先天性肌性斜颈临床路径

先天性肌性斜颈临床路径（2016年版）一、先天性肌性斜颈临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为先天性肌性斜颈（ICD10：Q68.002）。行胸锁乳突肌切断松解术(ICD-9-CM-3：83.19)。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-整形外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范整形外科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社）, 临床医疗护理常规外科诊疗常规 （北京市卫生局编，协和医科大学出版社）。典型的斜颈：头部向患侧歪斜，面部和下颌转向健侧，患侧胸锁乳突肌明显增粗挛缩或触及条索感。可同时伴有双侧面部发育不对称（患侧颜面发育短小，患侧眼裂小，患侧眼耳平面低，耳廓增大，乳突部突出）, 头颈向患侧旋转及向健侧倾斜活动受限。患侧锁骨及肩部耸起，颈椎畸形等。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-整形外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范整形外科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社）用对象：222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222行胸锁乳突肌切断松解术(ICD-9-CM-3：83.19)。（四）标准住院日为4-8天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：Q68.002先天性肌性斜颈疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。（六）术前准备1-2天。1.必需的检查项目：（1）实验室检查：血常规、血型、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查；（2）心电图、胸片。2.根据患者情况可选择的检查项目：颈椎正、侧、斜位片、颈部超声、CT。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发201543号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。2.推荐药物治疗方案（使用国家基本药物的药物）。（八）手术日为入院第2-4天。1.麻醉方式：全麻、局麻+镇静、或者局麻；2.手术方式：胸锁乳突肌切断松解术。3.术中用药：麻醉常规用药。4.输血：通常无需输血。 5.手术内置物：无。（九）术后住院恢复2-4天。1.术后需要复查的项目：根据患者病情决定。2.术后用药：抗菌药物使用按照抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发201543号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间（通常不使用或者选择广谱抗菌药物1次）。（十）出院标准。1.一般情况良好（体温平稳，切口无渗出、出血、感染等表现）。2.没有需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1.住院治疗期间，发现有重要脏器器质性疾病，进入其他路径。2.围手术期并发症（如术中出现血管或神经损伤、血肿等），造成住院日延长和费用增加。3. 存在其他原因所致斜颈。二、先天性肌性斜颈临床路径表单适用对象：第一诊断为先天性肌性斜颈（ICD-10：Q68.001）行胸锁乳突肌切断松解术(ICD-9-CM-3：83.19)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日标准住院日：4-8天时间住院第1-2天住院第2-4天（手术日）住院第3-5天（术后第1天）主要诊疗工作 询问病史与体格检查 完成病历书写 常规相关检查 上级医师查房与手术前评估 决定手术方案 向患者监护人交代围手术期注意事项，签署“手术知情同意书”、“手术麻醉知情同意书” 完成各项术前准备 上级医师查房，再次术前评估 手术向患者家属交代手术过程情况以及术后注意事项完成手术记录患者一般状态，手术切口是否有渗血等 上级医师查房 观察患儿术后一般情况 切口情况 完成常规病程记录 必要时术后应用支具或石膏固定重点医嘱长期医嘱： 整形外科护理常规 三级护理 普食临时医嘱： 血常规、血型、凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查 心电图、胸片、颈椎正侧位片 术前禁食 术前灌肠 备皮术晨补液（必要时）长期医嘱： 整形外科护理常规 一级护理 流食 止血药物临时医嘱： 今日行胸锁乳突肌切断松解术静脉补液静脉抗菌药物（必要时） 镇静剂（必要时） 镇痛剂（必要时）长期医嘱： 整形外科护理常规 二级护理 流食（或半流食）临时医嘱： 清洁换药（必要时） 镇痛剂（必要时）主要护理工作 入院宣教：介绍病房环境、设施和设备、安全教育 入院护理评估 执行术前检查等待检查结果做好术前准备提醒家属患儿术前禁食水 做好家属术前的心理护理监护患儿生命体征及呼吸情况 手术后生活护理 术后补液 支具或者石膏护理 监护患儿生命体征及呼吸情况 术后护理 支具或者石膏护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-8天（术后第2-4天，出院日）主要诊疗工作 上级医师查房注意有无术后并发症 依据情况进行选择性换药 伤口评估，确定有无手术并发症和伤口愈合不良的情况，明确是否出院 完成常规病程记录、病案首页、出院小结等。 向家属交代复诊时间重点医嘱长期医嘱： 二级护理 普食 止血药物（必要时）临时医嘱： 清洁换药 镇痛剂（必要时） 复查血常规、尿常规（必要时） 复查电解质（必要时）出院医嘱： 根据伤口愈合情况，预约换药拆线的时间 特殊随诊主要护理工作 注意患儿一般情况 术后护理