健康档案的建立与管理.ppt

健康档案的建立和管理 第二小组 杨洁 黄逸云 刘思琦 黄海涛 刘富强 江鑫 赵月婷 袁颖 卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见 国家卫生部2009年启动全民健康档案计划 计划要求2009年底 中国农村居民健康档案试点建档率达到5 城市地区居民健康档案建档率达到30 到2011年 农村达到30 城市达到50 到2020年 初步建立起覆盖城乡居民的 符合基层实际的 统一 科学 规范的健康档案建立 使用和管理制度 要突出重点 循序渐进 优先为老年人 慢性病患者 孕产妇 0 3岁儿童等建立健康档案 逐步扩展到全人群 请回答一下以下问题 1 你是否记得最近一次注射疫苗是什么时候 2 你的血压范围一般是多少 3 你最近一次的体检结果怎样 健康档案的建立和管理 4 建立健康档案的意义 5 如何建立和管理健康档案 1 什么是健康档案 2 健康档案的基本内容 3 健康档案的建立原则 卫生部 健康档案基本架构与数据标准 健康档案 指居民健康管理 疾病预防 健康保护 健康促进 过程的规范 科学记录 是以居民健康为核心 贯穿整个生命过程 涵盖各种健康相关因素 实现多渠道信息动态动集 满足居民自身保健需要和健康管理 健康决策需要的的信息资源 什么是健康档案 健康档案 记录每个人从出生到死亡的所有生命体征的变化 以及自身所从事过的与健康相关的一切行为与事件的档案 具体的内容主要包括每个人的生活习惯 以往病史 诊治情况 家族病史 现病史 体检结果及疾病的发生 发展 治疗和转归的过程等 什么是健康档案 病历就是医院来记录病人个人的一种健康档案 病历是医疗工作的全面记录 客观地反映疾病病情 检查 诊断 治疗及其转归的全过程 是医务人员在医疗活动过程中形成的所有文字 数据 图表 影像等资料的有机整合 什么是健康档案 电子病历大体上可解释为计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录 电子病历是通过计算机技术将病人的病历汇集到计算机中 通过计算机获得病历的有关资料并对其进行归纳 分析 整理形成规范化的信息 从而提高医疗质量和业务水平 为临床教学 科研和信息管理提供帮助 健康档案的基本内容 个人健康档案在全科医疗中应用十分频繁 使用价值也最高 家庭健康档案则根据实际情况 建立和使用的形式不一 社区健康档案主要用以考核医师对其所在社区的居民健康与社区资源状况的了解程度 考查全科医生在病人照顾中的群体观点 个人健康档案 家庭健康档案 社区健康档案 健康档案的基本内容 个人健康档案 家庭基本信息和个人基本信息个人生活行为习惯及预防接种情况周期性健康体检情况健康评价及处理意见卫生服务情况健康问题情况 健康档案的基本内容 家庭健康档案 问题描述 SOAP描述方式S 病人的主观资料o 病人的客观资料A 评估P 处置计划 病例 就诊记录 S 病人主观资料 Subjectivedata 主观资料是由病人或其就医时的陪伴者提供的主诉 症状 病人对不适的主观感觉 担心忧虑 疾病史 家族史和社会生活史等 医生对以上情况的描述要求尽量使用 或贴近 病人的语言 病例 就诊记录 0 客观资料 Objectivedata 观察者 一般指医生 用各种方法获得的各种真实的资料 包括体检发现 生理学方面的资料 实验室检查结果 心理行为测量结果 以及医生观察到的病人的态度 行为等 病例 就诊记录 A 对健康问题的评估 Assessment 评估是问题描述中的最重要的一部分 完整的评估包括诊断 鉴别 问题的轻重程度及预后等 评价不同于以往的以疾病为中心的诊断 其内容可以是疾病 生理问题 心理问题 社会问题 未明确原因的症状和 或主诉所评价问题的名称须按统一使用的分类系统来命名 基层医疗国际分类系统 ICPC 病例 就诊记录 P 对问题的处理计划 Plan 处理计划是针对问题而提出的 体现以病人为中心 预防为导向 以及生物 心理 社会医学模式的全方位考虑 而不仅限于开出药物 计划内容一般应包括诊断计划 治疗策略 包括用药和治疗方式 对病人的教育等 家庭健康档案 需要掌握的名词解释1 家庭是建立在婚姻 血缘或收养关系基础上 以直接面对面的互动方式结合而成的一种社会生活群体 2 家庭结构是家庭成员的组合状况 它是家庭中代际结构和人口结构的统一组合形式 家庭健康档案 3 家庭价值系统指家庭在价值观方面所特有的一种思想 态度和信念 它决定着家庭中认为最重要及次要的事情及日常规范 其形成受家庭所处的文化背景 宗教信仰和社会价值观的影响 4 健康家庭是指家庭每一个成员都能感受到家庭的凝聚力 能够提供足够支持身心的内部和外部资源的家庭 家庭健康档案 5 家庭生活周期是指家庭的发展阶段具有一定的规律 一般包括8个阶段 即新婚期 第一个孩子出生 有学龄前儿童 有学龄儿童 有青少年 孩子离家创业 空巢期 退休期 6 家庭评估是全科医生为照顾整个家庭所进行的有关资料收集和分析工作 是以家庭为单位的健康服务的基础和核心 家庭健康档案 7 家庭圈是以个人的观点看待家庭其他成员对于个人的重要性而绘制的圈形图 反映的是病人主观上对家庭的看法以及他的社会家庭关系网络 8 家庭健康问题目录全科医生与家庭产生联系并介入家庭进行家庭评估后 需要对与健康有关的家庭问题进行记录 称之为家庭健康问题目录 健康档案的基本内容社区健康档案 需方信息 人口学资料 包括社区人口年龄性别构成 社区居民文化构成 社区军民婚姻构成社区健康状况 包括社区疾病谱 社区重点疾病情况 社区死因谱 社区居民主要健康问题 与健康相关的其它因素主要危险因素 饮食习惯 突发事件 就医方式及医疗资源重点受累人群 辖区内主要的健康问题 或者主要的疾病所涉及到的人群情况 健康档案的基本内容社区健康档案 供方信息 社区基本资料 包括社区地理及环境情况 社区产业及经济现状 社区组织现状 社区动员潜力社区卫生资源信息 卫生机构情况 城市卫生服务中心 乡镇卫生院 村委会 居委会 医疗基金会人力资源情况 学历结构 性别结构 年龄结构 专业结构 社区健康档案 需要掌握的名词解释1 社区是若干社会群体 家庭 氏族 或社会组织 机关 团体 聚集在某一地域里所形成的一个生活上相关联的大集体 2 社区卫生服是以全科医生为主体的卫生组织或机构所从事的一种社区定向的卫生服务 3 社区诊断社区诊断是采用一定的方式和手段对社区卫生状况进行检查和分析 以便发现社区卫生问题及其影响因素的过程 社区健康档案 4 农村基层预防保健是指农村基层组织和农村基层全体成员以健康为中心 以预防医学为基础 参与预防保健的调查研究 决策 实施 评价以及卫生资源的筹措等 以促进健康的全面活动的过程 农村基层预防保健是以农村基层为中心进行的卫生服务 是基础型保障性的综合服务 是农村基层卫生服务机构最主要的工作 它在农村卫生服务工作中占有举足轻重的地位 社区健康档案 5 农村基层健康检查是对农村基层健康人所做的检查 可及早筛检出潜在的致病因子或功能异常情形 达到早期发现 早期治疗的目的 定期进行健康检查能及早找出影响健康的因素 预防疾病发生或发现疾病后能得到及时的诊断和治疗 在健康检查过程中 不但要注重生理 生化等方面的检查 而且也要关注心理 社会适应等方面的检查 以全面了解个体以及群体的综合健康状况 基本要求 建立健康档案的意义 健康档案是自我保健不可缺少的医学资料 它记录了每个人疾病的发生 发展 治疗和转归的过程 通过比较一段时间来所检查的资料和数据 你可发现自己健康状况的变化 疾病发展趋向 治疗效果等情况 有利于下一步医疗保健的决策 如高血压病人根据血压值的变化 就能较好掌握控制血压的方法 糖尿病病人可了解血糖变化的规律 使病人对自己的病情变化做到心中有数 有些病人对某种药物接连发生过敏反应 这一情况记入健康档案 就可提示再就医时避免用这种药物 建立健康档案的意义 带着健康档案去医院看病 给医生诊治疾病也带来很大的方便 医生看到有些检查已经做过 就可避免重复 不仅为病人节约了医疗开支 还减少了病人因检查所带来的麻烦和痛苦 而且为病人的早期诊断 早期治疗提供了条件 万一病人在某些场合发生意外 也可根据健康档案资料判断病情 给予及时正确的处理 为自己建立健康档案是一件既简便又有价值的事情 如果你过去未重视这方面的工作 那么从现在开始积累和保存好你的医疗检查资料 逐渐完善你的健康档案 建立健康档案的作用 满足自我保健的需求 系统 完整的了解自己不同生命阶段的健康状况和利用卫生服务的情况 接受医疗卫生机构的健康咨询和指导 提高自我预防保健意识和主动识别健康危险因素的能力 建立健康档案的作用 满足健康管理的需要 持续积累 动态更新的健康档案有助于卫生服务提供者系统地掌握服务对象的健康状况 及时发现重要疾病或健康问题 筛选高危人群并实施有针对性的防治措施 从而达到预防为主和健康促进目的 建立健康档案的作用 满足健康决策的需求 完整的健康档案能及时 有效地提供基于个案的各类卫生统计信息 帮助卫生管理者客观地评价居民健康水平 医疗费用负担以及卫生服务工作的质量和效果 为区域卫生规划 卫生政策制度以及突发公共卫生事件的应急指挥提供科学决策依据 建立健康档案的作用 1 满足社区居民卫生服务需求2 全科医疗实践的需要3 实施预防医学措施4 建立我国全科医疗制度的需要5 卫生服务规范化6 卫生资源的合理利用7 评价卫生服务质量 健康档案的特点 内容全面使用广泛检索方便存储简易资料提供 健康档案的建立和管理 如何建立健康档案1 以身份证号码为媒介建立健康档案 2 健全工作机制 广泛宣传培训 提高居民认知水平 3 规范运行机制 积极稳步开展 建立合格健康档案 政府大力支持建档工作 在财政给予积极投入 健康档案的建立和管理 如何建立健康档案4 政府支持是健康档案工作的关键 一切工作都离不开党委政府的大力支持 5 群众参与是健康档案工作的主体 健康档案的建立需要群众的积极支持配合 6 建设队伍是健康档案工作的保障 在居民健康档案建立过程中需要建设工作人员的认真仔细的工作 确保不会出现信息错误或遗漏 健康档案的建立和管理 如何管理健康档案 健康档案的建立和管理 居民健康档案的使用 首次建档 为建档居民准备文件袋夹 在文件袋表面填写家庭地址 户主姓名 联系电话等信息 文件袋内包括家庭每次成员的居民个人健康档案盒家庭健康档案 复诊 复诊的居民出示居民个人健康档案信息卡 由医护人员根据信息卡调取健康档案并转给接诊医生 接诊医生应针对本次就诊情况填写接诊记录 更新健康档案相关情况 随访 由入户服务的医护人员到健康档案调取相应服务对象的个人健康档案 按本次预防情况填写相应健康档案内容 整理 责任医生或护士定期将所负责的家庭和居民的所有健康档案进行核查 补充 更新 健康档案的建立和管理 居民健康档案的保存 一般以健康为单位装在档案袋内 档案袋的设计要便于查找和提取 农村居民的健康档案原则上存放在乡镇卫生院或有条件的村卫生室保管 存放档案的柜子要符合防尘 防火的要求 档案袋应按编号顺序排放 每次使用完毕 要准确地放回原处 并定时进行整理 保持档案拜访的整齐有序 健康档案的建立和管理 健康档案的建立和管理 目前社区居民健康档案管理的不足 1 各地的健康档案只注重形式 不注重内涵 2 只注重数量 不注重质量 3 死党管理 多数单位都是档案建立起来就存在档案柜里 或录入计算机就没有去管理 4 内容不完整 信息不连续5 档案内容 形式和信息收集缺乏标准6 不同的系统独立运行 重复采集信息 浪费资源7 信息采集和领用方式单一 居民建档积极性不高8 信息利用不充分 措施 针对健康档案管理中的不足 请同学们积极思考 得出你自己的解决措施 健康档案的建立是一项惠民工程 但是目前仍处于起步阶段 只要有关部门和民众一起努力 我们相信人人拥有健康档案的那一天一定会到来 随堂练习 名词解释单项选择填空题问答题 名词解释 1 健康档案 答案 健康档案是以健康检查为基础 并利用功能强大的数据库 动态连续且全面地记录健康状况的变化过程 通过详细完整的健康记录 为居民提供各种健康管理服务 2 家庭答案 家庭是建立在婚姻 血缘或收养关系基础上 以直接面对面的互动方式结合而成的一种社会生活群体 3 健康家庭答案 健康家庭是指家庭每一个成员都能感受到家庭的凝聚力 能够提供足够支持身心的内部和外部资源的家庭 4 社区答案 社区是若干社会群体 家庭 氏族 或社会组织 机关 团体 聚集在某一地域里所形成的一个生活上相关联的大集体 5 农村基层预防保健答案 农村基层预防保健是指农村基层组织和农村基层全体成员以健康为中心 以预防医学为基础 参与预防保健的调查研究 决策 实施 评价以及卫生资源的筹措等 以促进健康的全面活动的过程 农村基层预防保健是以农村基层为中心进行的卫生服务 是基础型保障性的综合服务 是农村基层卫生服务机构最主要的工作 它在农村卫生服务工作中占有举足轻重的地位 1 健康档案的主要问题目录中不应记录A 慢性活动性生理疾病B 影响健康的重大生活事件C 化验项目D 长期影响健康的家庭问题E 心理疾患 单项选择 2 SOAP描述中 P是指A 健康检查计划B 健康问题的诊断计划C 描述诊治计划和管理的基本原则D 对诊治和病人管理的具体计划E 对健康问题的评价 3 健康档案中使用病程流程表的意义不在于A 快速了解病人某特定健康问题的进展B 节省纸张经费且有利于医患交流C 对慢性疾病进行系统的管理D 对医疗干预效果做出及时的评估E 有助于医生积累病案管理经验 4 家庭健康档案的内容不包括A 家庭的基本资料B 家系图C 家庭评估资料D 详细记录每一个成员的经济收入及来源E 家庭主要问题目录 5 关于全科医疗健康档案的意义和必要性 下列哪种说法是错误的A系统完整的健康档案可为全科医生提供病人全面的基础资料B全科医疗档案记录的内容和形式可克服以往门诊病历过于简单 不规范 医疗及法律效率差等缺点C健康档案记录为预防医学的实施提供资料D健康档案记录与医生本身继续教育无关E健康档案是评价全科医生服务质量和医疗技术水平的工具之一 6 建立健康档案时如何划分人群A以人口统计学为特征B以社会问题为特征C以健康危险因素为特征D以疾病为特征E以上都是 7 确定要优先解决问题的五条原则不包括A普遍性B严重性C紧迫性D不可干预性E效益性 8 以下哪种疾病的患者不用作为健康管理的重点管理对象A结核B感冒C高血压D骨关节病E性病 9 全科医疗的健康档案的特点不包括A连续性B以现代的生物 心理 社会医学模式进行临床思维C以健康问题为中心收集资料并进行诊疗的D健康档案记录的形成和内容与以往病历相同E健康档案记录的形