吸入性肺炎的诊治PPT课件.ppt

吸入性肺炎AspirationPneumonia 内容 1 吸入性肺炎的定义2 吸入性肺炎的流行病学3 危险因素4 分类5 吸入性肺炎的治疗要点6 吸入性肺炎的预防 定义 指口咽部分泌物或胃内容物吸入到下呼吸道所导致肺部炎症 误吸是指液体 异物 口咽分泌物或胃内容物被吸入到呼吸道的过程老年人在睡眠或意识障碍时也可能发生口咽分泌物的隐性误吸正常人在睡眠中有45 的可能发生误吸有意识障碍的患者在睡眠中有70 的可能发生误吸 气管 食道和胃 吸入性肺炎 AP 的流行病学 15 到23 的CAP是AP病死率可达所有因老年肺炎而造成死亡病例的近1 3是神经疾病性吞咽困难最常见的致死原因老年人发病率高敬老院中AP比例高值得引起老龄化社会的关注 MarikPE NEnglJMed 2001 344 665 671 危险因素 吞咽困难咳嗽反射减弱胃食管反流口腔定植菌的负荷量大机体防御机制低下气管插管拔出后上气道塌陷 危险因素 吞咽困难 10 的50岁以上的人主诉吞咽困难老年人口咽 食管功能紊乱口咽部骨骼肌强度和咀嚼功能下降舌头对实物团块的控制作用减弱上食管括约肌 UOS 压力减弱咽收缩压和咽食管蠕动波速率增加吞咽起始的感觉阈值增加吞咽后远端食管同步收缩显著增多引起吞咽困难最常见的原因是中风 危险因素 咳嗽反射减弱 咳嗽反射随年龄增长而逐渐下降有吸入性肺炎病史的老年患者睡眠时咳嗽反射减弱枸橼酸刺激试验 不论白天还是晚上 吸入性肺炎患者发生咳嗽反射的刺激阈值高于同龄对照组1 1 WangHD NakagawaT SekizawaK etal Coughreflexinthenight Chest1998 114 5 1496 7 危险因素 口咽定植菌的负荷量大 唾液分泌和吞咽运动对维持口咽正常菌群很重要抗胆碱能药物 如三环抗抑郁剂 抗震颤麻痹剂 利尿剂 安定剂 止吐剂和抗组胺药等 会引起口干 是药物性吞咽困难的常见原因口腔或牙齿疾病 特别是感染性疾病会增加唾液中的含菌量 增加吸入性肺炎的危险性严重合并症 日常生活活动下降 营养不良 管饲也会影响口咽细菌的定植 G 杆菌 金葡菌 酵母菌等 上呼吸道解剖及常见定植菌 草绿色链球菌化脓性链球菌肺炎链球菌葡萄球菌 包括金葡菌 微球菌属奈瑟球菌属卡他莫拉菌嗜血杆菌属乳酸杆菌属棒状杆菌属专性厌氧菌念珠菌属 JohansonWG DeverLL Chpt119 Fishman sPulmonarydiseaseandDisorders 1998 pp1884 危险因素 机体防御机制下降 随着年龄的增长 外周血淋巴细胞和CD3 T细胞绝对数减少 导致机体细胞和体液免疫功能的下降老年人呼吸道纤毛运输能力减弱 致使侵入下呼吸道末端的病原微生物排除困难 中风后吸入性肺炎 肺纤维化的硬皮病患者 64岁男性患者 蜂房 食管扩张 外因性类脂质肺炎 BandlaHP etal Pediatrics1999 103 2 e19 误吸 Aspiration 和吸入性肺炎 AP 误吸 口咽和胃内容物吸入进喉和下呼吸道吸入性 化学性 肺炎AspirationPneumonitis Mendelson ssyndrome 吸入无菌胃肠内容物导致肺脏化学性损伤吸入性 感染性 肺炎AspirationPneumonia吸入口咽部定植有致病原导致肺部感染其他吸入综合症肺脓肿外源性类脂性肺炎慢性间质纤维化偶发分枝杆菌 M fortuitum 肺炎 MarikPE NEnglJMed 2001 344 665 671 吸入性肺炎当前的误区 不知道吸入性肺炎很常见 不能鉴别吸入性化学性肺炎和吸入性细菌性肺炎倾向于认为所有误吸的肺部并发症都是感染性的无法识别吸入性感染性肺炎的病原谱误解必须目睹误吸才能建立诊断 后4条引自MarikPE NEnglJMed 2001 344 665 671 疑有吞咽困难的临床征象 MarikPE etal CHEST 2003 124 328 336 分泌物控制困难流涎或食物从口中淌下吞咽起始延迟吞咽之前 过程中或之后发生咳嗽或呛咳吞咽后嗓音湿润执行吞咽动作后甲状软骨 咽部提升水平减少或不提升一口食物需多次吞咽食物或液体从鼻中泄漏口腔隐藏食物进食频率缓慢或非常快吃完饭的时间显著延长吞咽时头颈部姿势异常吞咽疼痛口腔 咽喉感觉减弱 医疗机构收容所老年重症吸入性肺炎病原菌调查 病原菌比例 AliA El Solhetal AmJRespirCritCareMedVol167 pp1650 1654 2003 厌氧菌在VAP和AP中的作用 无作用论1标本保护刷 PSB 取样143例仅1例小韦荣氏球菌 有作用论2标本保护刷 PSB 取样130例23 厌氧或厌氧 需氧菌77 需氧菌产黑色普雷沃菌 36 具核梭杆菌 17 和小韦荣氏球菌 12 1 MarikPE CareauP Chest 1999 178 832 DoreP etal AmJRespirCritCareMed 1996 153 1292 8 抗生素对550株临床厌氧菌的体外敏感性 EdmistonCE etal AntimicrobAgenChemother 2004 48 1012 1016 抗生素对350株临床兼性厌氧菌的体外敏感性 EdmistonCE etal AntimicrobAgenChemother 2004 48 1012 1016 化学性吸入性肺炎的诊断要点 AspirationPneumonitis 有较明显误吸病史 如进餐时 饱餐后误吸 常有恶心 呕吐症状咳的痰中常有胃内容呼吸困难严重胸片中常有气道的浸润影BALF有异物抗感染治疗效果欠佳 而肺灌洗治疗效果好 吸入性 化学性 肺炎的治疗 肺灌洗 全肺灌洗或肺段灌洗无创呼吸机的使用 吸入性 化学性 肺炎的治疗 皮质激素可减轻肺侵润但延长住院时间易于并发革兰阴性菌感染不推荐用 2006 4 20 2006 4 6 2006 4 15 2006 4 24 2006 6 28 2006 5 17 感染性吸入性肺炎的诊断要点 AspirationPneumonia 多老年人 中风病史发热 咳嗽 咳脓痰胸片示弥漫性小结节阴影BALF无异物抗感染治疗有效 吸入性 感染性 肺炎的治疗 青霉素和克林霉素不适于治疗AP建议用新喹诺酮 如 莫西沙星 和派拉西林等广谱抗生素 MierL DreyfussD DarchyB etal IspenicillinGanadequateinitialtreatmentforaspirationpneumonia Aprospectiveevaluationusingaprotectedspecimenbrushandquantitativecultures IntensiveCareMed1993 19 279 84 吸入性感染性肺炎的治疗 严重病例 抗厌氧和需氧菌的广谱方案按社区和院内感染指南治疗耐PG和克林霉素厌氧菌比例增加新喹诺酮 莫西沙星 哌拉西林敏感性较高 可考虑用BIPAP和CPAP对神经病变导致上气道塌陷性吸入性肺炎有效 MAP研究 一项多中心 前瞻性 随机非盲研究比较莫西沙星与氨苄西林 舒巴坦治疗肺脓肿和 或吸入性肺炎的疗效和安全性莫西沙星组莫西沙星400mg静脉 每天一次6天后可转为莫西沙星400mg口服 每天一次氨苄西林 舒巴坦组氨苄西林2g 舒巴坦1g静脉 每天三次6天后可转为氨苄西林 舒巴坦750mg 口服每天两次 BAY12 8039 10381 MAP Meeting 10November 2004 Elberfeld MAP研究临床治愈率比较 疗效评估人群 BAY12 8039 10381 MAP Meeting 10November 2004 Elberfeld 2003年美国IDSA门诊起始治疗CAP Mandell LA etal ClinInfectDis2003 37 1405 33 AP的预防 短期管饲口腔清洁体位30 45度卧位药物治疗增加咳嗽和吞咽的感觉 ACEI抑制P物质降解