颅内动脉瘤.ppt

颅内动脉瘤 南昌大学第二附属医院神经外科北六 概述 颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异常膨出部分 是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因 病因尚不甚清楚 但以先天性动脉瘤占大部分 任何年龄可发病 40 66岁常见 80 发生于脑底动脉环前半部 病因 1 先天性动脉瘤最为多见 占80 90 大多呈囊状 多发在脑地动脉环的动脉分叉处 此处与动脉中层最薄弱而又承受血流冲击力最大有关 2 后天因素与动脉硬化有关 称为动脉硬化性动脉瘤 占10 18 3 感染性动脉瘤又称霉菌性或细菌性动脉瘤 占0 5 20 4 外伤性动脉瘤又称假性动脉瘤 占0 5 左右 临床表现 1 出血症状 动脉瘤一旦破裂出血 临床表现为严重的蛛网膜下腔出血 发病急剧 病人剧烈头痛 恶心呕吐 大汗淋漓 体温可升高 出现意识障碍 精神失常 甚至昏迷 脑膜刺激征多见 亦可形成颅内血肿 产生偏瘫及意识障碍 部分病人出血前有劳累 情绪激动等诱因 也有的无明显诱因或在睡眠中发病 约1 3的病人 动脉瘤破裂后因未及时诊治而死亡 临床表现 2 非出血症状 由动脉瘤本身对邻近神经 血管的压迫而至 多与动脉瘤的体积和部位有关 1 颈内 后交通动脉瘤常引起患侧动眼神经麻痹 眼睑下垂瞳孔扩大 眼球外斜 甚至视力下降 2 前交通动脉瘤 常引起丘脑下部功能紊乱 尤见于出血时 有意识障碍 智能障碍 消化道出血等表现 3 大脑中动脉动脉瘤有时引起癫痫 轻偏瘫 4 椎基底动脉瘤可出现肢体不对称的瘫痪 锥体束征 甚至可出现吞咽困难 声音嘶哑等症状 Hunt五级分类 级 微量出血 无症状或有轻微头痛和颈项强直 级 有少量出血 头痛较重 脑膜刺激征明显 可有 颅神经受累症状 级 中等量出血 嗜睡或朦胧 颈项强直 有神经系统障碍和颅内压增高表现 级 中等或较大量出血 有明显神经系统功能障碍 浅昏迷和颅内压增高表现 级 严重出血 昏迷 对刺激无反应 有一侧或两侧瞳孔散大 去脑强直和病理呼吸等濒危状态 并发症 1 脑血管痉挛2 动脉瘤破裂出血3 颅内压增高 脑血管痉挛 脑血管痉挛是颅内动脉瘤破裂出血的严重并发症之一 发生率约占30 50 常发生于邻近载动脉主干上 大多在出血4d后发生 持续10 15d消退 临床表现 严重的脑血管痉挛可引起脑缺血 从而使整个脑功能发生紊乱 在出血或手术4d后患者病情加重 昏迷加深 瘫痪及颅内压增高等病情进一步恶化时 应考虑为脑血管痉挛所致 除上述症状外 脑血管造影可显示脑血管痉挛并确定其范围 TCD 经颅多普勒检查 可见脑血管阻力增高 脑血流量减少 CT与MRI或MRA 磁共振血管造影 对脑血管痉挛的诊断也有帮助 动脉瘤破裂出血 颅内动脉瘤首次破裂出血后 有18 30 发生再次出血 死亡率为20 50 为防止再出血 对病情较轻的患者应尽早行动脉瘤的确定性手术治疗 对病情较重者 需对动脉瘤加以保护 抗纤溶治疗是目前认为较有效的方法 在首次出血后2周左右 患者病情好转后又突然加重 出现剧烈头痛 昏迷 脑膜刺激征 腰椎穿刺脑脊液又有新鲜血或CT MRI检查脑池 脑室 蛛网膜下腔又有新鲜出血等均是再出血的诊断 颅内压增高 颅内动脉瘤不是占位性病变 一般不会引起颅内压增高 有下列情况时亦可引起颅内压增高 1 巨大动脉瘤 且其部位足以导致脑髓液通路阻塞 2 动脉瘤破裂后形成颅内巨大血肿 3 反复多次的蛛网膜下腔出血形成广泛的蛛网膜粘连而导致交通性脑积水时 4 由于严重脑血管痉挛而导致脑缺血性水肿时 当患者有颅内压增高症状时 应进一步查明上述情况 5 颅内动脉瘤破裂出血后 如出血破裂脑室或影响脑积液循环通路时可引起急性脑积水 患者出现急性颅内压增高症状 也为颅内动脉瘤破裂出血的严重并发症之一 应行急诊脑CT或MRI检查 以尽早明确诊断 术前护理 1 对神志清醒者讲解手术的必要性及手术中需要患者配合的事项 消除其恐惧心理 对有意识障碍者 术前做好家属的心理护理 使他们了解手术的目的和意义 了解术前准备的内容 以达到配合好手术的目的 2 保持患者绝对卧床 避免一切外来的刺激 防止因躁动不安而使血压升高 增加再出血的可能 随时观察生命体征及意识变化 及早发现出血情况 3 给予合理饮食 勿食用易导致便秘的食物 必要时给予缓泻剂 保持大便通畅 保持室内通风适宜 防止因着凉而引起患者用力打喷嚏或咳嗽 以免增加腹压及反射性的增加颅内压而引起颅内动脉瘤破裂 4 对于伴有癫痫者注意保证其安全 防止发作时受伤 保持呼吸道通畅 给予吸氧 并记录其抽搐时间 按医嘱给予抗癫痫药 5 对尿失禁患者留置导尿管 并做好护理 术后护理 1 一般护理 抬高床头15 30 以利静脉回流 减轻脑水肿 降低颅内压 术后绝对卧床2天 限制体力活动3 4周 以防弹簧栓子移位 给予下肢尤其是腓肠肌处环状按摩 以防止下肢深静脉血栓形成 保持呼吸道通畅 头偏向一侧 吸尽分泌物 定时翻身 拍背 以利痰液排出 给予高蛋白 高热量 高维生素 易消化饮食 保持大便通畅 做好口腔皮肤护理 按时翻身 按摩受压部位 留置导尿管者应保持其通畅 按时进行膀胱冲洗和尿道口消毒 防止并发症发生 2 病情观察 观察生命体征 尽量使血压维持在一个稳定水平 避免一切可以引起颅内压增高的因素 如情绪激动 精神紧张 剧烈运动 用力排便或咳嗽等 注意观察病人瞳孔的大小 对光反射情况 动态观察意识的变化 并做好记录 术后护理 3 穿刺点的护理 本组穿刺点均为股动脉 术后穿刺部位加压包扎后予以沙袋压迫8h 严密观察穿刺肢足动脉搏动情况及下肢温度 颜色和末梢血运情况 观察穿刺局部有无渗血及血肿 瘀斑形成 4 癫痫的护理 减少刺激 防止癫痫发作 安装好床档 备好抢救用药 防止意外发生 尽