新生儿预防PICC导管远端延长管脂肪乳沉淀的护理措施[1].doc

新生儿预防PICC导管远端延长管脂肪乳沉淀的护理措施王一鸣【摘 要】：经外周穿刺中心静脉置管术（PICC）近年来在临床上得以广泛应用，并在治疗新生儿疾病期间发挥重要作用，但在PICC应用期间偶有远端延长管内脂肪乳沉淀挂壁现象的发生，增加了堵管的风险。我科通过合理配置静脉营养，改变冲管方式和时间，注重配伍禁忌，加强PICC维护管理等方法有效的预防PICC远端延长管脂肪乳沉淀，较少了堵管的发生。【关键词】： PICC；堵管； 护理措施【Key words】：PICC； Catheter occlusion ；Nursing 随着我国医疗技术的发展，在救治超低极低出生体重儿及危重症患儿的过程中，经外周穿刺中心静脉置管术（即PICC）具有穿刺成功率高，避免反复穿刺，留置时间长，操作简单安全性较高等优点，在临床上得以广泛应用。但在留置过程中，一些常见的并发症如机械性静脉炎，导管堵塞，导管漂移，导管相关性感染等仍然难免。导管堵塞是随留置时间延长而增加的发生率最高的并发症，而脂肪乳剂是引起导管堵塞的主要原因。长时间使用高粘度的静脉营养，液体流速过慢，分子颗粒过大，管径小，冲管方式不正确或不及时导致PICC导管在堵管前，远端延长管处偶有白色挂壁出现，即PICC圆盘至可来福接头（或肝素帽）中间的管腔内有肉眼可见的白色固体物质附着在管壁，常规冲管过程中有细小的颗粒滑落，可随液体进入血液循环中，当有大颗粒脱落时可堵塞PICC导管。2012年1月至2013年1月期间我科采取有效护理措施，大大降低PICC远端延长管挂壁现象的发生。现将汇报如下。1.临床资料1.1 一般资料：2012年1月2013年1月成功置管216例，其中超低出生体重儿76例，极低出生体重儿114例，新生儿外科26例。置管日龄015d。导管留置时间730d。其中发生挂壁现象14例，堵管5例。采取如下护理措施后，发生挂壁现象1例，未发生堵管。1.2 导管选择：美国BD公司生产的型号1.9Fr，长50cm的穿刺包。2.护理措施2.1 静脉营养药物的配置2.1.1配置原则在救治超低极低体重儿，危重症患儿，新生儿外科术后的患儿时需长时间通过PICC导管输注静脉营养液。新生儿常规应用的静脉营养的主要成分有葡萄糖，氨基酸，脂肪乳。然而在配置过程中，糖浓度过高，电解质应用不合理，或者配置顺序妥可影响脂肪乳的稳定性，破坏脂肪乳颗粒表面张力增高，使颗粒之间的空隙消失，从而发生聚集，使脂肪乳颗粒过大1，液体过于黏稠，更容易吸附在管道内壁上，增加的挂壁现象的发生和堵管的危险。2.1.2配置浓度 一般认为，氨基酸，葡萄糖和脂肪乳三者的最佳比例为2:1:1或者1:1:1或者2:1:0.52，混合液中葡萄糖的最佳浓度为023%，最大糖浓度不超过15%。Na+为23mmol/kg/d，K+为23mmol/kg/d，水溶性维生素为2ml/kg，脂溶性维生素为2ml/kg，脂肪乳最大量为2.53g/kg，氨基酸根据日龄调节加入计量，一般生后第一天如无明显代谢性酸中毒，加入量为1.01.5g/kg/d。3天后加到最大量为3.5g/kg/d。脂溶性维生素2.1.3 配置顺序在无菌条件下按图1步骤进行配置水溶性维生素磷酸盐微量元素电解质脂肪乳葡萄糖氨基酸静脉营养 （图1）32.1.4 注意事项 严格按照无菌原则进行操作，现配现用，24小时内输注完毕，在脂肪乳剂中不可加入维生素C，不得加入治疗药物及抗生素。在加药过程中，缓慢匀速，选择合适注射器。2.2 PICC冲管2.2.1冲管液如患儿持续24小时输液，选择0.9%生理盐水1ml冲管即可。间断给药时选择肝素稀释液1ml（100ml生理盐水加入12500U肝素钠注射剂0.16ml）封管。如患儿持续24小时输液，并且易烦躁易哭闹时，也选择肝素稀释液冲管，预防回血堵管。2.2.2冲管方式使用10ml注射器冲管，每次抽取生理盐水1ml，脉冲式正压封管，注冲管时用大鱼际顶住注射器尾部，这样可保证冲管压力以及效果。在冲管的同时，将PICC远端延长管竖立起来，冲管时就可以利用重力作用，将一些容易残留在管壁内的药物冲进管内。当发现PICC回血残留在管腔内或者有未冲干净的脂肪乳时可轻弹PICC管路，将剩余的少许血液从管壁上震荡下来，顺利冲进管内，保证管腔内保持透明通常。切忌用力揉搓，避免体外断管。在每次更换针筒时按压快进键数秒，确定液体已经进入。2.2.3冲管时间 患儿持续24小时输注静脉营养，Q6h冲管一次；24小时输注液体为GNK，葡萄糖时Q12h冲管一次；间断输液Q12h冲管一次。2.3配伍禁忌在输入白蛋白，丙球前后用5%葡萄糖先排空管道再进行输注，在输注抗生素组液和静脉营养组液之间根据患儿病情选择5%葡萄糖或者生理盐水冲洗管道。冲洗管道液体的量根据所应用管道的不同而定，一般量即管道内液体容量。2.4加强管理，明确责任开展PICC小组，该小组成员定期对护士特别是年轻护士进行理论与操作培训，并且进行考核，确保人人掌握并且重视PICC的常规维护。加强巡视，保证输液的连续性，及时更换液体，有PICC的患儿禁止按暂停键。每班交班时详细交清楚PICC使用情况，发现问题时明确责任，我科冲管时间为8:00，16:00，0:00,8:00，可清楚分辩白班夜班之间的责任，以提高护士的重视程度和警惕性。3.小结PICC在救治新生儿期间各种疾病中发挥总要的作用，在临床工作中更应该小心谨慎，正确冲管，正确配置静脉营养，时刻注意配伍禁忌，为保证患者利益最低程度的减少患儿的痛苦，加强对PICC维护知识的学习以及时间，提高兴奋性，避免发生PICC挂壁现象的发生从而预防堵管。参考文献1游广辉.李晓苏.静脉用药调配中心全静脉营养液处方分析（J）.中国医药导报，2013.7，10（21）:135-137.2OverhageJM,Lukes A.Practical,reliable,comprehensive method fo