促排卵药物的合理应用PPT课件.ppt

促排卵药物的合理应用 四川大学华西第二医院李尚为 1 卵泡发育生理 卵泡发育受HPO轴及局部环境的调节 2 卵泡发育经历始基卵泡 窦前卵泡 窦状卵泡及排卵前卵泡4个阶段 3 随年龄增长 卵泡数逐渐减少 4 卵泡发育异常 无排卵或稀发排卵 WHO分类 I型 下丘脑 垂体型 低Gn 低E PRL高或正常II型 正常Gn或高LH E不低各种月经失调 eg无排卵性功血 黄体功能不足 PCOS III型 POF 高FSH PRL正常 5 促排卵适用于 女性排卵障碍所致的不孕症正常排卵妇女的ART治疗 6 诱发排卵 治疗女性无排卵或稀发排卵 在监测下用药物直接或间接刺激卵泡发育 获取单个或少量卵子 7 诱发排卵的药物选择 口服 氯米芬 CC 有较强的抗雌激素效应和较弱的雌激素作用机制 作用于下丘脑部位 与雌激素竞争受体 抑制雌激素的负反馈 刺激内源性GnRH释放 促进脑垂体分泌FSH及LH适用于 体内有一定雌激素水平 HPO轴功能正常的患者用法 D3 5开始 50 150mg d 共5天 8 诱发排卵的药物选择 口服 来曲唑 LE 芳香化酶抑制剂 无外周抗雌激素作用特点 无CC的抗雌激素效应 对子宫内膜无影响 排卵率和周期妊娠率与CC相似用法 D3 5开始 2 5 5mg d 共5天前瞻性研究 来曲唑5mg d 理想的促排剂量可获得更高的妊娠率 Al FadhliR etal 2006 溴隐亭 治疗高PRL血症性无排卵 9 诱发排卵的药物选择 注射 促性腺激素 Gn FSH LH HMG HCG适用于 低Gn低E 耐CC的PCOS IVF ET特点 排卵率大于80 妊娠率可达每周期10 40 缺点 价格贵 可能并发OHSS 多胎风险促性腺激素释放激素 GnRH 脉冲治疗下丘脑性不排卵促性腺激素释放激素类似物 GnRH a GnRH anti 10 诱发排卵的方案选择 治疗女性无排卵或稀发排卵 CCCC HCGCC HMG HCGHMG HCG 11 雌激素水平的评估与目的 评估方法 黄体酮撤退试验 血清雌激素测定目的 决定促排卵方法CC LE Gn 12 控制性超排卵 辅助生殖技术的治疗方案 指在严密监控下用药物诱发多个卵泡发育和成熟目的 获得理想的卵泡数 成熟卵母细胞数 增加胚胎冻存机会 提高累积妊娠率方案 GnRH激动剂长方案 短方案 超长方案 超短方案GnRH拮抗剂方案 13 超促排卵与卵巢反应性 卵巢反应性 指在控制性超促排卵过程中 卵巢对促性腺激素的反应大致分为三类 高反应 获卵数 15或PeakE2 3 000 5000pg ml 正常反应 反应不良 获卵数下降 表现为HCG日成熟卵泡数 3个 或PeakE2 500pg ml 或前次IVF ET周期取卵数 3 5个 14 诱导排卵药物的合理使用 明确促排目的 严格掌握适应症诱导排卵的监测预防及控制诱导排卵并发症 15 WHOI型 功能性下丘脑性闭经 原因 主要和应激有关高危因素 精神应激体重急剧下降神经性厌食长期剧烈运动 16 功能性下丘脑性闭经 治疗 正常饮食 增加体重 心理治疗 Wiksten Almstr merM etal 2008 BergaSL etal 2003 促排前人工周期治疗GnRH脉冲治疗 首选Gn 用于GnRH脉冲治疗失败者起始剂量一般2支 d 150IU d 黄体支持回顾性研究显示 GnRH脉冲治疗及Gn可使排卵率达93 97 累计妊娠率达90 但多胎妊娠率较高 17 WHOI型 垂体性闭经 原因 垂体损伤 egSheehan综合征 手术 垂体肿瘤空蝶鞍综合征促排卵治疗仅限于垂体损伤病人Gn 首选 用法及效果与下丘脑闭经患者类似 甲状腺素和皮质激素 伴有甲状腺 肾上腺功能低下者 18 WHOII型 无排卵功血 对有生育要求育龄妇女 经止血 调经后需促排卵CC 一线治疗总排卵率达80 累计妊娠率40 60 来曲唑有效排卵率70 84 每周期妊娠率为20 27 HolzerH etal 2006 Gn 二线治疗 单用或联合应用 19 WHOII型 黄体功能不足 促进卵泡发育及排卵CC 首选HCG 促卵泡中期LH峰其它 黄体刺激及替代OC预处理 3月 20 WHOII型 PCOSPCOS促排指南 VauseTD etal Ovulationinductioninpolycysticovarysyndrome JObstetGynaecolCan 2010 1 超重的PCOS患者 首先降低体重 锻炼 调整生活方式 II 3A 2 CC 一线治疗 PCOS最有效诱导排卵治疗 I A 3 二甲双胍联合CC 相比单用CC 增加排卵率及妊娠率 但并不改善活产率 I A 对CC抵抗患者 应添加二甲双胍治疗 I A 21 4 Gn 二线治疗应密切监测 注意多胎妊娠及OHSS等并发症风险 II 2A 5 腹腔镜卵巢打孔术 CC抵抗 特别是并存其它手术指针PCOS I A 每侧打孔 建议4个注意 打孔数不宜过多 打孔不宜过深 功率不宜过大6 IVF Gn治疗失败或存在其它IVF指针的PCOS患者 II 2A WHOII型 PCOSPCOS促排指南 VauseTD etal Ovulationinductioninpolycysticovarysyndrome JObstetGynaecolCan 2010 22 高PRL血症性无排卵的治疗 溴隐亭 首选治疗用法 小剂量开始 逐渐加量根据血催乳素下降情况调整最佳剂量60 85 患者服药后可使PRL降至正常70 90 的患者服药6 8周后可恢复排卵 23 一线促排卵药物 LEorCC 无排卵及CC抵抗的PCOS患者 LE排卵率及妊娠率增加 BegumMR etal FertilSteril 2009 EckmannKR etal AnnPharmacother 2009 对内膜影响 LE与自然周期类似 CortinezA etal FertilSteril 2005 LE与CC周期相比 子宫内膜厚度增加 妊娠率增高 HolzerH etal FertilSteril 2006 LE与FSH联合 减少FSH用量 不影响妊娠率但是 仍有研究指出LE与CC促排效果无差异 BadawyA FertilSteril 2009 LE能否代替CC成为促排卵的一线用药 仍需要大规模前瞻性研究 KamathMSetal ReprodBiolEndocrinol 2011 争议 24 诱导排卵药物的合理使用 明确目的 严格掌握适应症诱导排卵的监测预防及控制诱导排卵并发症 25 促排卵的监测 监测方法 基础体温 BBT 测定宫颈粘液检查B超监测血激素测定尿LH测定 26 基础体温双相 基础体温单相 BBT 内分泌的眼睛 27 BBT双相 黄体期短 BBT双相 黄体萎缩不全 BBT 内分泌的眼睛 28 宫颈粘液检查 Insler评分 29 B超监测 动态监测卵泡生长发育情况 正常卵泡发育及排卵 排卵特征 数小时内卵泡明显变小 壁塌陷 形态不规则 卵泡内见密度较高光点 继续监测见黄体现象 20 出现盆腔少许积液卵泡发育异常 1 小卵泡周期 2 无排卵周期排卵异常 1 黄素化未破裂卵泡综合征 LUFS 2 卵泡囊肿 30 血激素测定 E2 P LH测定的时期 31 诱导排卵药物的合理使用 明确目的 严格掌握适应症诱导排卵的监测预防及控制诱导排卵并发症 32 2020 1 8 33 诱导排卵的并发症 卵巢过度刺激综合征 OHSS 多胎妊娠流产异位妊娠黄体功能不全出生缺陷肿瘤 34 卵巢过度刺激综合征 OHSS 主要且严重的并发症 医源性 总体发生率约20 中度3 6 重度0 5 2 我院2006 2011年IVF中 重度OHSS发生率 2 35 OHSS病理生理 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS 血管内皮生长因子 炎性介质和细胞因子 血容量下降 第三腔隙液体积聚 张力性腹水 OHSS 毛细血管通透性增加 Gn及HCG的应用 少尿 氮质血症 电解质紊乱 低血容量性休克 血栓 36 OHSS的病理 基本病理变化 卵巢增大 主要表现 双侧卵巢多个卵泡或黄素囊肿伴间质水肿 37 卵巢增大 肝区积液 第三腔隙积液 38 重度OHSS ET后65天 39 OHSS病情分级与治疗原则 40 严密的监控 纠正低血容量 降低毛细血管通透性 激素 PG拮抗剂 如发生卵巢蒂扭转 坏死等 手术治疗 OHSS的治疗方法 应用肝素 终止妊娠 41 OHSS的预防 很重要 1个体化用药2取消周期3改变hCG注射4 Coasting疗法与早期卵泡抽吸术5 胚胎冷冻与静脉输注人血白蛋白 42 多胎妊娠 多胎妊娠 一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿发生率 自然受孕 1 CC促排 5 10 Gn促排 20 40 IVF 20 50 43 双胎 三胎 其中两胎为单卵双胎 四胎 44 多胎妊娠的并发症 母体并发症 妊娠期高血压疾病 妊娠期肝内胆汁淤积症 ICP 贫血 羊水过多 胎膜早破胎盘早剥 前置胎盘等胎儿并发症 早产 胎儿生长受限双胎输血综合征脐带异常 胎儿畸形等 45 规范使用促排卵药物限制移植胚胎的数量选择性单胚胎移植 eSET 选择性单囊胚胚移植 SBT 冻胚ET 多胎妊娠的预防 46 多胎妊娠的处理 减胎术 减胎方式 B超引导下 经阴道或腹部 机械性或药物性减胎时机 早发现 早减胎 孕8 12周减胎原则 首选单卵双胎 MZ 孕囊减胎并发症 流产 10 左右 绒毛膜羊膜炎 偶有发生 47 异位妊娠 48 宫内外同时妊娠 B超 宫内 右输卵管均见孕囊 49 宫内外同时妊娠 宫外间质部妊娠的处理 腹腔镜下妊娠异位病灶套扎法采用腹腔镜下妊娠异位病灶套扎法 我们成功处理2例IVF术后宫内孕合并输卵管间质部妊娠病人 术后成功妊娠并分娩 LangQin ShangweiLi a andShiqiaoTan Laparoscopicloopligatureforselectivetherapyinheterotopicinterstitialandintrauterinepregnancyfollowingin vitrofertilizationandembryotransfer InternationalJournalofGynecology Obstetrics 101 1 80 81 2008 50 流产 发生率 自然妊娠 10 15 IVF 15 23 Roset1996 Serour1998 Westergaard2000 KupkaandSchieve2003 Bryant2004 危险因素患者年龄 体重指数 多胎 胚胎染色体异常 黄体功能不足 51 黄体功能不足 卵泡液中GnRH抑制因子明显增加促排卵抽吸卵泡导致颗粒细胞过分丢失处理 黄体支持 黄体功能不足 52 目前没有资料支持促排卵药物与乳腺癌 子宫癌及卵巢癌存在必然联系 PatDoyle等 2002 Elena等 1999 Louise等 2004 E Gauthier等 2004 G Chene等 2008 常见的出生缺限 神经管畸形 消化道闭锁和尿道下裂 发生率是正常的3倍 A Ericson etal 2001 常规刺激方案较微刺激方案的胚胎非整倍体发生率升高 BaartEB 2007 肿瘤与出生缺陷 53 案例分析1 病史 何某 26岁 诊断为 无排卵功血 经止血 调经后 因有生育要求于外院行促排卵治疗 促排卵情况 第1周期 D5 9予CC50mg d 未行BUS监测 未孕第2周期 患者自己服用CC50mg d 共20天 未行BUS监测停经60 天BUS示 宫内早孕 四孕囊四胎芽 54 分析 应用促排卵药物时 教育并指导患者规范用药 应用促排药物 应在BUS监测下进行 并参考BBT 尿LH等 对三胎以上的患者 应早发现 早减胎 孕8 12w 55 案例分析2 病史 李某 25岁 外院诊断为 PCOS 经达英 35 二甲双胍治疗3月后 因有生育要求于外院行促排卵治疗 促排卵情况 D5 9予CC50mg d 后行BUS监测 D15BUS示 EM5mm 单层 RO16 17mm卵泡 LO17 17mm 17 19mm卵泡当日予HCG6000uim 并嘱同房 停经60 天BUS示 宫内早孕 两孕囊三活胎 56 分析 诱发排卵周期 BUS示有3个以上直径 16mm卵泡时 应当取消该周期 禁用HCG 并嘱患者不同房 对三胎以上的患者 应早发现 早减胎 孕8 12w 57 案例分析3 病史 杨某 30岁 因 继发不孕 双侧输卵管阻塞 于外院行IVF ET助孕3周期 每周期均予2 3个优胚移植 移植日内膜均5mm 单 未孕 第3次IVF失败后甲功全套检查示 亚临床型甲减症 血清TT4 TT3值正常 血清TSH轻度升高 治疗情况 予甲状腺素片30mgpoqd 1月后复查甲功示 TSH正常 于我院再次行IVF助孕后妊娠 58 分析 早期轻型甲减可能不影响月经周期及排卵 不宜被发现促排卵或超排卵治疗周期前应当有意识的检测甲状腺功能早期轻型甲减以口服甲状腺片或左旋甲状腺素治疗为主 59 案例分析4 病史 王某 26岁 因 月经周期延长3年 未避孕未孕2年 就诊 患者过去月经规律 3年前开始月经周期延长 5 30 4 3 4月 两次查血PRL分别为70 7ng ml 92 3ng ml 蝶鞍区MRI示 垂体见直径6mm微腺瘤 现要求生育