肿瘤、血液内科护理常规.doc

肿瘤内科化疗患者一般护理常规（一）评估和观察要点1. 评估患者的病情、配合情况、自理能力、心理状况。2. 评估患者生命体征、饮食、睡眠、排便、原发病治疗用药情况、既往病史等。3. 了解患者用药疗程及每次用药后反应。4. 了解患者对疾病和手术的认知程度。（二）护理措施1、心理护理：与患者建立良好的护患关系，提供良好的谈话环境，倾听患者诉说恐惧、不适及疼痛。关心患者，以取得信任。提供正确的信息，鼓励患者克服化疗的不良反应，提供可利用的支持系统，帮助患者度过心理危险期。鼓励患者适当的化妆和修饰，维持自尊2、化疗前护理:(1)改善患者全身情况，鼓励患者进食高营养食物，必要时根据医嘱给予支持治疗。 (2)根据医嘱做好血常规、尿常规、肝肾功能、心电图等检查。(3)了解患者病情，并了解化疗方案。熟悉药物的剂量、方法、治疗作用、并发症、药物间的关系、配伍禁忌、有效期、避光注意事项等。3.用药护理:(1)根据医嘱严格执行三查七对，正确溶解和稀释药物，并做到现配现用。一般不超过1小时，尤其是氮芥类药物。如果联合用药应根据药物的性质排出先后顺序。更生霉素、顺铂等需要避光的药物，使用时要用光罩或黑布包好。 (2)保护静脉：对血管有刺激性的药物作静脉注射时，常引起静脉炎或栓塞性静脉炎。表现为从注射部位的静脉开始，沿静脉走行，受累静脉发红或色素沉着、疼痛、血管变硬，呈条索状以至血流受阻。静脉冲注药物均为刺激性较强的抗癌药，因此药液浓度不易过高，给药速度不易过快。在给药前，两种药物之间和给完所有药物之后应用生理盆水(或5%葡萄糖溶液)将药物冲净，减少药物对血管的刺激。应选择条件较好的外周静脉，并有计划地由远端静脉开始，注意经常变换给药静脉，以利于损伤静脉的修复。因下肢静脉易于栓塞，除上腔静脉压迫外，不宜采用下肢静脉注射。若仍有静脉炎发生，化疗后可给予硫酸镁湿敷或金黄膏外敷。也可采用高渗葡萄糖与维生素B12混合外敷治疗静脉炎，效果良好。(3)预防药物外渗：首先选择最佳的穿刺部位，应选择前臂最容易穿刺的大静脉，切勿在靠近肌腱、韧带、关节等处静脉注药，以防造成局部损伤；如曾做过放射治疗的肢体、有A-V瘘的肢体、乳腺手术后患侧肢体、淋巴水肿等部位不宜实施静脉穿刺。在穿刺过程中避免用针头在组织中探找静脉，这样会损伤静脉完整性，并导致破损。穿刺成功，针头固定要稳妥，避免脱出。其次注药前应告知患者，加药时如果有不适或疼痛，应立即告知医护人员，如果怀疑有药物外渗，应立即停止药物注人。按抗癌药外渗给予处理。若已发生外渗，需立即停止注药，应及时给予处理。将针头保留并接注射器回抽后注入解毒剂，然后皮下注入解毒剂，局部涂氢化可的松软膏，冰敷24小时，如疼痛不止可用氟乙烷表面麻醉，拾高患肢。及时报告医师并详细记录药物外渗情况。 (4)保证疗效：腹腔灌注化疗者应让其经常变动卧位，保证疗效。4.药物毒副反应及护理:（1）造血功能障碍：主要表现为外周血白细胞和血小板计数减少，表现为牙眼出血、鼻出血、皮下淤血、阴道出血，严重时出现贫血。淋巴细胞也同样下降，因而造成免疫抑制。经常发生继发感染，出血倾向，可危及生命。应定期测定白细胞计数，如低于正常的患者要采取预防感染的措施，严格无菌操作。减少探视、应用抗生素、输新鲜血或白细胞等。必要时进行保护性隔离。(2)消化道反应：最常见的为恶心、呕吐，多数在用药后:23日开始， 56日达高峰，停药后即逐步好转。一般不影响继续治疗。若呕吐过多可出现电解质紊乱，患者可有腹胀、乏力、精神淡漠等。应给患者提供清淡可口的饮食.，合理安排用药时间。分散注意力、创造良好的进食环境、给予镇吐剂等；对不能自行进餐者，主动提供帮助；患者呕吐严重时应补充液体，以防电解质紊乱。口腔溃疡者，遵医嘱给予处理。(3)药物中毒性肝炎：主要表现为用药后血转氨酶值升高、上腹疼痛、恶心、腹泻、偶见黄疽。一般于停药后一定时期内恢复正常，但未恢复时不能继续化疗，注意监测肝功能。(4)、泌尿系损伤：某些药物对肾脏有一定的毒性，应用时应注意水化并嘱病人多饮水，肾功能正常者才能应用。(5)皮疹和脱发：应用甲氨蝶呤易出现皮疹，严重者可引起剥脱性皮炎。脱发最常见于应用更生霉素的患者，1个疗程即可全脱，但停药后均可生长。健康指导1、鼓励患者多进食，根据患者的口味提供高蛋白、高维生素、易消化饮食，保证所需营养的摄人及液体的摄人，指导患者饮食前后漱口。2、经常擦身更衣，保持皮肤干燥和清洁。3、注意休息，保持充足的睡眠以减少消耗。 第一节 大肠癌护理常规大肠癌包括结肠癌和直肠癌，大肠癌发病部位依次为直肠、乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠、横结肠。大肠癌随年龄的增长发病率有所增加，大肠癌的发病率及死亡率在我国有逐渐上升的趋势。一、护理评估3.评估病人的营养状况，有无体重减轻、贫血、低蛋白血症。4.评估患者的心理、精神状态。3.评估患者化疗疗程及有无化疗反应。二、护理措施1、心理护理注意病人的心理反应，给予安慰，增强病人战胜疾病的信心，必要时采取医疗保护措施。2、用药护理2.1认真核对医嘱，了解化疗药物的使用注意事项。2.2做好宣教工作：如在输液过程中有疼痛发生，及时通知护士，发现药物外渗应立即停止输入。2.3注意选择较粗大的血管，避免反复穿刺同一部位，推药过程中反复抽回血，以确保针在血管内。3、药液外渗及静脉炎处理3.1如果注射部位刺痛、烧灼或水肿，则提示药液外漏，需立即停止用药并更换注射部位。3.2漏药部位根据不同的化疗药物给予局部皮下注射（3）漏液部位冷敷，也可配合硫酸镁湿敷直到症状消失。（4）静脉炎发生后，可行局部热敷，按血管走形给予局部涂氢化可的松软膏或理疗。4、胃肠道反应及护理（1）化疗期间大量饮水以减轻药物对消化道粘膜的刺激，并有利于毒素排泄。（2）合理使用镇吐剂，可减轻胃肠道反应。（3）调节饮食：少油腻、易消化、刺激小、维生素含量丰富。（4）化疗前注意口腔卫生，每日饭前、后漱口。软毛牙刷刷牙，防止损伤口腔粘膜。5、骨髓抑制及护理 应定时为病人进行血常规检查，当白细胞低于4000/mm3，血小板计数下降至100000/mm3时，除停止化疗外，应予以保护性隔离，并采取预防并发症的措施：（1）为患者创造一个空气清新、整洁的环境，严格无菌操作，防止交叉感染。（2）预防呼吸道感染（3）观察病人任何部位有无出血倾向，如：牙龈、鼻子出血、皮肤瘀斑、血尿等。静脉注射完毕压迫针眼5分钟，严防利器损伤病人皮肤。（4）保持口腔卫生。6、注意观察化疗药物对心、肝、肾等重要脏器的损害及神经毒性反应，发现异常及时通知医生给予处理。三、健康教育1.指导患者保持良好的心理状态，树立战胜疾病的信心。2指导患者制定合理食谱，多食新鲜蔬菜、水果及富含纤维的饮食，少食高脂肪、高蛋白及精制碳水化合物。3告知适当活动和锻炼的重要性。4.定期返院复查血常规和肝肾功能。5溃疡性结肠炎、大肠腺瘤、大肠多发性息肉，患者应定期检查，必要时手术治疗。 第二节 肺癌护理常规 肺癌是原发性支气管肺癌的简称。主要的致病因素是吸烟，此外大气污染在肺癌的发病中亦起一定作用。肺癌的治疗以手术和争取手术为主，依据肺癌的不同分期、组织类别，采用术前或术后放射治疗、化学治疗、免疫治疗和中医中药的综合治疗等。 一、护理评估1.评估病人职业、有无吸烟史、吸烟时间和数量；家族中有无类似病史。2.评估病人有无发热、咳嗽、咳痰、痰量及性状；有无咯血、咯血量和次数；有无放射痛、牵扯痛；有无呼吸困难、发绀、杵状指等。3.评估病人的营养状况，有无体重减轻、贫血、低蛋白血症。4.评估患者的心理、精神状态。二、护理措施1、心理护理注意病人的心理反应，给予安慰，增强病人战胜疾病的信心，必要时采取医疗保护措施。2、用药护理2.1认真核对医嘱，了解化疗药物的使用注意事项。2.2做好宣教工作：如在输液过程中有疼痛发生，及时通知护士，发现药物外渗应立即停止输 入。2.3注意选择较粗大的血管，避免反复穿刺同一部位，推药过程中反复抽回血，以确保针在血管内。3、药液外渗及静脉炎处理3.1如果注射部位刺痛、烧灼或水肿，则提示药液外漏，需立即停止用药并更换注射部位。3.2漏药部位根据不同的化疗药物给予局部皮下注射（3）漏液部位冷敷，也可配合硫酸镁湿敷直到症状消失。（4）静脉炎发生后，可行局部热敷，按血管走形给予局部涂氢化可的松软膏或理疗。4、胃肠道反应及护理（1）化疗期间大量饮水以减轻药物对消化道粘膜的刺激，并有利于毒素排泄。（2）合理使用镇吐剂，可减轻胃肠道反应。（3）调节饮食：少油腻、易消化、刺激小、维生素含量丰富。（4）化疗前注意口腔卫生，每日饭前、后漱口。软毛牙刷刷牙，防止损伤口腔粘膜。5、骨髓抑制及护理 应定时为病人进行血常规检查，当白细胞低于4000/mm3，血小板计数下降至100000/mm3时，除停止化疗外，应予以保护性隔离，并采取预防并发症的措施：（1）为患者创造一个空气清新、整洁的环境，严格无菌操作，防止交叉感染。（2）预防呼吸道感染（3）观察病人任何部位有无出血倾向，如：牙龈、鼻子出血、皮肤瘀斑、血尿等。静脉注射完毕压迫针眼5分钟，严防利器损伤病人皮肤。（4）保持口腔卫生。6、注意观察化疗药物对心、肝、肾等重要脏器的损害及神经毒性反应，发现异常及时通知医生给予处理。三、健康教育1.40岁以上者应定期进行胸部X线普查，中年以上久咳不愈或出现血痰，应提高警惕，作进一步检查。2. 鼓励患者进高蛋白、高热量、富含维生素食物。 3. 嘱患者戒烟且注意口腔卫生，预防感染，做好职业防护。 4. 指导进行化学疗法者，定期返院复查血常规和肝肾功能。第三节 食管癌护理常规 食管癌是发生在食管上皮组的恶性肿瘤。与亚硝胺慢性刺激、遗传因素、缺乏微量元素及维生素等有关。一、护理评估1.评估病人心理状态，有无焦虑、抑郁及程度如何。2.评估病人的营养状况，有无消瘦、体重下降、贫血、腹水或衰竭等；饮食情况，如有无吞咽困难或呕吐、能否正常进食。3.评估患者化疗疗程及有无化疗反应。二、护理措施1、心理护理注意病人的心理反应，给予安慰，增强病人战胜疾病的信心，必要时采取医疗保护措施。2、用药护理2.1认真核对医嘱，了解化疗药物的使用注意事项。2.2做好宣教工作：如在输液过程中有疼痛发生，及时通知护士，发现药物外渗应立即停止输 入。2.3注意选择较粗大的血管，避免反复穿刺同一部位，推药过程中反复抽回血，以确保针在血管内。3、药液外渗及静脉炎处理3.1如果注射部位刺痛、烧灼或水肿，则提示药液外漏，需立即停止用药并更换注射部位。3.2漏药部位根据不同的化疗药物给予局部皮下注射（3）漏液部位冷敷，也可配合硫酸镁湿敷直到症状消失。（4）静脉炎发生后，可行局部热敷，按血管走形给予局部涂氢化可的松软膏或理疗。4、胃肠道反应及护理（1）化疗期间大量饮水以减轻药物对消化道粘膜的刺激，并有利于毒素排泄。（2）合理使用镇吐剂，可减轻胃肠道反应。（3）调节饮食：少油腻、易消化、刺激小、维生素含量丰富。（4）化疗前注意口腔卫生，每日饭前、后漱口。软毛牙刷刷牙，防止损伤口腔粘膜。5、骨髓抑制及护理 应定时为病人进行血常规检查，当白细胞低于4000/mm3，血小板计数下降至100000/mm3时，除停止化疗外，应予以保护性隔离，并采取预防并发症的措施：（1）为患者创造一个空气清新、整洁的环境，严格无菌操作，防止交叉感染。（2）预防呼吸道感染（3）观察病人任何部位有无出血倾向，如：牙龈、鼻子出血、皮肤瘀斑、血尿等。静脉注射完毕压迫针眼5分钟，严防利器损伤病人皮肤。（4）保持口腔卫生。6、注意观察化疗药物对心、肝、肾等重要脏器的损害及神经毒性反应，发现异常及时通知医生给予处理。三、健康教育1.指导患者保持良好的心理状态，树立战胜疾病的信心。2.避免进食刺激性食物与碳酸饮料，避免进食过快、过量及硬质食物；质硬的药片可碾碎服用，避免进食花生、豆类等。4.嘱患者进食高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化食物，少食多餐，由稀到干细嚼慢咽，防止进食过多，速度过快，避免刺激性食物。避免进食后有低头弯腰的动作，饭后2h不要平卧，防止返流。睡眠时把枕头垫高，注意观察进食后的反应：有无梗阻、疼痛、呕吐、腹泻等情况，若出现上述症状，应暂停进食，且及时告诉医护人员。 4.定期返院复查血常规和肝肾功能。第四节 胃癌护理常规胃癌是人类最常见的肿瘤，占全部肿瘤首位。胃癌发病男性比女性多，男女之比2.23.6:1，好发年龄为41一60岁。一、护理评估3.评估病人的营养状况，有无体重减轻、贫血、低蛋白血症。4.评估患者的心理、精神状态。3.评估患者化疗疗程及有无化疗反应。二、护理措施1、心理护理注意病人的心理反应，给予安慰，增强病人战胜疾病的信心，必要时采取医疗保护措施。2、用药护理2.1认真核对医嘱，了解化疗药物的使用注意事项。2.2做好宣教工作：如在输液过程中有疼痛发生，及时通知护士，发现药物外渗应立即停止输 入。2.3注意选择较粗大的血管，避免反复穿刺同一部位，推药过程中反复抽回血，以确保针在血管内。3、药液外渗及静脉炎处理3.1如果注射部位刺痛、烧灼或水肿，则提示药液外漏，需立即停止用药并更换注射部位。3.2漏药部位根据不同的化疗药物给予局部皮下注射（3）漏液部位冷敷，也可配合硫酸镁湿敷直到症状消失。（4）静脉炎发生后，可行局部热敷，按血管走形给予局部涂氢化可的松软膏或理疗。4、胃肠道反应及护理（1）化疗期间大量饮水以减轻药物对消化道粘膜的刺激，并有利于毒素排泄。（2）合理使用镇吐剂，可减轻胃肠道反应。（3）调节饮食：少油腻、易消化、刺激小、维生素含量丰富。（4）化疗前注意口腔卫生，每日饭前、后漱口。软毛牙刷刷牙，防止损伤口腔粘膜。5、骨髓抑制及护理 应定时为病人进行血常规检查，当白细胞低于4000/mm3，血小板计数下降至100000/mm3时，除停止化疗外，应予以保护性隔离，并采取预防并发症的措施：（1）为患者创造一个空气清新、整洁的环境，严格无菌操作，防止交叉感染。（2）预防呼吸道感染（3）观察病人任何部位有无出血倾向，如：牙龈、鼻子出血、皮肤瘀斑、血尿等。静脉注射完毕压迫针眼5分钟，严防利器损伤病人皮肤。（4）保持口腔卫生。6、注意观察化疗药物对心、肝、肾等重要脏器的损害及神经毒性反应，发现异常及时通知医生给予处理。三、健康教育1.指导患者保持良好的心理状态，树立战胜疾病的信心。2. 嘱患者忌烟酒。3. 制定合理食谱，少量多餐。4. 养成良好饮食习惯，少食油炸及刺激性食物，多进高热量、高维生素、高蛋白饮食，多吃蔬菜、水果。5. 积极治疗胃溃疡、萎缩性胃炎。6.定期返院复查血常规和肝肾功能。第五节 原发性肝癌护理常规原发性肝癌是中国常见恶性肿瘤之一。原发性肝癌是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿。一、护理评估3.评估病人的营养状况，有无体重减轻、贫血、低蛋白血症。4.评估患者的心理、精神状态。3.评估患者化疗疗程及有无化疗反应。二、护理措施1、心理护理注意病人的心理反应，给予安慰，增强病人战胜疾病的信心，必要时采取医疗保护措施。2、用药护理2.1认真核对医嘱，了解化疗药物的使用注意事项。2.2做好宣教工作：如在输液过程中有疼痛发生，及时通知护士，发现药物外渗应立即停止输 入。2.3注意选择较粗大的血管，避免反复穿刺同一部位，推药过程中反复抽回血，以确保针在血管内。3、药液外渗及静脉炎处理3.1如果注射部位刺痛、烧灼或水肿，则提示药液外漏，需立即停止用药并更换注射部位。3.2漏药部位根据不同的化疗药物给予局部皮下注射（3）漏液部位冷敷，也可配合硫酸镁湿敷直到症状消失。（4）静脉炎发生后，可行局部热敷，按血管走形给予局部涂氢化可的松软膏或理疗。4、胃肠道反应及护理（1）化疗期间大量饮水以减轻药物对消化道粘膜的刺激，并有利于毒素排泄。（2）合理使用镇吐剂，可减轻胃肠道反应。（3）调节饮食：少油腻、易消化、刺激小、维生素含量丰富。（4）化疗前注意口腔卫生，每日饭前、后漱口。软毛牙刷刷牙，防止损伤口腔粘膜。5、骨髓抑制及护理 应定时为病人进行血常规检查，当白细胞低于4000/mm3，血小板计数下降至100000/mm3时，除停止化疗外，应予以保护性隔离，并采取预防并发症的措施：（1）为患者创造一个空气清新、整洁的环境，严格无菌操作，防止交叉感染。（2）预防呼吸道感染（3）观察病人任何部位有无出血倾向，如：牙龈、鼻子出血、皮肤瘀斑、血尿等。静脉注射完毕压迫针眼5分钟，严防利器损伤病人皮肤。（4）保持口腔卫生。6、 注意观察化疗药物对心、肝、肾等重要脏器的损害及神经毒性反应，发现异常及时通知医生给予处理。7.介入护理（一）术前护理1.心理疏导:向患者及家属介绍本手术的目的、大致方法和过程，可能出现的预期疗效。解释手术必要性和治疗效果，增强战胜疾病的信心，使其配合手术。2.术前进行血常规、血生化与凝血四项检查，影像学检查。3.做碘过敏试验，备皮准备好局部皮肤。（二）术后护理按血管性介入术后护理常规1. 观察生命体征变化，术后4-6小时严密监测生命体征变化，发现异常及时告知医生。2. 穿刺点加压包扎，密切观察局部敷料是否干燥。3. 穿刺侧肢体制动24小时。4. 加强皮肤护理，禁用肥皂、碱性溶液，防止刺激皮肤。3、 健康教育1. 注意防治肝炎，不吃霉变食物。有肝炎、肝硬化患者和肝癌高发区人群应定期体格检查， 以期早期发现，早期诊断。2. 注意营养，多吃含能量、蛋白质和维生素丰富的食物和新鲜蔬菜、水果。食物以清淡、易消化为宜。3. 保持大便通畅，防止便秘，可适当应用缓泻剂，预防血氨升高。4. 自我观察和定期复查嘱病人及家属注意有无水肿、体重减轻、出血倾向、黄疸、疲倦等症状，必要时及时就诊，定期随访。第六节 乳腺癌护理常规 乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，是乳房腺上皮细胞在多种致癌因子作用下，发生了基因突变，致使细胞增生失控。一、护理评估3.评估病人的营养状况，有无体重减轻、贫血、低蛋白血症。4.评估患者的心理、精神状态。3.评估患者化疗疗程及有无化疗反应。二、护理措施1、心理护理注意病人的心理反应，给予安慰，增强病人战胜疾病的信心，必要时采取医疗保护措施。2、用药护理2.1认真核对医嘱，了解化疗药物的使用注意事项。2.2做好宣教工作：如在输液过程中有疼痛发生，及时通知护士，发现药物外渗应立即停止输 入。2.3注意选择较粗大的血管，避免反复穿刺同一部位，推药过程中反复抽回血，以确保针在血管内。3、药液外渗及静脉炎处理3.1如果注射部位刺痛、烧灼或水肿，则提示药液外漏，需立即停止用药并更换注射部位。3.2漏药部位根据不同的化疗药物给予局部皮下注射（3）漏液部位冷敷，也可配合硫酸镁湿敷直到症状消失。（4）静脉炎发生后，可行局部热敷，按血管走形给予局部涂氢化可的松软膏或理疗。4、胃肠道反应及护理（1）化疗期间大量饮水以减轻药物对消化道粘膜的刺激，并有利于毒素排泄。（2）合理使用镇吐剂，可减轻胃肠道反应。（3）调节饮食：少油腻、易消化、刺激小、维生素含量丰富。（4）化疗前注意口腔卫生，每日饭前、后漱口。软毛牙刷刷牙，防止损伤口腔粘膜。5、骨髓抑制及护理 应定时为病人进行血常规检查，当白细胞低于4000/mm3，血小板计数下降至100000/mm3时，除停止化疗外，应予以保护性隔离，并采取预防并发症的措施：（1）为患者创造一个空气清新、整洁的环境，严格无菌操作，防止交叉感染。（2）预防呼吸道感染（3）观察病人任何部位有无出血倾向，如：牙龈、鼻子出血、皮肤瘀斑、血尿等。静脉注射完毕压迫针眼5分钟，严防利器损伤病人皮肤。（4）保持口腔卫生。6、注意观察化疗药物对心、肝、肾等重要脏器的损害及神经毒性反应，发现异常及时通知医生给予处理。三、健康教育1.指导患者保持良好的心理状态，树立战胜疾病的信心。2. 指导患者对健侧乳腺每月自查。3. 鼓励参加社会支持组织，如康复组织及活动，正确对待形象改变。 4.定期返院复查血常规和肝肾功能。 第七节 胸腔、腹腔化疗护理常规执行胸腔穿刺及腹腔穿刺操作技术常规。1.针对病人因胸腔、腹腔化疗而出现的心理问题，给予相应的心理护理。2.做好有关胸腔、腹腔化疗知识的健康教育，包括胸腔、腹腔化疗相关知识教育；胸腔、腹腔化疗方法、意义、步骤；胸腔、腹腔化疗可能出现的不适及应对方法等。3.准确记录胸水和腹水的颜色、性质及量，必要时送检。4.配置胸腔、腹腔化疗药物剂量要准确，滴注过程中速度要适宜。5. 严密观察病人生命体征，如有不适及时处理。6. 注意胸腔、腹腔化疗后有无不适及胃肠道反应。7. 指导并协助病人腹腔化疗后体位改变，使化疗药物在腹腔内分布均匀。8. 对病人进行饮食指导，保证病人营养。9. 每周验血象2次，观察有无变化。 第八节 放射治疗护理常规 放射治疗是肿瘤常用疗法之一，分为体外照射法和体内照射法两种。射线能使肿瘤体积缩小，杀灭肿瘤外围散在的癌细胞。同时，对正常的组织亦有较大的损害，因此，对患者进行全面的护理十分重要。1 按肿瘤内科一般护理常规。2 放射前应耐心做好解释工作，告知患者治疗的重要性及其反应。激发患者潜能。消除患 者紧张、恐惧的心理，坚定信念，积极接受治疗。3 保护照射野皮肤，：（1）穿柔软宽松、吸湿性强的纯棉内衣，颈部有照射野时穿质地柔软或低领开衫，避免阳光直射。（2)照射野皮肤，可用温水软毛巾温和清洗，禁用碱性肥皂搓洗，不可涂酒精、碘酒及其他对皮肤有刺激性的药物，局部保持清洁干燥。（3）照射野皮肤局部禁贴胶布，禁用冰袋和暖具，禁止剃毛发，宜用电剃须刀，禁做注射点。（4）禁止挠抓照射野局部皮肤，皮肤脱屑切忌用手撕剥。4 密切观察放射反应，出现乏力、头晕、头痛、恶心、呕吐时立即给予对症处理；局部红斑、灼痛、刺痒等反应者可用皮炎洗剂冷湿敷，局部感染按外科常规换药。5 消化道照射时，应注意保持腔道清洁。口腔照射时，注意保持口腔卫生，勤漱口，每日5-6次，刷牙动作轻柔，勿用牙签剔牙。进食清淡易消化温凉饮食，忌食辛辣刺激性食物，多饮水。3年内禁止拔牙。6 面部照射时，应注意保护视力，治疗后用氢化可的松油膏凃眼，头面部及胸部照射均应注意保暖，预防感冒，防止放射性皮炎的发生。7 脊髓受较大剂量照射时，应谨防发生瘫痪。如发生瘫痪时，按瘫痪患者护理。饮食宜给补阴益阳之食品。如；甲鱼、百合、莲子肉、银耳、燕窝等，鼓励患者多饮水，每日2000-4000ml，多食甘润之瓜果。照射前后半小时不可进食 血液系统血液系统疾病一般护理常规1. 执行内科系统疾病一般护理常规。2. 保持病室清洁，定时通风，温湿度适宜，温度18-20，湿度50%-60%。每日紫外线空气消毒30-40分钟，用消毒液擦拭家具地面。3. 给予高蛋白、高营养、高维生素、易消化饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、豆类、动物肝脏、新鲜的蔬菜水果等。避免过硬、带刺、辛辣食品，对患者进食情况及进食量应准确了解。4. 密切观察病情变化，注意患者是否存在贫血、感染、出血倾向、发热等症状，一旦出现异常，及时通知医生并做好治疗准备。5. 病情轻或缓解期患者可下床活动，密切观察患者活动中体力的变化，评估活动能力。必要时给予协助，确保患者安全，避免意外伤害，病情重者应绝对卧床休息。6. 保持良好的卫生习惯，定时更换床单及衣服，保持皮肤清洁。长期卧床患者要定期翻身，建立 翻身卡。7. 注意口腔、肛周卫生，每日用复发氯已定含漱液（口泰）、碳酸氢钠溶液交替漱口，便后用1:5000高锰酸钾坐浴20分钟或1%0的碘伏坐浴。8. 指导患者养成良好的个人习惯，经常洗澡，保持皮肤清洁，预防皮肤感染，不用手挖鼻孔，每日用棉签清洁鼻腔或用复方薄荷油滴鼻。9. 接受化疗的患者要有计划使用血管，注意保护血管，防止化疗药物外渗，鼓励患者多饮水，每日2500-3000ml，促进尿酸排泄。10. 耐心细致做好心理护理，向患者及家属讲解所患疾病的相关知识及注意事项。第一节 急性白血病白血病是造血系统的一类恶性疾病。特点是白血病细胞大量、无控制的增生，发生于骨髓和脏器组织，并进入外周血液，此类细胞大多是未成熟和形态异常的白细胞。急性白血病起病急，病程多为6个月以内。【护理要点】1、观察局部或全身感染的症状和体征。2、皮肤黏膜有无出血点、出血的症状和体征。3、病人的心理反应。【护理问题】1、有感染的危险与化疗后骨髓抑制、粒细胞减少有关。2、潜在并发症：出血与血小板减少、白血病细胞侵润等有关。3、体温过高与感染有关。4、粘膜完整性受损与化疗副作用有关。5、预感性悲哀与患急性白血病有关。6、知识缺乏与缺乏急性白血病的预防保健知识有关。【护理措施】1、病情观察：了解病人有无恶心、头痛、心悸、进食情况。观察体温、脉搏、口腔、鼻腔、皮肤是否出血，肝脾大小及血象、骨髓象变化，根据病情记录出入量。2、保证休息和睡眠：根据病情适当活动，及减少体力消耗，每日保证睡眠78小时。3、饮食：给高蛋白、高维生素、高热量低渣饮食。化疗期间食欲差者，给少量多餐饮食，嘱多饮水。4、预防感染：（1）饮食应清洁，防止发生消化道感染。（2）漱口：每日餐前、餐后漱口。（3）每晚用1:5000高锰酸钾水坐浴3040分钟。（4）病区经常通风，每日用紫外线消毒4060分钟。血象较低时，应限制探视，严格执行无菌技术操作。5、药物护理：（1）遵医嘱静脉化疗时，速度要慢，减少对血管壁的刺激，用药物用生理盐水冲管，并严密观察，防止外渗，如发现有药物外渗，根据药物性质立即给予局部处理。（2）药物副作用：常有恶心、呕吐；柔红霉素对心脏有毒副作用；甲氨喋呤易引起消化道溃疡；环磷酰胺易致出血性膀胱炎等，发现异常及时处理。化疗期间，嘱患者多饮水。6、心理护理：经常交谈或请治愈的患者现场说教，增强信心。如年轻女病人，告知化疗后脱发属药物副作用，如停止用药，即可恢复，解除其顾虑。【健康教育】1、指导出院患者学会自我观察，自我防护的知识，避免接触有害物质。2、坚持用药，定期强化治疗，巩固和维持疗效，定期复诊，病情变化应及时就诊。第二节 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤是浆细胞异常增生的恶性肿瘤，多见于老年人。临床表现为：骨痛、贫血、高粘综合征（头痛、头晕、视力障碍、手足麻木），出血倾向，反复感染。【观察要点】1、疼痛的特征及日常活动能力。2、有无尿潴留。【护理问题】1、疼痛与骨髓瘤侵润骨髓腔压力增高有关。2、躯体移动障碍与骨髓瘤侵润致骨质疏松有关。3、潜在并发症：出血、感染与化疗后骨髓抑制有关。【护理措施】1、骨痛的护理：（1）卧床休息，对疼痛剧烈的病人，给予止痛剂。（2）病理性骨折的病人，使用围腰夹板固定，不要弯腰及做剧烈运动，在卧床期间进行被动肢体活动。2、感染的护理：（1）病室环境清洁卫生，定期空气消毒，限制探视，进行保护性隔离。（2）严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程。（3）做好口腔、会阴及肛门的护理。（4）观察病人有无发热、感染伴随症状及体征，鼓励病人多饮水，警惕感染中毒性休克。（5）遵医嘱按时给予抗感染治疗。（6）对病人及家属作好预防感染的卫生宣教工作。3、出血的护理：（1）明显出血时卧床休息，待出血停止后逐渐增加活动。（2）严密观察出血部位、出血量、注意有无皮肤粘膜出血、瘀斑、牙龈出血、鼻出血、呕血、便血、血尿、女性病人月经是否过多，特别要观察有无头痛、呕吐、视力模糊、意识障碍等颅内出血症状。（3）遵医嘱给予止血药物或输血治疗。（4）各种操作应动作轻柔，避免手术，穿刺后压迫局部或加压包扎。（5）应避免刺激性食物以及粗硬食物。4、高粘滞性综合征的护理：（1）卧床休息，密切观察病情变化。（2）遵医嘱给予化学治疗。5、合并压缩性骨折的护理：（1）避免负荷过重，如不要手提或肩背重物，过度肥胖的病人嘱其减肥。（2）遵医嘱使用围腰夹板。（3）观察精神症状：有无麻木、感觉异常。【健康教育】1、坚持用药，定期复诊。2、避免剧烈活动，进行适当的轻微运动，如慢走、打太极拳。3、加强营养，提高抵抗力。4、鼓励病人多饮水，防止血钙升高造成肾损害。第三节 贫血贫血是指单位容积周围血液中血红蛋白的浓度，红细胞计数和（或）血细胞比容低于正常最低值。其中以血红蛋白浓度的降低最重要。根据我国成人血红蛋白测定：男性低于120g/L，女性低于110g/L，妊娠低于100g/L，红细胞压积低于40%容积，女性低于35%容积，妊娠低于30%容积均可诊断为贫血。贫血常常是一个症状，而不是一个独立的疾病，各系统疾病，如慢性肝炎，慢性肾炎，各种原因的失学均可引起贫血。【观察要点】1、详细了解疾病的诱因。2、观察面色、睑结膜、甲床颜色及脉搏等的情况。【护理问题】1、活动无耐力与贫血以致组织缺氧有关。2、营养失调与胃肠粘膜因缺氧引起消化液分泌减少和胃肠功能紊乱有关。【护理措施】1、贫血的护理（1）严重时要卧床休息，限制活动，避免突然改变体位后发生晕厥，注意安全。（2）贫血伴心悸、气促时应给予吸氧。（3）给予高热量、高蛋白、高维生素类食物，如瘦肉、猪肝、豆类、新鲜蔬菜等注意色、香、味烹调，促进食欲。（4）观察贫血症状：如面色、睑结膜、口唇、甲床苍白程度，注意有无头昏眼花、耳鸣、困倦等中枢缺氧症状，注意有无心悸、气促、心前区疼痛等贫血性心脏病的症状。（5）输血时护理：认真做好查对工作，严密观察输血反应，给重度贫血者输血时速度宜缓慢，以免诱发心力衰竭。2、食欲不振、腹胀的护理：（1）鼓励病人少食多餐，提供色、香、味俱全的饮食。（2）能够下床活动的病人，协助病人每天在床旁活动。（3）严重腹胀的病人可以肛管排气。3、眼睑水肿、下肢压陷性水肿的护理：加强皮肤护理，定时翻身。4、合并贫血性心脏病的护理：（1）遵医嘱给予低流量吸氧。（2）根据病情选择适当的体位。（3）遵医嘱给予输血，严格控制输血量和输血速度：2030滴/分。5、神经、精神异常的护理：（1）专人守护，加床档，防止摔伤等意外。（2）保持皮肤清洁、干燥，防止皮肤损伤。（3）遵医嘱给予叶酸、维生素和铁剂治疗。6、一般护理（1）纠正饮食习惯，进食含铁丰富的食物，如肝、香菇、肉类等；进食含叶酸和维生素B12丰富的食品，如肝、肉类、蛋类、瓜果。（2）遵医嘱口服铁剂并饭后服用、忌茶，若铁剂为水剂，用吸管吸入，防止牙龈染色，注意观察副作用。（3）提供相应的医学知识，纠正偏食习惯。（4）嘱病人坚持服药，一般能治愈。【健康教育】1、指导病人坚持服药。2、进食营养丰富的饮食，如海带、肝、血、香菇等。3、适当锻炼，增强体质，稳定病情，促进治愈。第四节 再生障碍性贫血再生障碍性贫血是由多种原因致造血干细胞的数量减少和功能异常而引起的一类贫血。外周血液中红细胞、中性粒细胞、血小板均明显减少。主要临床表现为进行性贫血、感染和出血。【观察要点】1、有无局部或全身感染的表现，发热、寒战、疼痛等。2、入院前病人的活动水平。3、对免疫抑制剂治疗和骨髓移植的反应。4、皮肤粘膜有无出血点及出血的症状。5、面色、睑结膜、甲床颜色。【护理问题】1、活动无耐力与贫血致组织缺氧有关。2、有感染的危险与粒细胞减少有关。3、有损伤的危险：出血与血小板减少有关。4、自我形象紊乱与丙酸睾丸酮引起的不良反应有关。【护理措施】1、适当休息与活动，轻度贫血可下床活动，严重贫血应卧床休息，贫血发生速度快的病人应绝对卧床休息。2、注意营养，以高蛋白、高维生素、高热量、易消化、富含铁剂的食物为主。3、防止受凉，注意保暖，定时开窗通风，应与传染病人隔离。4、注意皮肤卫生，保持皮肤清洁，危重病人防止压疮的发生。5、做好口腔护理，饮食前后及睡前要漱口，用软毛牙刷刷牙。6、急性出血患者要绝对卧床休息，做好心理护理，配合医生进行及时抢救。7、做各种注射、穿刺时，对穿刺部位应增加按压时间；长期注射丙酸睾丸酮应更换注射部位，防止硬结发生，如形成硬结应热敷或硫酸镁热敷。同时，对长期注射丙酸睾丸酮的患者应做好心理护理。8、合并脑出血的护理：（1）密切观察生命体征变化及神志、意识等。（2）保持皮肤黏膜清洁，定期翻身。（3）遵医嘱给予输注甘露醇和单采血小板。（4）加强口腔、会阴、肝门护理。9、一般护理（1）长期应用雄性激素可出现水潴留、痤疮、毛发增多，女性停经等症状，应用糖皮质激素可出现类库欣综合征症状，应做好病情的观察和解释工作。（2）指导病人坚持服药。（3）对于悲观消极情绪，护士应经常巡视病房及时解决病人的实际问题，建立融洽的护患关系。【健康教育】1、避免接触有毒、有害的化学物质及放射性物质，警惕家用洗发剂、杀虫剂的毒性对人体的损害，避免应用某些引起骨髓抑制的药物，如氯霉素、保泰松等。2、对病人加强疾病知识教育，预防感染和出血，坚持治疗，不擅自停药，定期复诊。3、适当锻炼，增强体质，稳定病情，促进治愈。4、保持个人卫生清洁，保暖，预防各种感染。第五节 淋巴瘤淋巴瘤是原发性淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤，有淋巴细胞和组织细胞的大量增生，恶性程度不一。临床上以无痛性进行性淋巴结肿大最为典型，发热，肝脾大也常见。晚期有恶病质，贫血等表现。根据病理组织学的不同，可分为霍奇金病及非霍奇金病。【观察要点】1、观察病人活动受限的程度、有无感染的症状和体征。2、肿大淋巴结的部位、大小、活动度。3、观察有无尿量减少。【护理问题】1、潜在并发症：出血与化疗后骨髓抑制有关。 高尿酸血症与化疗副作用有关。 窒息与肿瘤压迫气管有关。2、有感染的危险与化疗后骨髓抑制免疫功能低下有关。3、体温过高与感染有关。4、粘膜完整性受损与化疗副作用有关。【护理措施】1、病人可以活动，适当休息，严重贫血、出血、感染的病人应卧床休息。2、给予高蛋白、高热量、高维生素，易消化、无刺激性饮食，并补充足量水分，勿食带刺及坚硬的食物。3、保持环境清洁、舒适，每日通风两次，每次30分钟。4、保持口腔、皮肤的清洁，进食后用淡盐水漱口，定期洗澡，更换内衣。5、保持大便通畅，每日便后用1：5000高锰酸钾溶液坐浴。6、观察有无出血，若发生剧烈头痛、呕血、便血等及时报告医生，做好急救准备。7、纵隔淋巴结肿大的护理：（1）遵医嘱给予氧气吸入。根据病人情况采取舒适体位。（2）根据病人情况遵医嘱给予化疗。8、咽淋巴结病变的护理：（1）鼓励病人进流食，对于严重吞咽困难的病人给予鼻饲饮食。（2）对于鼻塞的病人经口呼吸者，注意保护口腔黏膜。9、一般护理（1）密切观察有无深部淋巴结肿大引起的压迫症状。（2）对于病人脱发、皮肤变黑情况，护士可以组织同病种病人组成小组，大家可以互通信息，相互支持。【健康教育】1、注意个人清洁卫生，勤换内衣，适当锻炼，增强体质。2、教会病人自查淋巴结的方法。3、加强营养，提高抵抗力，定期复诊。第六节 过敏性紫癜过敏性紫癜是一种常见的血管变态反应性出血性疾病。本病是机体对某些物质发生变态反应，引起广泛性毛细血管炎，使小动脉和毛细血管通透性和性增加伴渗出，出血和水肿。皮肤和粘膜累及最多见，但也可发生于胃肠道，关节和肾脏。本病多为自限性疾病，也有反复发作或累及肾脏而经久不愈。【观察要点】1、紫癜的程度及疼痛的性质、部位、程度。2、大小便的颜色。【护理问题】1、疼痛与疾病侵润关节有关。2、腹泻与疾病侵润胃肠粘膜有关。3、潜在并发症：出血与疾病本身有关。 肾功能衰竭与疾病累及肾脏有关。4、皮肤黏膜完整性受损与疾病累及粘膜有关。5、躯体移动障碍与疾病累及关节有关。【护理措施】1、紫癜型的护理：嘱病人不用手搔抓皮肤，加强心理护理。2、腹痛型的护理：（1）协助病人满足生活需要，提供充足的休息时间。（2）密切观察大便的颜色。（3）遵医嘱给予激素类药物。3、关节痛的护理：协助病人满足生活需要，适当按摩关节，降低肌张力，避免外伤，尽量减少活动，以减轻疼痛。4、肾型的护理：密切观察尿的颜色，加强生活护理。5、一般护理（1）避免接触过敏原，如动物异性蛋白、抗生素、花粉等。（2）观察糖皮质激素药物的副作用。【健康教育】1、告知病人避免感冒和接触过敏原。2、指导出院病人学会自我观察，自我防护，定期复诊、复查。3、适当锻炼，增强体质，稳定病情，促进治愈。4、长期服用肾上腺皮质激素，应遵医嘱逐渐减量，不可突然减药、停药。5、学会自我调节，保持心理平衡。第七节 特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜（ITP）是一种自身免疫性出血综合征，也称自身免疫性血小板减少，是血小板免疫性破坏，外周血中血小板减少的出血性疾病。【观察要点】1、观察皮肤黏膜出血点的情况及出血的症状和体征。2、观察病人有无生命体征及神志变化。3、监测血小板计数、出血时间、抗血小板抗体等。【护理问题】1、有损伤的危险：出血与血小板、血小板生存时间缩短及抗血小板抗体有关。2、有感染的危险与糖皮质激素治疗有关。3、活动无耐力与贫血致组织缺氧有关。4、恐惧与血小板过低，随时有出血的危险有关。【护理措施】1、心理护理，如安慰病人，消除紧张、恐惧心理，鼓励病人配合治疗。2、急性发作、出血严重时一级护理，绝对卧床休息。3、给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化流质或半流质饮食。消化道出血时暂时禁食。嘱病人勿进食致敏食物，如虾、蟹、鸡蛋等。4、注意观察出血倾向，如出现大便发黑、血尿、头昏、头疼、昏迷、血压下降等胃肠道、泌尿道、脑出血症状，以及出血时间延长；血小板减少至3010950109/L以下时，通知医生，及时处理。5、出血时，按医嘱测脉搏、呼吸、血压。体温升高者加测体温，并记录。【健康教育】1、逐渐锻炼，增强体质，预防感染。2、指导病人进行自查，如皮肤粘膜有无出血点。3、加强营养，提高抵抗力，定期复查。4、定期门诊复查血小板，出现血红现象应及时就医。第八节 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血（DIC）是指在某些诱发因素作用下，微循环中广泛而散在的发生血小板聚集、纤维蛋白沉积或血凝固，导致血小板和凝血因子被大量消耗，继而纤溶系统被激活，从而导致各受损器官功能障碍及广泛、严重的出血。DIC是一种综合征，诸多疾病（如感染、外伤、手术、妊娠并发症、某些儿科疾病）都可诱发。DIC的病情凶险，及时抢救及严格护理甚为重要。【观察要点】1、观察皮肤和粘膜有无自发性出血。2、皮肤有无瘀斑、内脏有无出血，如呕血、便血、咯血及血尿甚至颅内出血。3、溶血，大量溶血时可引起黄疸。【护理问题】1、有损伤的危险：出血与凝血因子被消耗有关。2、低效性呼吸形态与血凝固血红蛋白含量降低有关。3、外周组织灌注不足与小血栓形成血容量减少有关。4、知识缺乏对疾病和治疗的知识不了解有关。【护理措施】1、卧床休息，避免身体损伤和外伤。2、环境舒适，清洁，温度、湿度适宜。3、给予均衡的饮食。易消化、无刺激性，若消化道出血应禁食。4、保持口腔清洁，观察口腔粘膜的改变。5、避免肌肉或皮下注射，各种穿刺后，局部加压5分钟止血。6、监测生命体征，记录出入量。7、遵医嘱定时准确给予抗凝剂、止血药及血制品。8、严密观察用药后的作用及副作用。【健康教育】1、给病人讲述疾病的有关知识，如药物、输血治疗的目的、氧气吸入的重要性。2、疾病康复期应注意营养，适当户外活动，提高机体抵抗力，保持良好的情绪，保证充足的休息和睡眠。第九节 溶血性贫血溶血性贫血是指红细胞破坏速度超过骨髓造血代偿功能时所引起的一组贫血。主要特点是贫血、黄疸、脾大、网织红细胞增高及骨髓幼红细胞增生。骨髓有相当于正常造血能力68倍的代偿潜力，因此当红细胞破坏增加，但骨髓造血功能足以代偿时可不出现贫血。【观察要点】1、密切观察日夜间尿的颜色、黄疸程度。2、疼痛的部位、性质、程度。3、面色、睑结膜、甲床颜色以及脉搏。【护理问题】1、活动无耐力与贫血引起全身组织缺氧有关。2、疼痛与急性溶血及肝脾肿大不适有关。3、知识缺乏与缺乏疾病有关诱因的防护知识有关。4、潜在并发症周围循环衰竭、急性肾衰竭。【护理措施】1、腰背部及四肢酸痛的护理：卧床休息，协助病人满足生活需要，局部可热敷。2、黄疸的护理：注意伴随的症状及有无出血倾向，嘱病人不能搔抓皮肤，保持皮肤清洁。3、合并急性肾功能衰竭的护理：按急性肾功能衰竭护理常规执行。4、合并胆石症的护理（1）密切观察病人疼痛的部位和程度。（2）禁食高脂肪油炸食物。（3）观察有无腹痛、头痛、肢体痛。5、一般护理（1）禁止进食酸性食物和药物（针对阵发性睡眠性血红蛋白尿的病人）。（2）服用激素药物护理：注意监测血糖的变化及大便情况。（3）为病人提供各种医学信息，使病人得到希望，积极配合治疗。【健康指导】1、阵发性睡眠性血红蛋白尿的病人禁食酸性食物和药