头位难产PPT课件.ppt

头位难产 北京妇产医院范玲 1 头位难产即以头为先露的难产 凡头先露困难产而以手术 剖宫产 阴道助产 结束分娩者称为头位难产 阴道助产包括产钳 胎吸助产及徒手旋转胎头 定义 2 胎儿发育异常胎儿异常胎头位置异常胎儿过大头盆大小不称头盆不适应 广义的头 H 狭义的盆不称 头盆不称 骨盆狭窄产道异常骨盆畸形骨盆倾斜度过大软产道异常阻力增加继发性宫缩乏力产力异常头位难产原发性宫缩乏力娩出力不足 发生原因 3 狭义的头盆不称是指胎儿巨大和 或骨盆明显狭窄所构成的胎头与骨盆大小不相称 广义的头盆不称又称头盆不适应 由头盆大小不称 胎头位置异常 胎儿畸形 骨盆畸形及骨盆倾斜度过大所形成 头盆不称 4 临产 规则的宫缩伴有宫颈的变化 宫颈缩短 容受 活跃期开始 宫颈扩张曲线开始向上翘 形成20度以上的转角处 或若无转角则以3cm为进入活跃期 两线一区 警戒线 异常线 处理区 分娩监护 5 潜伏期延长 潜伏期超过16小时 活跃期宫颈扩张延缓 初产妇最速阶段宫颈扩张率 1 2cm h 经产妇最速阶段宫颈扩张率 1 5cm h 宫颈扩张阻滞 活跃期宫颈扩张停止2h以上无进展 胎先露下降延缓 初产妇先露下降加速期先露下降率 1 0cm h 经产妇先露下降加速期先露下降率 2 0cm h 胎先露下降阻滞 胎先露下降1h以上无进展 减速期延长 初产妇减速期超过3h或经产妇超过1h 异常产程类型 6 潜伏期延长 潜伏期 16h 活跃期延长 活跃期 8h 活跃期停滞 宫颈始终未能开全而做剖宫产者 第二产程延长 第二产程 2h 滞产 总产程 24h 产程异常的临床诊断 7 产程图预测分娩结局的意义 阴道自然分娩型 正常产程图曲线 可能阴道自然分娩型 表现为单纯潜伏期延长 可能产钳分娩型 包括活跃期减缓阶段延长或活跃期两个阶段连续延长两个亚型 可能剖宫产分娩型 潜伏期延长合并其它阶段时限延长 剖宫产分娩型 活跃期加速阶段阻滞及胎先露下降阻滞两个亚型 8 头位分娩评分法 骨盆大小评分胎儿体重评分胎头位置评分产力评分 正常62500 2504强3正常53000 2503枕前位3中2临界狭窄43500 2502枕横位2弱1轻度狭窄34000 2501枕后位1中度狭窄2高直前位0重度狭窄1面位0 9 头盆评分 骨盆胎儿体重评分头盆相称正常 5 正常大3000 250 3 8轻度头盆不称临界狭窄 4 略大3500 250 2 6轻度狭窄 3 正常大3000 250 3 6正常 5 巨大4000 250 1 6临界头盆不称正常 5 略大3500 250 2 7临界狭窄 4 正常大3000 250 3 7轻微头盆不称 头盆评分6 7分 可予试产 严重头盆不称 头盆评分4 5分 应选择性剖宫产 10 头位难产的临床表现 胎膜早破原发宫缩乏力潜伏期延长胎头不衔接或延迟衔接宫颈扩张延缓或阻滞活跃期延长活跃期停滞继发宫缩乏力胎头下降延缓或阻滞二程延长 11 头位难产的临床表现 母亲方面的改变一般情况宫颈 阴道水肿肠胀气和尿储溜先兆子宫破裂及子宫破裂儿体方面的改变胎儿窘迫胎儿颅骨过度重叠胎头严重水肿胎头血肿 12 诊断 了解病史特点体检检查身高 体重骨骼情况骨盆情况腹部检查肛查阴道检查B超 13 处理 剖宫产1 选择性剖宫产 1 绝对性狭窄骨盆或明显畸形 歪斜骨盆 2 头盆明显不称 头盆评分 5分者 3 胎儿特殊畸形 如联体双胎 双头畸形 即使毁胎也难经阴道分娩 14 处理 2 临产过程中应考虑作剖宫产者 严重胎头位置异常 如高直后位 前不均倾位 额位及骸后位 常在宫口开大3 5cm时阴查证实 临产后产程异常 经积极处理后仍无进展 宫口始终未开全者 胎头始终未衔接者 15 处理 二 试产除以上条件外 头先露的初产妇 均应经过试产 尤其是骨盆入口面的头盆不称 出口面的试产要慎重 一般积极处理4 6h 毫无进展者应考虑剖宫产 16 处理 产程处理 8 4 1 4 2 1潜伏期杜冷丁4h人工破水宫颈扩张延缓内诊除外头盆不称 宫颈封闭活跃期安定2h静点催产素 17 持续性枕后位 POPP 定义 凡正式临产后 经过充分试产 积极处理 产程仍无进展 当分娩以任何方式结束时 不论胎头在骨盆的哪一个平面上 只要其枕部仍位于母体骨盆后方者 即称为POPP 18 持续性枕后位 POPP 分娩机转 1 枕后位入盆 多数向前转135度至枕前位分娩 2 胎头在骨盆各平面持续于左或右枕后位 如S 2以上 人工旋转失败则多数需剖宫产 3 胎头向后转45度 以枕后位娩出 多需助产 4 胎头向前转45度 以枕横位分娩 19 持续性枕后位 POPP 原因 骨盆形态及大小异常 头盆大小不称 妨碍内旋转 胎头俯屈不良 使胎头通过产道径线增大 宫缩乏力 难以促使胎头旋转 20 持续性枕后位 POPP 诊断 漏斗型骨盆 包括男型及猿型骨盆 应警惕 产程表现异常 潜伏期延长 宫颈扩张延缓或阻滞 胎头下降延缓或阻滞 临产不久即感背部疼痛 随产程进展加剧 产妇提前出现下屏 宫口开3 5cm时即有 宫颈前唇常出现水肿 腹部检查 肢体 胎心率右下腹最响 耻上触及颏部 肛查或阴查 胎头矢状缝 囟门 B超 准确率90 21 持续性枕后位 POPP 处理早期诊断 及时处理 保持良好产力是处理枕后位的关键 凡无明显头盆不称 头盆评分 6分 均应试产 试产失败 剖宫产 胎头达S 3以下 产钳助产 不要用产钳或胎吸旋转 不要被严重颅骨重叠或水肿之假象所蒙蔽 22 2020 1 9 23 持续性枕后位 POPP 预后 剖宫产76 1 阴道助产17 4 总手术产率93 5 产程延长 膀胱阴道瘘 产后出血 胎儿窘迫 新生儿窒息 颅内出血等并发症增加 24 持续性枕横位 POTP 定义 凡正式临产后经过充分试产至分娩结束时 不论胎头在骨盆的哪一个平面 只要胎头仍持续于枕横位 均称为持续性枕横位 25 持续性枕横位 POTP 原因 1 骨盆形态及大小异常 扁平型及男型骨盆易发生 2 头盆大小不称 妨碍胎头向前旋转 3 胎头俯屈不良 经过产道的径线增大 妨碍胎头旋转下降 4 宫缩乏力 26 持续性枕横位 POTP 诊断 1 骨盆检查 扁平型及男型骨盆 2 产程图多异常 与POTP相同 3 枕横位体征特点 腹部检查 肢体 耻骨联合上触及胎头比枕前位宽 两侧颅顶不等高 枕骨侧高于额骨侧 肛查或阴查 矢状缝 囟门 不均倾位 4 B超 较准确 27 持续性枕横位 POTP 处理 1 试产 要求同前 头盆评分 6分 手转儿头 胎头低横位时 若无头盆不称 使用胎头吸引器助产是有益的 较产钳易放置且可帮助旋转并牵引 2 剖宫产 宫颈扩张阻滞或胎头不能衔接者 28 胎头高直位 定义及发生率 胎头矢状缝位于骨盆入口面前后径上时 称胎头高直位 分高直前位 高直后位 发生率国内1 08 国外1 6 0 06 差异在于漏诊 29 胎头高直位 原因1 头盆不称2 骨盆形态及大小异常3 胎头大小及形态4 机遇 30 胎头高直位 分娩机转高直前位时极度俯屈 以枕骨为支撑 大囟及额头需先滑过骶岬 使极度俯屈姿势纠正后 按枕前位机转分娩 如俯屈不能纠正 则无法入盆需剖宫产 高直后位时 母体前突的腰骶部妨碍胎头下降 枕部 致使胎头高高悬起 无法衔接 31 胎头高直位 诊断产程异常腹部检查高直前位 胎头似与胎体不成比例高直后位 耻联上可及胎儿颏阴道检查高直前位水肿在枕骨正中 极度俯屈 高直后位水肿在两顶骨之间 不同程度仰伸 32 胎头高直位 处理高直位若能向一侧旋转45度 即成LOA ROA LOP ROP 可按正常或枕后位分娩机转进行 高直前位 如骨盆正常 胎儿不大 可加强宫缩充分试产 高直后位 一旦确诊即应行剖宫产 33 枕横位中的前不均倾位 病因与相对头盆不称有一定关系 骨盆倾斜度过大及悬垂腹 使胎体前倾 致使儿头前倾接近骨盆入口处 34 枕横位中的前不均倾位 诊断胎头不衔接或衔接不下降 宫口扩张3 5cm时停滞不前 胎儿挤压过久 头皮水肿 LOA时 小水肿位于右顶骨上 ROA时与LOA相反 母体尿道受压 尿潴留 导尿时阻力大或无法放入 宫颈前唇水肿 甚至阴道前壁小阴唇及阴蒂水肿 耻联上触及颅顶 随产程进展渐摸不到 误以为入盆 阴道检查才发现未入盆 盆腔后半部空虚 矢状缝偏后 且逐渐加重 35 枕横位中的前不均倾位 处理去除诱因 腹部松弛或悬垂腹 可加用腹带 纠正骨盆倾斜度 一旦确诊 均应剖宫产 注意上肢易从切口处脱出 36 颜面位 定义分娩过程中 胎头以极度仰伸姿势通过产道 以面为先露 称颜面位或面先露 发生率不高 占0 2 0 27 37 颜面位 病因凡能阻碍胎头俯屈的因素均可能发生颜面位 如无脑儿 头盆不称 经产妇腹壁松弛或悬垂腹 38 颜面位 诊断腹部查体 胎体较直 宫底较高 耻联上触及比枕先露明显高出的胎头 与胎背同侧 且两者之间有一凹陷 胎头难以入盆 扪及胎头宽且高 扪及圆而硬的胎枕位置较高 肛查或阴查可及高低不平的面部 最可靠 39 颜面位 处理颏前位如无头盆不称 产力好 可阴道分娩 但产程长 颏后位 均应剖宫产