修改后的-双氧水车间事故案例统计分析.doc

双氧水车间事故案例统计分析1、1997年7月萃取塔底部视镜坏，影响生产造成停车。 岗位：一楼岗位 原因：萃取塔底部视镜安装变形紧固不均匀，温差变化大，在开车过程中造成视镜破裂。 现象：双氧水从底部视镜断裂处流出造成大量浪费。 安全处理措施：将萃取塔内双氧水全部放至视镜以下用不锈钢盲板代替视镜将视镜处盲死。 教训：两系统开车升温时一定要缓慢，尽量避免温度大起大落。2、1997年10月萃取塔严重积料最低流量降至30立方/每小时难以维持生产。 岗位： 原因：由于空气压力波动导致2#氧化液气液分离器出料不稳，氧化液中溶解少量的空气带入萃取塔，使萃取塔内产生大量气泡造成液泛致使积料的产生。 现象：萃取塔内有机层增厚，淹没降液管致使工作液在塔内积聚，纯水加不进造成大量带水。 安全处理措施：在氧化液2#气液分离器后加设氧化液槽和氧化液泵，使溶解的气体在槽内得到释放，增设氧化液泵后增加了工作液的上浮动力，使积料问题得到有效解决。 教训：3、1997年11月后处理出料不畅，影响系统流量。 岗位：一楼岗位 原因：后处理白土床更换氧化铝时，没有彻底清理底部瓷球及杂物，使瓷球及杂物堵塞管道造成工作液流动不畅。 现象：工作液计量槽液位不好降，流量加不上，白土床出料不畅。 安全处理措施：及时清除堵塞物恢复正常生产。 教训：加强更换氧化铝时清理工作的检查，在扒氧化铝重新装填新氧化铝时一定要将瓷球及杂物清理干净并用纯水冲洗干净后再装填。4、1998年4月触媒再生后效果不好，主要表现在氢化效率不好提。 岗位：主控岗位 原因：触媒再生后没有将水分吹干，使触媒中水分超标，致使活性提不起来。 现象：氢化效率低 安全处理措施：改用热氮气吹干触媒。 教训：再生后一定要用热氮气吹干，只有这样才能将触媒中的水分吹出，才能恢复触媒的活性。5、1998年7月氢化液过滤器垫片损坏，造成跑料停车。 岗位：二楼岗位 原因：氢化液过滤器垫片是石棉板，再加上过滤器进口压力超标，使垫片浸渍后变形承受不了压力造成垫片损坏造成跑料。 现象：氢化效率偏高，过滤器压力超标，工作液从过滤器垫片损坏处四面流出，造成氢化液大量损失。 安全处理措施：将石棉垫片更换为四氟垫片。 教训：加强对过滤器压力的监控，调整溶解比例降低氢化效率。对系统垫片进行检查发现不符合要求的坚决予以更换。6、1998年9月工作液碱度超标。 岗位： 原因：后处理白土床氧化铝失效。 现象：工作液碱度指标超过0.0050g/L且用酸量增加，总醌下降，氢化效率降低。 安全处理措施：更换新后处理白土床，提高再生能力。 教训：7、1998年12月在更换氧化铝半月后工作液碱度超标。 岗位：一楼 原因：触媒活性降低，使工作液物性发生变化，引起系统帯碱。 现象：帯碱多，氢化效率偏低，且工作液碱度超标。 安全处理措施：再生触媒。 教训：触媒的活性关系到系统的稳定，加强日常工艺检查了解触媒使用情况及时再生。8、1999年1月萃取塔分解，放空管跑料设备带压。 岗位：一楼 原因：由于操作工不认真排污，使大量碳酸钾溶液带入氧化工序。由于加酸不及时使呈碱性的氧化液进入萃取塔，使萃酸呈碱性造成萃取塔内高浓度的双氧水剧烈分解。 现象：氧化液酸度呈碱性，萃酸呈碱性，氧化温度急剧升高，萃取塔内双氧水分解产生大量气泡。工作液计量槽开启度大幅增加。工作液储槽液位上涨，带碱严重。 安全处理措施：如果出现萃取分解，应视情况及时停车，停车后加大进出水量，及时从氧化储槽补加磷酸。必要时砸视镜，外排部分液体防止设备爆炸。 教训：系统的排污至关重要，排污时一定要及时并且排净，加强氧化液酸度及萃酸等安全指标的分析确保系统安全。9、1999年3月空气储槽压力严重超标最高压力达到1.0Mpa。 岗位：空压机 原因：1#系统突然断电停车，而空压机岗位没有停电，系统人员没有及时与空压机人员联系，空压机岗位又没有及时发现情况而造成压力超标。 现象：空气压力超标。 安全处理措施：立即通知空压机岗位停机，打开放空阀泄压。 教训：加大岗位间的联系加大巡检力度。10、1999年11月尿素仪表气压力低，险些造成停车。 岗位：空压机原因：仪表气排污阀阀芯坏，阀门关不死，造成空气大量外泄。现象：仪表气压力低，大量空气从排污阀外泄。安全处理措施：打开旁路阀，关闭仪表气冷却器进出口阀，等修好排污阀后重新使用。教训：加强排污阀的管理，加强巡回检查，排污时避免阀门开启过大造成阀门的损坏。11、2000年7月更换新触媒后，活性不高降解增多。 岗位：原因：新触媒装入固定床的下节，造成液封，减少了触媒与工作液氢气的接触面积。现象：固定床积料，氢化效率低，降解增多总醌下降。处理措施：将新触媒扒出后重新装入固定床上节或中节。教训：工作前一定要想全想细分析透彻，尽量避免工作失误。12、2000年10月，提氢仪表气压力低造成停车。 岗位：空压机原因：仪表气管路阀门都是碳钢的长期使用铁锈堵塞管路。现象：去提氢仪表气压力低。安全处理措施：将碳钢管线换成不锈钢管线。教训：加强仪表气的管理，发现问题及时解决。13、2001年3月2#系统空气量波动大，氧化液槽抽空，造成系统停车。 岗位：一楼、二楼原因：空气量波动大，氧化液2#分离器出料不稳，自调阀调节不及时。现象：2#氧化液分离器跑空不出料，氧化液泵抽空，系统停车。安全处理措施：专人看管空气量及氧化液2#分离器，及时开启备用泵恢复生产。教训：稳定空气量，二楼加强对2#氧化液分离器的监控操作，一楼注意调节好液位及流量。14、2001年2月2#系统干燥塔界面下降，帯碱严重。 岗位：四楼原因：萃余液分离器出料不稳，进干燥塔流量不稳定造成系统帯碱。现象:工作液计量槽液位不稳定忽高忽低。二楼各排碱处帯碱严重，干燥塔界面下降严重。安全处理措施：调整萃余液分离器出口管位置，并在内加设挡板。教训：必须严格按照设计施工安装，不得随意更改。15、2001年4月，1#2#系统触媒一氧化碳中毒。 岗位：主控室原因：提氢氢气纯度降低一氧化碳气体增加。现象：固定床进氢量大幅降低，固定床床压急剧升高，氢化效率大幅下降，床温大幅降低，进氢自调阀关闭。安全处理措施：系统立即氮气循环置换床内有害气体，同时联系提氢岗位查找问题。教训：制定氢气纯度分析制度，定期做纯度分析，加强岗位间的联系及时消除事故隐患。16、2001年2#系统一三辛酯铁桶爆炸。 岗位：一楼室外原因:操作工将氧化残液排入一装有废氧化铝的三辛酯桶内，使双氧水遇氧化铝分解再加上三辛酯桶是铁制品就更加剧了双氧水的分解反应速度，使铁桶承受不了压力而发生爆炸。现象：大量气体从三辛酯桶口处喷出，发生爆炸将一小铁车与铁桶炸烂并抛出十多米远，并将一楼玻璃震坏，幸无人员在附近没有造成人员伤害。安全处理措施：盛氧化残液的桶一定要清理干净并且不是铁制品，用塑料桶装双氧水时也要留有出气孔防止分解。教训：加强员工安全操作规程的学习，加强业务知识的学习，并定期考试，合格后方可上岗操作。17、2001年9月3#系统后处理碱度超标。 岗位：四楼原因：干燥塔内有气体。现象：系统帯碱严重安全处理措施：增设一个碱分离器来增加停留时间，并将干燥塔放空管单独分离。教训：设备安装一定要按照正规设计图纸执行，不能只凭经验。18、1#系统因循环工作液槽无回流导致工作液泵抽空。 岗位：分析室原因：分析工取样后未打开白土床出口阀门使白土床断流。现象：视盅无回流安全处理措施：立即关闭泵出口阀，立即打开白土床出口阀，待液位上涨后恢复正常生产。教训：必须加强分析人员的操作培训，加强二楼人员对白土床出料阀的监控，并制定严格的规章制度，杜绝类似事故的再次发生。19、2000年1#系统配制蒸汽阀门垫片损坏，造成蒸汽大量泄漏。 岗位：配制原因：配制釜蒸汽阀门垫片是石棉垫片由于长期使用浸泡腐蚀损坏。现象：大量蒸汽从阀门泄漏处喷出。安全处理措施：将垫片更换为四氟垫片。教训：加强配制釜的巡回检查力度，制定制度明确奖罚。20、2002年3#空压机开车时，曲轴箱内油喷出。 岗位：空压机原因：保全检修空压机将曲轴箱打开，操作人员盲目开车没有问清情况致使润滑油喷出。现象：大量润滑油从曲轴箱内喷出。安全处理措施：加强对设备的巡回检查，加强岗位交接。教训：这是盲目开车造成的一起事故因此应加强空压机人员的安全操作的培训，加强责任心的培养，强调开机前检查的重要性。21、2003年2#系统一楼棉纱着火。 岗位：一楼原因:打扫卫生用的面纱有油污及双氧水，导致棉纱自燃着火。现象：棉纱着火安全处理措施：用完棉纱后放在指定地点，且经常检查。教训：平时的不注意就会造成事故，所以应加强日常安全教育，加强日常安全检查发现隐患及时消除。22、2002年1月29号18点45分2#系统残液管线爆炸，氧化塔内工作液全部流出。 岗位：一楼原因：由于触媒老化脱钯，过滤器不能将触媒粉末全部过滤使触媒粉末带入氧化工序致使氧化残液分解。又由于氧化残液管线前后阀门关闭形成死角气体得不到释放发生爆炸。现象：残液管线被炸开，残液阀门打出并打碎，氧化塔下节工作液全部流出造成大量工作液浪费，一楼玻璃被震碎。安全处理措施：更换新触媒，更换新滤布，氧化残液槽放空阀始终开启，残液管线前后截止阀严禁同时关闭形成死角。教训：通过这起事故我们更加认识到了化工生产的危险，在以后的日常工作中一定要加强工艺的检查力度加强氧化残液的排放与管理并对全员进行安全培训，提高安全意识，23、2004年10月7日凌晨2：40分3#系统氧化液贮槽发生爆炸着火，造成贮槽变形回流视盅损坏。 岗位：一楼、二楼原因：氧化液3#气液分离器跑空大量气体跑出，使贮槽瞬间受压，气体得不到有效释放发生物理性爆炸，引燃芳烃蒸汽。现象：爆炸着火后有大量黑烟，视盅损坏，损失部分工作液，贮槽变形，幸为造成人员伤害。安全处理措施：及时停车，集中人员灭火，立刻修复视盅回收工作液在分析清楚事故原因后及时组织开车。教训：在日常生产过程中加强氧化液气液分离器液位及自调阀的监控，特别是二楼及主控室人员必须时刻注意液位的变化，加强消防器材的管理真正做到完好备用。24、2005年6月28日3#系统因雷雨造成系统停车，停车后碱分离、碱沉降排碱排不净干燥塔界面下降影响开车时间。 岗位：四楼原因：停电后四楼人员未及时将干燥塔旁路关掉，由于干燥塔旁路进口低于干燥塔致使碱液通过旁路倒入碱分离及碱沉降。现象：干燥塔界面下降，顶部空，碱分离及碱沉降碱排不净工作液有回流。安全处理措施：关掉干燥塔旁路阀，先将碱液排入稀碱槽再用碱泵将干燥塔界面补至正常值。教训：车间应加强员工业务培训，特别是应对突然停电等突发事件时的应急能力。25、2005年3#双氧水配制釜发生空间爆炸。岗位：配制原因：配制釜蒸汽阀门内漏使釜内温度升高，达到一定温度引燃釜内芳烃蒸汽。现象：有爆炸声，并有火光从配制釜人孔处冒出。安全处理措施：更换新蒸汽阀门，洗工作液时液位一定高于蒸汽盘管的高度，人孔盖除抽料外其他时间一定要敞开。教训：制定配制岗位特殊规定，强调配制岗位的重要性，加强操作培训。26、2006年1月13日2月16日由于氢气纯度不行氢效指标低产量低系统频繁氮气循环致使萃取浑浊工作液损害大。 岗位：原因：合成3#提纯氢气纯度低。现象：氢化效率低反应热低，产量低系统频繁氮气循环萃取塔积料带水帯碱。安全处理措施：合成改管线，与1#2#提纯管线分开，并将串联阀锁死避免串气引起纯度及压力波动。教训：27、2006年6月17号新提纯开始送气由于纯度不合格导致氢化不进氢反应热大幅度降低触媒有中毒现象。 岗位： 原因：新提纯刚开车可能带有一氧化碳导致触媒中毒。 现象：氢化压力上涨，自调阀关闭压力不将，仍有上涨趋势，反应热大幅下降氢化效率低无法维持生产。 安全处理措施：立即停止进氢，并进行氮气循环置换床内不合格气体，开大尾气放空，立即通知提纯调整生产。 教训：新系统刚开车时往往有异常情况发生，应密切注意气源质量发现问题及时解决。28、2006年11月一操作工在检修空压机时不慎伤手。 岗位：空压机 原因：防护意识淡薄，安全意识差，对空压机检修不熟练。 现象：左手小拇指骨折去医院处理。 安全处理措施：加强设备检修前的安全培训，及加强设备检修知识学习。 教训：检修设备时一定要进行工作危害分析并认真学习，制定详细的安全操作步骤，做好充分的自我防护措施，在检修过程中小心谨慎避免自己受伤或伤及他人。29、2007年9月12日小夜班，固定床反应热下降固定床不进氢气，触媒有中毒现象。 岗位： 原因：苯胺提纯岗位操作失误导致一氧化碳气体进入氢气。 现象：氢化反应热下降，固定床不进氢气，氢化效率低。 安全处理措施：立即断氢并氮气循环。 教训：加强氢气纯度的检测。30、2008年8月3号四楼工作液计量槽自调阀失灵，工作液从五楼流出造成大量浪费。 岗位：四楼 原因：工作液计量槽自调阀失灵，另现场没有人，调节不及时是造成事故的主要原因。 现象：计量槽自调阀阀门开启度显示54%，实际现场阀门已经全关闭，导致工作液从萃余液分离器流出。 安全处理措施：主控室人员立即跑向四楼打开工作液计量槽旁路阀控制液位，通知一楼人员调整流量恢复正常生产。回收部分工作液减少浪费。 教训：加强仪表的检测和监控，加强岗位间的联系，强调四楼岗位的重要性严禁四楼岗位缺员。31、2009年11月22号检修开车后萃取塔内气泡多，导致大量带水流量加不上。 岗位：四楼原因：检修后更换1吨新触媒粉末较多，再加上上节触媒再生后没有过筛粉末较多，再加上又更换了新