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SJA-B-003编号：建设工程安全施工措施备案书 工程名称： 建设单位： 遂宁市建设工程安全监督站制 工 程 基 本 情 况（一）建筑高度： 米工程名称 工程地点 工程预算造价 （万元）安全防护费用造价（万元）建筑面积 结构类型 基础类型 建设工程规划许可证号 计划开工时 间 计划竣工时 间 施工许可证 号安全监督申报编号质量监督申报编号 施工图设计文件批准号 单 位 名 称资质等级负责人联系电话建设单位勘察单位设计单位施工单位监理单位施工总承包单位安全生产许可证号姓 名职 务安全生产考核合格证联系电话编 号发证时间法定代表人经 理分管安全副 经 理安 全 科 长项目负责人项目技术负责人安 全 员其 它工 程 基 本 情 况（二）分包施工单位分包项目安全生产许可证号负责人联系电话主 要 施 工 机 具 和 安 全 防 护 设 施名 称规格型号单位数量使用时间合格证号生产厂家起重机设备混凝土搅拌机砂浆搅拌机电焊机钢筋切割机钢筋弯曲机钢筋对焊机蛙式打夯机电锯电刨密目式安全网安全带安全帽其它安全施工措施备案清审表 建筑高度： 米建设工程安全施工措施备案清单内 容甲乙监审查意见备案情况此拦不填备注建设单位、施工单位、监理单位签订的明确各方履行安全生产责任的安全责任承诺书必备建设单位规定的保证安全设施费用的计划（建设单位盖章）必备保证施工安全措施费用落实的计划（施工单位拟定盖章，建设、监理单位审核盖章）必备建筑施工企业（包括分包单位）安全生产许可证（复印件/施工单位盖章）必备建筑施工企业施工项目安全生产保证体系必备安全生产各责任制、安全目标管理必备施工现场各安全管理制度、安全生产各操作规程必备施工现场安全事故应急救援预案必备施工总平面布置图/临时设施规划方案安全标识布置图 必备专职安全员和特种作业人员情况表和上岗证，其中专职安全员安全生产考核合格证要原件必备施工组织设计（应编制施工安全技术措施和临时用电施工方案）必备专项施工方案基坑支护与降水工程施工方案结合工程实际编制模板工程施工方案起重吊装施工方案. 高空作业施工方案土方开挖工程施工方案脚手架工程施工方案拟使用大中型机械设备的型号、性能、使用条件等，附着式升降脚手架（爬架）鉴定证明对毗邻的建筑物、构筑物和特殊作业环境等所采取的安全防护措施（附图说明）（经施工单位论证签字盖章，监理单位审核签字盖章）必备视具体工程情况按规定应提交的其他文件安全施工措施备案审查表建设单位 审查意见： （盖章）项目负责人：（签字）工地代表：（签字）监理单位 审查意见： （盖章）监理工程师：（签字）总监理工程师：（签字）备案理由： 本工程已按建设工程安全生产管理条例第十条规定整理完善有关安全施工措施的资料，备案文件齐全，现报送备案。 施工单位单位：（章）项目负责人：（签字） 技术负责人：（签
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