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认知康复 老年康复科刘建英 1 定义 认知是指人在对客观事物的认识过程中对感觉输入信息的获取 编码 操作 提取和使用的过程 是输入和输出之间发生的内部心理过程 这一过程包括知觉 注意 记忆 思维和语言等 认知的加工过程通过脑这一特殊物质实现 认知障碍 cognitivedeficit 是认识过程一方面或多方面的损害 导致上述过程效率的降低或功能的受损 2 3 认知障碍对日常生活活动能力的影响 大量临床观察已表明 各种原因引起的脑损伤所导致的不同形式和程度的认知功能障碍 将影响患者日常生活活动能力以及自理程度 甚至有时认知障碍对日常生活活动能力的影响要大于躯体功能障碍对它的影响 4 认知障碍对日常生活活动能力的影响 5 认知康复 认知康复是一个治疗性过程 旨在增加或改善个人处理问题的能力 并应用获取的信息加强日常生活中的功能活动 减轻 改善脑损伤所致的认知障碍认知康复的理论基础信息处理理论神经可塑性理论情境聚焦理论自发恢复理论等 6 康复原则 脑具有极大的冗余度 即功能的重复性和普遍性 这种特征成为脑在受损伤后具有惊人的自身重组能力的生理基础 在进行认知康复训练时 应遵循以下原则 根据认知障碍的特点 实施个体化训练训练内容的设计应具有连续性 训练程度由易到难 循序渐进 刚开始训练时应注意环境安静 避免干扰 以后逐渐转移到接近正常生活或正常生活的环境中训练基本技能的强化训练与能力的提高训练相结合强化训练与代偿训练相结合鼓励患者和家属共同参与 7 评定目的 及时发现认知功能障碍 确定障碍类型 确定认知功能障碍对功能性作业活动的影响 根据不同的评定方法 为提出相应的治疗计划提供依据 测量治疗前后的变化以判定康复疗效 8 评定对象 各种原因引起的脑损伤患者 例如 脑卒中 包括脑出血和脑梗死 脑外伤 阿尔茨海默病 脑血管性痴呆 其他类型的痴呆及肿瘤 炎症等 发育障碍 精神功能障碍 9 认知功能评定的实施方法 筛查法 从总体上大致检出患者是否存在认知障碍 常用的量表有简易精神状态检查量表 mmse 认知能力检查量表 ccse 特异性检查法 用于评定某种特殊类型的认知障碍 成套测验 主要用于认知功能较全面的定量测定 功能检查法 通过直接观察患者从事日常生活活动的情况来评定相关认知功能障碍的程度 10 影响认知功能的因素 在评估患者的智能状态时 需考虑到几个因素 患者的受教育程度以及语言的流利程度 有无听觉和视觉的缺损 或表现为与痴呆相似的症状 如幻觉和视觉或妄想 是否有抑郁症的表现及近期是否遭受精神刺激 11 注意障碍的康复 注意是在指定时间内关注某种特定信息的能力 是心理活动指向一个符合当前活动需要的特定刺激 同时忽略或抑制其他刺激的能力 是对事物的一种选择性反映 12 注意分类 按有无预定目的分无意注意有意注意按器官分视觉注意听觉注意 13 注意的特征 注意的广度 是指在同一时间内一个人所能清楚地把握注意对象的数量 注意的紧张度 心理活动对一定对象的高度集中程度 注意的持久性 注意在某一对象上所保持的时间的长短 注意的转移性 是根据新任务的要求 主动 及时地将注意从一个对象转移到另一个对象 注意的分配 在进行两种或两种以上活动时能同时注意不同的对象 14 注意障碍的表现特征 觉醒状态低下 注意迟缓 对痛 触 视 听及言语刺激反应时间延迟 对刺激的反应能力和兴奋性均下降 保持注意障碍 持久性下降选择注意障碍 不能有目的地注意当前需要的特定刺激和剔除无关刺激 转移注意障碍 转移性障碍分配注意障碍 15 注意的常用评定方法 视跟踪形状辩认划消实验听认字母听跟踪声识认连线测验注意广度的检查数字广度测验注意分配的检查声光刺激同时呈现行为观察 16 划消测验 测验给出多个数字或字母 图形等 指定的目标随机平均分布其中 要求被试者尽快将目标划掉 根据速度 错误数和漏划数评分 该测试成绩与受试者的阅读速度 手眼协调能力及视力关系较大 17 划消测验 请按照从左至右从上至下的顺序划掉数字3723812379650437354296153027392174950356732398427130796310446243905658753436578024091632540735210531259430174269107484673651947329746432514629834727659637216830857322 18 划掉数字3 注意的维持与警觉划掉数字3前面的数 注意的转移划掉数字3前面的7 注意的选择划掉数字3与7之间的数 注意的广度划掉数字3与7之间的偶数 注意的分配 19 注意障碍的康复 基本技能训练对策训练作业和环境的适应性调整 20 基本技能训练 分类训练 注意的维持与警觉训练 视觉 划消测验 数字 字母 图形等 听觉 计算机播放一串数字 要求患者在听到数字 3 时按键 然后在每听到 3 和 6 时按键 随后再告诉患者 3 和 6 会紧跟在一个按大小顺序排列的数字之后出现 如 3 会在 2 之后出现 6 会在 5 之后出现 注意的选择训练 视觉 划掉数字3前面的7 听觉 从有背景声音的录音带上听指定的数字或者字母 对于有选择性注意障碍的患者 也可以在一边进行一项活动的同时如算术作业 木钉盘作业 一边播放录有新闻 谈话或音乐的录音带 录音带的内容选择取决于患者的兴趣 开始时先选择不感兴趣的 21 注意的转移训练 为患者准备两种不同的作用 当治疗人员发出指令 变 的时候 患者要停止当前作业而改做另一项作业 如划消奇数 偶数作业 注意的广度训练 在同一时间内给患者快速呈现一定数量的数字 字母或者图片等 让患者说出呈现物品的数目 进而说出具体是什么 注意的分配训练 技能训练以及多种技能的协调性训练成为注意分配的主要内容 某种任务达到一定的熟练程度后 加入另一项活动同时进行 22 以技术为基础的训练 这种训练不仅要集中注意力 尚需要一些理解 判断能力 包括 猜测游戏 删除游戏 时间感 数目训练 23 对策训练 对策是指调动患者自身因素以学会自己控制注意障碍的一些方法 自我指导是针对注意分散 有离题倾向或过分注意细节的策略之一 在肢体功能训练时 给予的各种信息 无论是指令的语音刺激还是指导动作的感觉刺激强度都要足够大 并且信息应尽量简短 保证患者准确理解动作要求和目的 并且需要患者提高主动性 注意自身信息 24 2020 1 8 25 作业与环境的适应性调整 目的 为了最大限度地降低对注意的要求 环境的适应性调整1 开始训练时应在有组织 整齐和安静的环境中进行 2 随着注意力的改善 环境应逐渐接近正常 不需要刻意组织和安排 26 对患者家属指导 告知家属患者存在的注意障碍 在日常生活中重视培养患者的注意能力 27 注意事项 注意障碍的康复是认知康复的重点问题 虽然它只是认知障碍的一个方面 只有纠正了注意障碍 记忆 学习 交流 解决问题等认知障碍的康复才能有效进行 1 每次训练前 在给予口令 建议 提供信息或改变后动时 应确信患者在注意 如果可能 要求复述你刚才说的话 2 应用功能性治疗活动 在丰富多彩的生活活动中 提高注意力和应变力 3 避免干扰 4 当患者注意改善时 逐渐增加治疗时间和任务难度 5 教会患者主动地观察周围环境 识别引起潜在的精神不集中的因素 并排除它们或改变它们的位置 6 强调按活动顺序完成每个步骤 并准确的解释为什么这样做 7 与患者及家人一起制定目标 实施训练计划 8 在注意训练的同时 应兼顾其他认知障碍的康复 如记忆力 定向力 判断力及执行功能等 在认知障碍这把伞下 有效地处理各种障碍 28 记忆障碍的康复 记忆是过去经历过的事物在头脑中的反映 是以往曾经发生和经历过的事物在大脑中留下的痕迹 29 记忆的基本环节 识记是识别和记住事物积累知识经验的过程 保持是巩固已获得的知识经验的过程 再生 recall reproduction 是对经历过的事物和体验以原貌再现的过程 再认 recognition 指在某种刺激下重新回想起已 30 记忆时程及特点 31 记忆的分类 按时间分 回溯性记忆和前瞻性记忆按内容分 形象记忆 逻辑记忆 运动记忆 情绪记忆按回忆或再认时意识参与的主动与否分 1 外显记忆 又叫陈述性记忆 指需要有意识提取信息的记忆 内容比较具体 可以用言语表达和描述 又可分为情节性记忆和语义性记忆2 内隐记忆 又叫程序性记忆 指自动的 不需要有意识回忆的记忆 所记忆的内容需要反复操作和练习才能获得和巩固 如条件反射 运动技能及习惯的形成 32 内隐记忆的特点 具更强的耐久性抗损伤性强不受学习加工类型和水平的影响 但受注意及加工水平影响不同部位的脑损伤保留情况不一致 33 记忆的常用评定方法 韦氏记忆量表 世界公认的成套记忆量表 内容包括 长时记忆 包括个人经历 时间空间记忆 数字顺序关系 短时记忆 视觉再生 图片记忆 联系学习 触摸测验 理解记忆瞬时记忆 顺背和倒背数字 34 临床记忆量表 语文测验 指向记忆 联系学习非语文性质的测验 图像自由回忆 无意义图形再认语文和非语文之间的测验 人像特点联系回忆 35 记忆障碍常见类型 记忆减退 指记忆力低于正常人或发病前 以近事记忆减退最多见 遗忘 指对识记的材料不能再认或回忆 或表现为错误的再认或回忆 有生理性和病理性 顺行性遗忘 表现不能储存新信息到长时记忆中去 逆行性遗忘 表现为过去信息与时间梯度相关的丢失 虚构 是一种记忆错误 回答检查者的内容是患者从未经历过的事件 内容不真实 奇特 古怪 36 康复目标 加强患者对记忆障碍的认识提供记忆障碍的治疗方法介绍有助于增强患者日常生活独立能力的记忆策略和外在记忆辅助工具促进患者重返社区或工作岗位 降低记忆失败和焦虑情绪 强化自我意识和良好的人际关系 37 训练方法 外部辅助内部辅助 38 外部辅助 1 环境记忆辅助具 应用路牌 提示板 箭头符号 地域颜色的区分 日历 钟表等进行时间与空间的辨别训练 39 外部辅助 2 个人记忆辅助具 常用的有日记本 时间表 地图 闹钟 手表以及各种电子辅助物等 日记本 适用于能阅读 最好也能写的患者 如不能写由他人代写亦可 注意事项 一人一本 随身携带 放置的地点要恒定 开始记事时间间隔要短 从10分钟开始 记忆能力提高后再酌情延长 时间表 将规律的每日活动制成大而醒目的时间表贴在患者常在的场所 起初工作人员经常提醒他看表 让患者知道什么时间应做什么 若活动规律而变化少 则患者较容易掌握其生活的规律 40 外部辅助 地图 适用于伴有空间 时间定向障碍的患者 用大地图 大罗马字和鲜明的路线标明常去的地点和顺序 以便利用 闹钟 手表 各种电子辅助物 如有一种可带在手上的 每按一定时间报时一次的电子表就很适用 如日记本每30分钟为一段记下每日需做的事 就可使此表每30分钟报时一次 以提醒患者 41 内部辅助 1 背诵 rehearsal 反复无声或大声地背诵要记住的信息 背诵某个项目 会增多注意它的时间 从而加强对它的记忆 使之保持在短期记忆之中 再进一步 可将它编好码并转移到长期记忆中去 2精细加工 elaborating 让患者对要记住的信息进行详细的分析 找出各种细节 并将其与已知的信息联系起来 3兼容 compatibility 使患者所接触的新信息与其固有的并存概念联系起来记 4自身参照 self2reference 让患者仔细探讨要记住的信息与他本身有何关系 并尽量使其和自身联系起来 42 记忆方法 首词或关键词记忆法 把所要记忆内容的每一节第一个字词或关键字词抽出来 编成熟悉或好记的一个短语或句子 以利记忆 视意象 将要记住的信息在脑中形成一幅图画来帮助记忆 语义细加工 通过编一个简单的句子或故事来帮助要记住的信息 43 记忆方法 PQRST记忆法P previewapassagetoberemembered 预习或浏览要记住段落的内容 Q questionthepurposeormeaningofthepassage 向自己提问该段的目的或意义 R readthetextcarefully 仔细阅读材料 S statetheinformationthathasbeenderivedfromthepassage 用自己的话陈述从段落中得到的信息 T testthemselfvesorretention 用回答问题的方法来检验自己的记忆 44 记忆方法 SQ3R记忆法 survey 浏览 question 提问 reading 精读 reciting 叙述 reviewing 复习 45 无错学习法 标准化的无错性学习