原发性开角型青光眼患者静息态脑功能改变的研究.doc

分 类 号学校代码R181学号密级D20117839610487博士学位论文原发性开角型青光眼患者静息态脑功能改变的研究学位申请人： 宋寅伟学科专业： 眼科学指导教师： 张虹教授答辩日期： 2014年 5月 A Dissertation Submitted to Huazhong University of Science and Technology for the Degree of Doctor Investigations on Primary Open Angle GlaucomaPatients Brain Function in Resting StateD.Candidate : Song Yinwei Major: Ophthamology Supervisor : Zhang Hong Huazhong University of Science and Technology Wuhan 430030, P. R. China May, 2014 独创性声明本人郑重声明，本学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果的总结。尽我所知，除文中已经标明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果。对本文的研究做出贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本人将承担本声明引起的一切法律后果。学位论文作者签名：日期： 年 月 日学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定，即：学校有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。本人授权华中科技大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。保密 ，在_年解密后适用本授权书。本论文属于不保密。（请在以上方框内打“” ）学位论文作者签名：指导教师签名：日期： 年 月 日日期： 年 月 目录摘 要. 1Abstract . 6第一部分 原发性开角型青光眼静息态脑自发活动改变. 101 引言. 102 材料与方法. 123 结果判断. 174 讨论. 245 结论. 27参考文献. 29第二部分 原发性开角型青光眼患者脑功能网络改变. 321 引言. 322 材料与方法. 323 结果判断. 354 讨论. 415 结论. 43参考文献. 44综 述. 47参考文献. 56博士期间发表论文. 61 华中科技大学博士学位论文摘 要研究背景青光眼是一组以进行性视网膜神经节细胞及其轴突丢失为特征的不可逆性视神经病变，临床表现为视神经萎缩和视野缺损，是世界第一位不可逆性致盲眼病。原发性开角型青光眼（Primary open angle glaucoma，POAG）是最常见的青光眼类型。据推算，到 2020 年全球 POAG 发病将占原发性青光眼 3/4，人数将接近 6000 万人，已成为全球性的公共卫生问题。虽然目前发现，开角型青光眼的危险因素包括高眼压、青光眼的家族史、年龄超过 60岁等，但是对于青光眼的发病及其病理损伤机制仍不十分清楚。眼压升高作为青光眼最主要的危险因素，研究发现眼压越高越容易出现青光眼样损伤，且青光眼样损伤的进展速度在一定范围内随着眼压降低而逐渐减缓，因此降眼压也是临床上唯一确定的青光眼治疗方法。目前认为局部因素如近小管小梁网组织的发育和结构异常，会导致房水经典外流途径的阻力增加，从而眼压升高。然而，眼压维持在正常范围内波动作为生理稳态的一部分，是否也受到神经系统的调控呢？研究发现眼压升高时可以在三叉神经节分支睫状神经可记录到电活动。而切除三叉神经节或者交感神经节时，眼压下降。刺激下丘脑的腹内侧核或者室旁核会引起房水生成增加，房水流畅系数下降，导致眼压升高；若同时刺激蓝斑核，虽然房水生成仍增加，但是房水流畅系数也明显增加，因此眼压回到基线水平。文献报道杏仁核和海马也与眼压变化和调节有关。这些核团或脑区都有一个功能特点，即他们均与自主神经的调控有关，属于中枢自主神经调控网络的一部分。有趣的是，POAG 患者往往伴随着自主神经系统的异常反应：1）瞳孔的交感/副交感神经去神经过敏现象。当给予 2.5%醋甲胆碱点眼后，瞳孔收缩较健康对照者明显增强。而给予 0.5%盐酸去甲肾上腺素点眼后，则出现瞳孔的高反应1 华中科技大学博士学位论文性散大；2）中枢神经系统对外界温热刺激出现异常的高反应性。POAG 患者手指接受 40左右的温水刺激时会出现舒张压、眼部平均灌注压升高和心率增加，而正常对照者无显著的生命体征的变化。而当手指接受 4左右的冷水刺激的时候，还出现颞侧视神经区域和视网膜的血流下降；3）POAG 患者的昼夜心率变异度和舒张压变异度均下降，且血清 ET-1水平下降；4）压迫颈动脉窦时，POAG患者心率与血压调节反应较正常人减弱。这些证据都强烈提示我们，中枢多个脑区或核团共同参与了眼压的调控，构成了一个多级控制的复杂网络，而这个网络可能与自主神经调控有关。功能磁共振成像技术（functional Magnetic Resonance Imaging ,fMRI）可以通过脑血流改变导致的磁场变化对脑功能进行成像。静息功能磁共振（resting-statefunctional Magnetic Resonance Imaging ,rs-fMRI）更能探索静息状态下维持基本生命活动时脑的基础活动特性，是目前研究脑功能网络和探索脑功能异常相关疾病的最理想方法。本项目使用功能磁共振技术，并通过局部一致性（ Regionalhomogeneity，ReHo）和功能连接（Functional connectivity, FC）两种分析方法探索 POAG 患者的脑功能改变涉及的脑区，并寻找这些脑功能改变可能的临床意义。2 华中科技大学博士学位论文第一部分目的：本项目的主要目标是通过基于血氧水平依赖（ Blood oxygen leveldependent，BOLD）原理的非任务依赖性功能磁共振技术，采用局部一致性（Regional Homogeneity，ReHo）分析方法，寻找 POAG患者与正常人静息状态下自发脑活动的差异，并探索这些脑自发活动差异的可能意义。材料和方法：最终符合纳入标准并入选的 39例 POAG患者（平均年龄 34.829.90，其中男性、女性分别为 32例和 7例）及 41例年龄、性别相匹配的正常对照者（平均年龄 34.839.65，其中男性、女性分别为 33 例和 8 例），分别构成青光眼组和正常对照组。磁共振图像通过 GE 公司 3T-MR 扫描仪采集，获得BOLD数据和 3D BRAVO数据。数据后处理分别通过 MATLAB平台的 DPARSF软件、SPM 软件进行数据转换、校正、标准化、去线性漂移和滤波后使用数据驱动的 Voxel-wise 局部一致性分析方法分析脑自发活动情况。比较 POAG 组与正常对照组的脑自发活动变化，寻找有显著性差异的脑区，并分析其与青光眼严重程度及眼压的关系。结果：（1）POAG组与正常对照组比较，右侧前扣带皮质、双侧额中央回、双侧额上回以及右侧小脑前叶的脑自发活动增高，双侧距状沟、双侧楔前叶、双侧中央前/后回、左侧顶下叶以及左侧小脑后叶的脑自发活动降低。（2）青光眼组中，楔前叶与视野损伤的 MD值呈负相关（r=-0.400,p=0.012）。（3）青光眼组中额上回、左侧顶下叶和左侧距状沟的 ReHo值均与年龄呈负相关，相关系数分别为-0.323、-0.362和-0.357，而正常对照组无此相关性。结论：POAG患者与正常人相比，存在多脑区的脑自发活动差异。POAG加速了脑自发活动随年龄减弱的现象。关键词：原发性开角型青光眼；静息态；脑自发活动；局部一致性3 华中科技大学博士学位论文第二部分目的：由于默认网络（default mode network, DMN）是目前研究的最多也是最确切的静息态神经功能网络，其包含了自主神经调控的重要核团。本项目的主要目标是采用功能连接（functional connectivity, FC）分析方法寻找 POAG患者与正常人静息状态下默认网络相关核团之间的功能连接变化，并探索其与眼压的关系。材料和方法：最终符合纳入标准并入选的 21例 POAG患者（平均年龄 37.9011.32，其中男性、女性分别为 16 例和 5 例）及 21 例年龄、性别相匹配的正常对照者（平均年龄 37.6711.83，其中男性、女性分别为 15例和 6例），分别构成青光眼组和正常对照组。磁共振数据后处理分别通过 MATLAB 平台的DPARSF 软件、SPM 软件进行 FC 分析。寻找 POAG 组与正常对照组寻找默认网络相关核团之间的功能连接的差异，并分析其与青光眼严重程度及眼压的相关性。结果：（1）POAG组与正常对照组比较，左侧前内侧前额叶皮质与左侧后扣带皮质间的正连接显著减弱（ t=2.768，p=0.009 ）；左侧后扣带皮质与双侧背内*侧前额叶皮质间的正连接也显著减弱（ t=2.237，p=0.031与左侧海马旁皮质间正连接显著减弱（ t=2.439，p=0.019*）；双侧腹内侧前额叶）。其他默认网络节点间的功能连接无显著差异。（2）POAG组内相关性分析发现，左侧前内侧前额叶皮质与双侧背内侧前额叶皮质间的功能连接强度与眼压呈负相关（ r-=-0.46，p=0.036*）;全部受试者相关性分析发现，左侧前内侧前额叶皮质与双侧背内侧前额叶皮质间的功能连接强度与眼压呈负相关（r-=-0.348，p=0.024*）。左侧前内侧前额叶皮质与双侧腹部内侧前额叶皮质之间的功能连接与眼压呈负相关（r=-0.441，p=0.045 ）。（3）POAG组内相关性分析发现，双侧背内侧前额叶皮*质与左侧颞顶交界区间的功能连接与累积视野缺损呈负相关（ r-=-0.491，p=0.024 ）。*结论：静息状态下，POAG患者默认网络重要核团间功能连接与正常人存在4 华中科技大学博士学位论文差异。左侧前内侧前额叶皮质与双侧背内侧前额叶皮质间的功能连接强度可能与眼压调控有关。关键词：原发性开角型青光眼；静息态；功能连接5 华中科技大学博士学位论文Abstract BackgroundPrimary open angle glaucoma (POAG), a neurodegenerative optic disease, is theleading cause of irreversible blindness in the world. Clinical features include opticnerve rim loss, retinal nerve fiber damage and visual field defect. According to theepidemiology, the population of POAG patients would be increased to 60 million at2020, which is a major public health problem. The risk of glaucomatous opticneuropathy increases with multiple risk factors, including elevated intraocularpressure (IOP), age greater than 60 years, a family history of glaucoma and Africanrace. However, a fundamental understanding of the pathology and mechanism ofPOAG is still insufficient.Elevated intraocular pressure is the most important risk factor to glaucoma, andreduceing intraocular pressure is the only certain efficient way in glaucoma treatment.The juxta canalicular tissue abnormal is supposed to be related to the elevatedintraocular pressure. However, the great fluctuation was more popular observed thanelevated intraocular pressure in early stage. Animal researches indicated thatintraocular pressure is partly controlled by central nervous system. Long-termstimulation on hypothalamic ventromedial nucleus led to elevated intraocular pressure,aqueous humor generation increased and aqueous humor flowing facility decreased;In addition, stimulation on the locus coeruleus at the same could resist intraocularpressure increases by increasing aqueous humor outflowing facility, although it alsoincreased aqueous generation. Amygdala and hippocampus were also found related tointraocular pressure regulation in animals experiment. Another interesting6 华中科技大学博士学位论文phenomenon, ciliary nerve (a branch of trigeminal nerve) firing was record whenintraocular pressure was increased, and the intraocular pressure reduced aftertrigeminal ganglia removed, all indicated that a circuit of intraocular pressureregulation might exist.Nowadays, advanced magnetic resonance imaging technology permitsvisualization of minor changes in the whole brain in vivo. Blood oxygenationlevel-dependent technique, imaging techniques that detect changes in theconcentration of oxygenated and deoxygenated hemoglobin, reflecting neuronalactivity. Resting-state functional magnetic resonance imaging can show bothspontaneous brain activity and functional connectivity that reflected theendogenous/background neurophysiological processes of the human brain. Takinginto account the previous studies and the most current MRI techniques, we appliedBOLD technique combined with statistical method of regional homogeneity andfunctional connectivity to identify the possible mechanism of brain changes in POAG.7 华中科技大学博士学位论文Part One Background: The main objective of this study was to investigate spontaneous brainactivity in patients with POAG using regional homogeneity (ReHo) analysis based onresting state functional magnetic resonance imaging (rs-fMRI).Methods: Thirty-nine POAG patients and forty-one age- and gender- matchedhealthy controls were finally included in the study. ReHo values were used to evaluatespontaneous brain activity and whole brain voxel-wise analysis of ReHo was carriedout to detect differences by region in spontaneous brain activity between groups.SPSS for Windows 20.0. carries out statistical analysis.Results: Compared to controls, POAG patients showed increased ReHo in the rightdorsal anterior cingulated cortex, the bilateral medial frontal gyrus and the rightcerebellar anterior lobe, and decreased ReHo in the bilateral calcarine, bilateralprecuneus gryus, bilateral pre/postcentral gyrus, left inferior parietal lobule and leftcerebellum posterior lobe. A multiple linear regression analysis was performed toexplore the relationships between clinical measures and ReHo by region showedsignificant group differences in the POAG group. Negative correlations were foundbetween age and the ReHo values of the superior frontal gyrus (r=-0.323, p=0.045),left calcarine (r=-0.357, p=0.026) and inferior parietal lobule (r=-0.362, p=0.024). Anegative correlation was found between the ReHo values of the left precuneus and thecumulative mean defect (r=-0.400, p=0.012).Conclusion: POAG was associated with abnormal brain spontaneous activity in somebrain regions and such changed regional activity may be associated with clinicalparameters. Abnormal spontaneous brain activity may play a role in POAG initiationand progression.Key words: primary open angle glaucoma; resting-state; spontaneous brain activity;regional homogeneity8 华中科技大学博士学位论文Part Two Objective: The main objective of this study was to investigate functional connectivity(FC) in patients with POAG using FC analysis based on resting state functionalmagnetic resonance imaging (rs-fMRI).Methods: Twenty-one POAG patients and Twenty-one age- and gender- matchedhealthy controls were finally included in the study. FC was used to evaluate functionalconnectivity, ROI-wise analysis were carried out to detect FC differences betweengroups.Results: Compared to controls: POAG patients showed decreased strength functionalconnectivity between left anterior medial prefrontal cortex and left posterior cingulatecortex (t=2.768，p=0.009), left posterior cingulate cortex and bilateral dorsal-medialprefrontal cortex (t=2.237， p=0.031), bilateral medial frontal cortex and leftparahippocampal cortex (t=2.439，p=0.019). But no differences between other ROIs indefault mode network; POAG patients also showed negative correlation between IOPand functional connectivity of left anterior prefrontal cortex and bilateral dorsomediaprefrontal cortex(r-=-0.46，p=0.036), and functional connectivity of left anteriorprefrontal cortex and bilateral ventrosomedia prefrontal cortex(r=-0.441，p=0.045).Conclusion: POAG was associated with abnormal functional connectivity in DMN.Some abnormal functional connectivity was correlated with IOP.Key words: primary open angle glaucoma; resting state; functional activity9 华中科技大学博士学位论文第一部分原发性开角型青光眼静息态脑自发活动改变1引言青光眼是世界上第一位不可逆致盲性眼病。原发性开角型青光眼（ Primaryopen angle glaucoma，POAG）是最常见的青光眼类型。我国 13省流行病学调查结果显示：30岁以上人群原发性 POAG发病率为 0.57% 。它较原发性闭角型青1光眼(Primary Angle Closure Glaucoma, PACG)发病早，对社会、经济影响大，已成为一个社会公共卫生问题。眼压异常波动到持续升高是其临床参数，由于其隐匿性和多样性，目前临床上的治疗措施都难以阻止视功能不可逆损伤2,3，原因是在 POAG发生发展中还有不少疑问和机制迄今为止还未得到满意的解答。近年来，人们观察到越来越多的POAG中枢改变，动物研究也证实了POAG患者的病理改变除了视网膜神经纤维层变薄、视神经萎缩，其病变还涉及了整个视路 。因此，越来越多的学者将研究拓展到POAG的中枢层面。近年来高速发4-10展的活体影像学技术为我们探索青光眼的中枢变化提供了有效手段，特别是高场强的磁共振技术可以通过设置不同的数据采集模式，筛选出不同的信息，然后经过复杂的后处理分析，就能无创、可重复获得关于组织结构特性和功能活动特点的图像和数据。研究者11-13等通过磁共振活体观察了外侧膝状体，发现青光眼组双侧的外侧膝状体均有不同程度的萎缩，且与病程相关。Boucard 等通过对大脑14皮质的磁共振观察，发现青光眼患者的灰质密度明显减低。Li 等发现青光眼患15者除了双侧视皮质，双侧中央旁叶，右侧中央前回、额中回、颞下回、角回，左侧楔前叶、颞中回、颞上回均有不同程度的灰质形态改变。可以看出，中枢神经系统的改变已经不局限于视路了。然而，这种形态学的观察仅能帮助我们发现青光眼中枢改变的现象，不能对其机制加以阐明。越来越多的研究发现，中枢神经系统的异常活动状态可能参与了眼压的调控统功能学的研究呼之欲出。16-19。因此，对青光眼从中枢神经系10 华中科技大学博士学位论文静息态功能磁共振可以显示出静息状态下维持基本生命活动时脑的基础活动特性，是目前研究脑功能网络和探索脑功能异常相关疾病的最理想方法。本项目使用血氧水平依赖（blood oxygen level dependent）的功能成像技术和局部一致性（Regional homogeneity，ReHo）分析方法，探索POAG患者与正常人静息状态下脑自发活动的差异。11 华中科技大学博士学位论文2 材料与方法本研究经华中科技大学附属同济医院伦理学委员会认可并取得患者的知情同意。2.1研究对象从 2010年 10月到 2013年 1月到我院眼科就诊者中，有 42名 POAG患者符合纳入标准入选 POAG组。同期有 42名性别、年龄相匹配的健康人纳入正常对照组。POAG 组纳入标准：（1）符合 POAG 诊断标准；（2）右利手；（3）配合并完成功能磁共振数据的采集。*POAG诊断标准：（1）眼压高于 21mmHg；（2）青光眼性视乳头损害和（或）视网膜神经纤维层缺损；（3）青光眼性视野缺损；（4）前房角开放。具备以上 4项或具有 1、4项与 2或 3者才能诊断为原发性开角型青光眼，激发实验阳性不作为诊断依据。正常对照组纳入标准：无全身系统性疾病及眼病病史，体检无全身系统疾病，并排除眼部结构及功能异常者，排除眼部手术史的健康志愿者。排除标准：（1）其它类型青光眼（闭角型青光眼及继发性青光眼等）或其他眼部疾病者；（2）伴随其他系统疾病，如糖尿病、高血压、神经或精神性疾病等；（3）全身存在金属异物，如安装心脏起搏器患者；（4）伴有可能影响研究结果的因素，如有饮酒/吸烟史、幽闭恐惧症等。本研究由同济医院伦理委员会审批通过，且遵循赫尔辛基宣言的原则。所有被试均者均告知要做的检查的细节和本研究的基本目的，并签署知情同意书。12 华中科技大学博士学位论文2.2方法2.2.1眼部检查以及相关仪器眼部超声系统非接触眼压计索维中国日本德国瑞士NIDEK NT-2000眼前段光学相干断层扫描系统 Carl Zeiss Stratus裂隙灯显微镜房角镜Haag-streit苏州六六视觉公司 中国间接检眼镜Topcon日本日本德国德国眼底照相机NIDEK AFC-210Carl Zeiss MetitecHumphery HFA自动视野计眼后段光学相干断层扫描系统 Carl Zeiss Stratus视力检查：在自然光线或日光灯充分照明下，使受检者立于距视力表 5m处，采用 1.0标准的国际标准视力表。用小挡板遮盖住非检查眼，先右眼后左眼分别从上到下检查，能全部辨认该行视标或者正确辨认该行半数以上视标，记录为该行视标值，达不到半数，记录为比该行视力低一行的视标值为该眼视力。首先检查裸眼视力，然后通过镜片检测检查该眼的最佳矫正视力。角膜厚度测量：受检者仰卧，滴 0.5%盐酸丙美卡因滴眼液 1-2 滴，固定受检者眼位，将 A超探头垂直轻触中央角膜表面，多次测量，取标准差 SD显示小于 0.03为最终测量值。神经纤维层厚度数据获取：设置 Carl Zeiss Stratus光学相干断层扫描仪为视盘周围视网膜神经纤维层厚度扫描模式（ Scan Type: Fast RNFLT 3.4，ScanLength:10.87）。以视乳头中央为中心点，进行直径为 3.4mm 的快速视网膜厚度环形扫描，扫描 3次，取最清晰图像用于计算视网膜神经纤维层厚度分析，用自带 RNFL Thickness Average Analysis 软件分析并记录其视网膜神经纤维层厚度13 华中科技大学博士学位论文（retinal never fiber layer thickness，RNFLT）值。视盘照相及结果评估：设置 NIDEK AFC-210 眼底照相机为视盘眼底照相模式，选择旁中心注视点为固视点，调节曝光量为 FL=9进行眼底视盘照相。并由两名资深的青光眼专家进行视盘形态的评估，其中杯盘比（cup-disc ratio，C/D）以垂直径方向的测量为依据。视野检查及分级：设置 Humpher视野计为 30-2标准视野测试模式，采用号视标进行检测。遮盖一眼，另一眼进行近视力矫正到最佳，将受检者头部安放在球壳前下颌托架上，使其坐舒适后，嘱其受检眼固视视野屏中央黄灯，并告知受检者每当察觉视野屏上出现闪亮光点，请立即按一下手柄按钮，无论光点大小、明暗，方位，只要出现，就按一下按钮，不能漏按或多按。检查过程中受检眼始终保持注视正前方的固视点。检查完毕，视野计将自动记录结果。以固视丢失率20%，假阴性率0；1级，早期视野缺损，平均缺损 MD值在-0.01dB到-6.00dB之间；2级，中期视野缺损，平均缺损 MD值在-6.01dB到-12.00dB之间；3级，进展期视野缺损，平均缺损 MD值在-12.01dB到-20.00dB之间；4级，严重期视野缺损，平均缺损 MD值在-20.01dB以上；5级，终末期视野缺损，难以用 Humphery视野计检测出患者的真实视野丢失，主要原因是患者的中央视野丢失或其最佳矫正视力小于 0.1造成。累积值通过加权左右眼的临床参数获得，如累积视野缺损为双眼视野缺损之和，累积视网膜神经纤维层厚度为双眼神经纤维层厚度之和，累积杯盘比为双眼视乳头杯盘比之和，累积眼压为双眼眼压之和。以累积视野缺损分级对 POAG组进行分期，将 POAG组分为早中期（累积视野缺损分级小于或等于 5）和中晚期（累积视野缺损分级大于 5），其中早中期患者 17例，中晚期患者 22例。14 华中科技大学博士学位论文功能磁共振数据采集及相关仪器2.2.2所有检查者均使用 GE 公司 Signa HDxt 3TMR扫描仪，采用 8 通道相控阵头颅线圈进行磁共振检查及静息态数据采集。所用到的序列主要有常规 T1及 T2加权序列、3D BRAVO序列、BOLD序列进行扫描。进行 MR扫描时，所有研究对象均采用头先进仰卧位，并且头两侧对称置入垫板以减少头动。所有序列采集时保证受检者为闭眼、清醒、平静且尽量少进行思维活动的状态。常规 MR检查（T1及 T2加权扫描）以排除颅脑异常者。3D-BRAVO 序列为三维 T1 加权像，其空间分辨率较高，可以提供精确的解剖结构作为 BOLD 的结构像。具体参数如下：重复时间 /回波时间/反转时间=6/2/380 ms，视场=240 mm240 mm，层厚=1.2mm，层间隔=0mm， 矩阵=192192，信号平均数量=1，翻转角=15度，带宽=41.67 Hz，扫描时间=1min40s。BOLD序列是血氧水平依赖的磁共振序列，可以通过脑局部血流量及耗氧量的变化反映该部位神经元兴奋性。具体参数如下：重复时间 /回波时间=2000/30ms，视场=240 mm240mm，翻转角=90度，矩阵=6464，层厚=3mm，层间隔=1mm，连续扫描 33层，扫描时间=8min。2.2.3磁共振数据后处理及统计学分析采集的数据经过初步分析，排除磁共振数据采集不全者（1例 POAG者及 1例健康志愿者）、任何方向的头动大于 3mm或者转动大于 3者予以剔除（2例POAG 者）。数据后处理采用静息态脑功能数据处理软件 DPARSF、REST 以及SPM（均基于 MATLAB平台）进行数据分析。原始扫描数据经过格式转换（由DICOM 变为 NIFTI 格式）后，去除前 10 个时间点的数据。剩下的 230 个时间点的数据依次经过时