监督申报表—增压泵站.docx

南京市市政基础设施工程监督档案（2013版） NJSZ1：监督申报表 监督注册登记号： 市政基础设施工程监督申报表工程名称 三桥增压泵站工程 工程地点 南京市浦口区西江路 南京市市政公用工程质量安全监督站制南京市市政公用工程质量安全监督站：我单位建设的 三桥增压泵站 工程按照国务院建设工程质量管理条例、建设工程安全生产管理条例和有关规定，现到你站申请办理工程监督手续，请予注册登记。 建设单位（盖章）： 年 月 日联系人： 联系电话： 监督站审查意见审查意见：监督员： 年 月 日审查意见：监督员： 年 月 日审查意见：监督员： 年 月 日审查结论： 监督分站负责人： 年 月 日- 2 -南京市市政基础设施工程监督档案（2013版） NJSZ1：监督申报表一、工 程 概 况工程概况工程类型1、道路；2、排水；3、桥涵；4、隧道；5、污水处理；6、供水；7、燃气；8、防洪；9、河道；10、集中供热；11、泵站；12、地下停车场；13、公共场站；14城市照明；15、垃圾处理；16、其他中标（合同）价：4620.002万元工程规模：10万吨/天1、新建；2、扩建；3、改建基础类型：建筑物：综合楼为桩基础，其余为条形基础；构筑物：整板基础。1、政府投资项目；2、非政府投资项目； 3、外资项目地基类型：天然地基工程数量清水池2座、增压泵房；综合楼、配电间、营业所、次氯酸纳间及机修车间）土建及水电安装、城市水处理工程、消防工程计划开工日期2013年10月16日计划竣工日期2014年8月11日实际开工日期2013年 10 月16 日办理监督手续时工程形象进度次氯酸钠间及机修车间基坑开挖完成，增压泵房基坑开挖完成。申报需要说明的情况:二、申 报 资 料申报资料序号申报资料名称文件（证书、合同）号办理日期1项目立项批文浦发改字（2010）48号2工程规划许可证地字第3201112010113603施工图设计文件审查合格证（批准书）4施工中标通知书BPK110002-05SG5监理中标监理通知书6施工承包合同BPK110002-05SG7监理委托合同8安全责任保证书9危险性较大分部分项工程清单10其它需提交的文件注：建设单位在监督告知之前，应将完整施工图文件及电子版提交监督联系人。三、建设各方责任主体基本情况登记表建设单位名称南京市浦口区建设发展有限公司地址南京市浦口区江浦街道兴隆路9号资质等级资质证书号法人代表王军联系电目负责人诸鑫星联系电构组成勘察单位名称江苏省地质工程勘察院地址南京市安德门宁丹路十一号资质等级甲级资质证书号100017-kj法人代表施春华联系电话项目负责人张安银联系电话设计单位名称上海市政工程设计研究总院（集团）有限公司地址上海市杨浦区中山北路二路901号资质等级工程设计综合资质甲级资质证书号A131000017法人代表汤伟联系电目负责人谢进联系电理单位名称理工大学工程兵工程学院南京工程建设监理部地址南京市白下区光华门外海福巷1号资质等级甲级资质证书号E181000302-4/3法人代表陈一飞联系电监理工程师韩正庆联系电场监理机构人员基本情况序号姓名年龄学历专业职称岗位证书号1韩正庆43本科路桥工程师总监理工程师910004542徐勇39本科工民建工程师安全监理001791163姜进50本科电力高工设备专监000183284陈峰33大专给排水工程师土建专监11044505马丞26中专管理助工现场监理0900666朱袁32中专管理助工现场监理见证员06068192010JZ01397阙小明26中专建筑施工技术员现场监理10139998陈亮24中专建筑施工技术员现场监理1119500施工单位名 称中铁上海工程局有限公司地 址上海市闸北区江场三路272、278号10层资质等级市政壹级资质证书号A1104131010866-6/2法人代表荣树森联系电话02160768233技术负责人高锦林联系电话02160768589项目经理姓 名李瑞峰联系电质等级市政公用工程一级证 书 号沪建安B（2012）1062696项目技术负责人孙东晓证 书 号G3433000019质 量 员钱传运证 书 号ZLH-120152安 全 员陈小欢证 书 号沪建安C（2012）1084048项目主要管理人员配备情况序号姓 名年 龄学 历专 业职 称岗 位证 书 号1周如成33本科工程管理工程师副经理234041102202陈小欢31本科安全管理助理工程师安全员沪建安C（2012）10840483谷开厚38中专建筑施工施工员施工员SGH-1202954常仁存36大专物资管理助理工程师材料员CLH-1200885刘瑾41本科施工测量助理工程师测量员政测字0034126陈德军36大专工业与民用建筑工程师土建工程师234041102217苏岚40本科给排水工程师给排水工程师Z34041100748乔灏53中专电气工程工程师电气工程师Z34041101339刘利川33大专工程机械工程师机械工程师Z3433040013施工单位名 称地 址资质等级资质证书号法人代表联系电话技术负责人联系电话项目经理姓 名联系电话资质等级证 书 号项目技术负责人证 书 号质 量 员证 书 号安 全 员证 书 号项目主要管理人员配备情况序号姓 名年 龄学 历专 业职 称岗 位证 书 号12345678910- 9 -南京市市政基础设施工程监督档案（2013版） NJSZ1：监督申报表申 报 须 知一、申报程序：1、建设单位在开工前，应向南京市市政公用工程质量安全监督站（以下简称“市政监督站”）申报质量、安全监督，申报表一式三份，本表以标段为单位，每增加一个标段则增加一份申报表。2、申报监督时，所提交的申报资料应为原件并携带复印件。3、在领取施工许可证或开工报告前办理完监督注册（登记）手续。4、单位工程如有单独招投标的分部工程，应单独办理监督注册（登记）手续。5、按财政、物价等部门核定的标准，缴纳工程质量、安全监督费用。6、监督站在办理工程监督注册（登记）后，发出建设工程监督通知书。二、填报说明： 1、建设单位按本表的要求，逐项填写。内容应真实、齐全。2、建设单位须加盖法人章，各质量责任主体单位名称填写全称。3、地基类型：天然地基、复合地基（如：深层搅拌桩、挤密桩、碎石桩、石灰桩）等。4、基础类型：桩基础、条基、整板基础、独立基础、箱型基础等。5、办理监督手续时工程形象进度：未开工、桩基、基础、