 植酸较多的食物 适当进食枸杞 莲子 山药等滋补食品 忌长期 多量饮酒和咖啡 12 3 食物选择参见表7 6 表7 6骨质疏松膳食的食物选择 13 4 常用食疗骨质疏松症的几种食疗简介 14 六 预防骨质疏松症是一种可以预防而治疗效果尚未肯定的疾病 预防的重点是建立和保持骨峰值 延缓绝经期妇女及老年人随年龄增长而出现的骨质丢失 从膳食着手 从幼小年龄开始 力争获取最大骨峰值 及时发现 干预或控制危险因素 是预防骨质疏松的有效措施 一 营养措施1 合理膳食在注意平衡膳食 保证足够热能及蛋白质的基础上 提供充足的钙十分重要 我国居民膳食属于贫钙膳食 其特点是植物性食物为主 乳及乳制品比例小 钙含量偏低 干扰钙吸收的因素较多 因此 调整膳食结构 提高乳类等含钙丰富食品的比例 减少影响钙吸收的因素 是膳食预防的关键 具体要求 每日膳食要保证满足钙的最大需求 注意食物钙的质量 利于吸收及利用 蛋白质适量 进食高蛋白食物时要相应增加钙的摄入量 维生素丰富 纤维素适量 多选用草酸 植酸低的蔬菜 2 适时适量补钙虽然理论上讲只要合理调配膳食 无须额外补钙 但现实很难做到 特别是在儿童少年和青春期 尚需进行膳食外补钙 钙的额外补充主要依靠安全 可靠的钙强化食品 钙补充剂或钙保健食品 补钙时要避免膳食中其他因素对钙吸收和利用产生的不良影响 钙剂补充要适量 过量会使尿钙增加 血钙升高和干扰铁 磷 锌等元素的吸收 研究表明 青少年和成人每日摄入钙在2000mg以内是安全的 各年龄段人群的钙补充量应参考我国营养素供给量标准 老年人由于健康状况特殊 往往患有多种疾病并长期服用某些药物 补钙时要综合考虑钙与其他疾病及药物间的关系 二 注重户外活动及锻炼适时适量的进行户外活动及体育锻炼 不仅有助于机体皮肤在紫外线作用下形成维生素D 还可促进血液循环 增进骨组织营养物质的补给 刺激成骨细胞活动 利于钙的利用 贮存和骨质形成 锻炼还能增进机体运动的协调性和反应的灵敏性 减少摔倒性骨折的发生 有报道称 负重和跳跃是较好的活动形式 三 其他纠正吸烟 饮酒等不良嗜好 绝经后妇女要及时进行雌激素替代治疗 定期检测骨密度 预防骨折 15 骨质疏松症的饮食营养治疗方法 考点预测 2020 1 8 16 名师点评 通过本章学习1 了解骨质疏松症的概念 发病原因和临床表现 2 掌握骨质疏松症的营养治疗和预防 本章重点1 近四年未出题2 可结合钙 磷 维生素D的来源及生理功能来理解本章内容 2020 1 8 17 知识结构 2020 1 8 18 2020 1 8 19 知识结构 2020 1 8 20 同步练习 单项选择题1 P183 妇女绝经期后骨质疏松症高发的主要原因是A 甲状腺素分泌减少B 雌激素分泌减少C 孕激素分泌减少D 肾上腺糖类皮质激素分泌减少 2 P184 骨质疏松患者每日需要补充钙A 10mg kgB 12mg kgC 15mg kgD 17mg kg 3 P184 治疗骨质疏松症时 在补充维生素D的过程中应每月监测的含量是 A 血清钙B 血清磷C 血清钠D 血清钾 B D A 2020 1 8 21 同步练习 单项选择题4 P185 含钙较高并且钙的消化吸收率较高的食物是A 禽蛋B 发菜C 海带D 蘑菇 5 P186 研究表明 青少年和成人每日摄人的钙在以内是安全的 A 2000mgB 2500mgC 3000mgD 3500mg6 p186 根据我国居民营养素参考摄入量 成人每日钙的摄入量为A 600mgB 700mgC 800mgD 900mg 7 P186 单位体积内骨质密度达到顶峰的年龄阶段是A 25 30岁B 30 35岁C 35 40岁D 40 45岁 A A C C 2020 1 8 22 同步练习 多项选择题1 P183 骨质疏松症的病因有A 肾上腺皮质功能亢进B 甲状腺功能亢进C 垂体功能紊乱D 卵巢功能减退E 体力活动减少 2 P183 骨质疏松症会导致哪些症状 A 疼痛B 驼背C 身材变短D 骨折E 胸廓畸形 ABCDE ABCDE 2020 1 8 23 同步练习 多项选择题3 P184 对骨质疏松症患者进行实验室检查 可能会有哪些表现 A 血清钙 磷一般无异常B 椎体普遍脱钙C 尿羟脯氨酸可能升高D 碱性磷酸酶升高E 尿钙增高 4 P186 在哪些时期补充充足的钙就能使骨密度峰值达到最高 保证绝经期和老年期具有较致密的骨质 A 婴儿期B 孕期C 青春前期D 青春期E 哺乳期 ABCDE CD 2020 1 8 24 同步练习 填空题1 P182 骨质疏松症的发生主要与钙缺乏有关 2 P182 成人膳食中钙磷比例以1 1或1 2为宜 3 P184 治疗骨质疏松症的首选措施是补钙 4 P184 某些人单纯补钙往往效果不佳 需要和维生素D联合使用以促进钙的吸收利用 后者的补充量每日为7 5 10 g 2020 1 8 25 同步练习 填空题5 P171 胰岛素抵抗是指体内胰岛素并不少或反而多 但因组织对胰岛素不敏感 使其不能发挥作用 因而血糖升高 6 P172 糖尿病患者的糖代谢失常 导致酮体生产过多过快 氧化利用减慢 会出现酮血症和酮尿 7 P172 血脂的升高是糖尿病患者动脉粥样硬化并发症的主要因素 8 P172 糖尿病患者肌肉和肝脏中蛋白质分解亢进 合成减少 呈负氮平衡 5 P184 氟可与羟磷灰石晶体结合在一起 有稳定骨盐晶体结构的作用 2020 1 8 26 同步练习 填空题6 P185 对绝经期骨质疏松患者 除了常规的营养制剂外 还可采用雌激素补偿治疗 若患者不能接受 还可用降钙素代替治疗 7 P185 我国居民膳食基本上属于贫钙膳食 其原因之一是膳食结构主要以植物性食物为主 含量低 原因之二是乳及乳制品摄入量低 原因之三是钙吸收的干扰因素较多 植酸摄入多 影响了钙的吸收 8 P186 每日钙的摄入量超过2500mg时 可增加肾结石的危险性 引起便秘 并干扰铁 锌 镁 磷等元素的吸收和生物利用率 9 P186 体力活动能刺激成骨细胞活动 有利于骨质形成 故经常进行体育锻炼有助于预防骨质疏松症 2020 1 8 27 同步练习 简答题1 P182 简述与骨质疏松症发生有关的营养因素 答 1 膳食缺钙 2 影响钙吸收的因素 膳食钙磷比例不平衡 维生素D缺乏 脂肪过多 钙的吸收随年龄的增长而下降 膳食中植酸 草酸和膳食纤维等都能和钙结合形成不溶性盐影响钙的吸收 3 引起钙排出增多因素 当膳食蛋白质含量增高时 尿钙排出明显增高 2020 1 8 28 同步练习 简答题2 P184 186 简述钙剂的选择和应用 答 1 钙剂的选择 口服钙剂主要有碳酸钙 枸橼酸钙 葡萄糖酸钙 乳酸钙等 其中有机钙的吸收利用率较高 应为首选 2 使用的钙剂的时机和用量 从青少年开始就应注意钙的补充 一旦检查有钙负平衡 则应予以调整 给予大剂量钙剂 老年人维持钙平衡需要10mg kd d 骨质疏松症患者需要17mg kd d 体重50kg者每日需补充钙850mg 补充时应注意制剂中钙元素的含量 计量应以钙元素计 而不是按钙制剂计 2020 1 8 29 同步练习 简答题3 P185 简述骨质疏松的饮食治疗方法 答 饮食治疗对骨质疏松症的恢复没有明显效果 但对病情的严重发展有一定的减缓作用 其治疗原则是合理选择食物 保证供给患者足够的钙和维生素D等营养素 含钙较高的动物性食物有奶和奶制品 贝蟹虾类 禽蛋及其制品以及某些鱼类如沙丁鱼 鲈鱼 泥鳅等 植物性食物有菌藻类如发菜 海带 蘑菇 紫菜 咸菜类 豆类及其制品等 动物性食物中的钙消化吸收率较高 植物性食物因含有较多的植酸 草酸和膳食纤维 钙的消化吸收率较低 含维生素D较高的食物有含脂肪高的海鱼 动物肝 蛋黄 奶油 干酪等 2020 1 8 30 痛风 gout 是长期尿酸排泄减少和 或嘌呤代谢紊乱所引起的一组疾病 临床特点为高尿酸血症及尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎 痛风结石 痛风结石性慢性关节炎和痛风性肾病 痛风发病年龄常在40岁以后 男性明显高于女性 性别比约为20 1 常有家族遗传史 发病与膳食结构及生活方式有关 痛风的营养 2020 1 8 31 一 病因及代谢变化原发性主要与遗传有关 但遗传方式大多数未明 仅1 2 因酶缺陷引起 越来越多的报告表明原发性痛风与肥胖 糖尿病 血脂异常等关系紧密 继发性主要由高嘌呤食物 药物 肾脏病及血液病等引起 见教材P187表痛风的发生直接取决于尿酸的浓度 血中尿酸平衡取决于嘌呤的吸收与生成 分解与排泄 嘌呤的最终代谢产物是尿酸 正常人约1 3尿酸在肠道经细菌降解 2 3经肾排出 二 临床表现急性关节炎痛风结石及慢性关节炎痛风性肾病尿路结石痛风伴发