办理《设置医疗机构批准书》需提供的申报资料.doc

办理设置医疗机构批准书需提供的申报资料 1.设置医疗机构申请书 2.设置可行性研究报告并附申请设置单位或者申请人的如下资信证明： （1）学历证书或专业技术职务资格证书、户口薄、身份证职业资格证书； （2）县级以上医院出具的体验表； （3）离、退休医务人员须提交原工作单位意见及离、退休证件； （4）业务用房产权证或租凭合约书、平面图等； （5）主要医疗设备和资信证明。 3.选址报告和建筑设计平面图填 报 须 知1、 申请设置村卫生室，必须由村民委员会提出申请，经乡镇人民政府审核，报区级卫生行政部门审批；2、 村卫生室的法人是该村的法定代表人；3、 营利性医疗机构如诊所、门诊部等，须有工商行政部门出具的预选名称核准通知书；办理医疗机构执业许可证后还须办理工商、税务登记；4、 建筑平面图须注明诊室、处置室、治疗室、且每室独立，面积不小于40平方米；5、 填写本书一律用黑色钢笔和水笔，字迹清楚，不得涂改，不得用圆珠笔、铅笔和其他颜色笔填写；6、 各类证件复印件一律复在A4纸上，请勿裁剪。审 批 流 程 表受理申请日期 年 月 日受理人核准名称：拟定科目：申请地的医疗卫生单位意见： （公章） 年 月 日申请地的乡镇人民政府（街道办事处）意见： （公章） 年 月 日 审查科审核人员意见： 承办人： 年 月 日分管所长复审意见： 审核人： 年 月 日主管局长、局长审定意见： 签字： 年 月 日审批流程的时限： 1、审批中心受理人员4个工作日； 收件日期； 年 月 日 收件人： 2、审查科审核人员12个工作日； 收件日期； 年 月 日 收件人： 3、分管所长复审5个工作日； 收件日期； 年 月 日 收件人： 4、主管局长、局长审定5个工作日； 收件日期； 年 月 日 收件人： 5、审批中心制作文书告知4个工作日； 收件日期； 年 月 日 收件人： 注：申请地乡镇人民政府和医疗卫生单位意见不列入审批时限计算。设置医疗机构申请书被申请机关：设置单位（人）：地 址：申请核定项目类别名称选址所有制刑式床位（牙椅）服务对象诊疗科目投资总额注册资金（资本）其他提交文件目录：（1）（2）（3）（4）（5） 设置单位（人） （章） 年 月 日设置医疗机构可行性研究报告申请单位：申请日期：申请单位名称所有制形式主要负责人 姓 名年龄专业学历身份证号法 人 或法人代表年龄学历身份证号选址联系电话1、所在地区的人口、经济和社会发展等概况：2、所在地区人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率：3、所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析：4、拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径：5、拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制：6、 拟设医疗机构的组织结构、人员配置：7、拟设医疗机构仪器、设备配备：8、拟设医疗机构与服务半径区或内其他医疗机构的关系和影响：9、拟设医疗机构的污水、污物粪便处理方案：10、拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况：11、 资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）：12、拟设医疗机构的投资预算：13、拟设医疗机构的五年内的成本效益预算分析：14、附申请设置单位或者设置人得资信资证：（1） 学历证书、户口簿、身份证、执业资格证书；（2）县级以上医院出具的体检表；（3）离、退休医务人员需提供原工作单位意见及离、退休证书；（4）业务用房产权证或租凭合同书、平面图；（5）主要医疗设备和资信证明；注：申请设置门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、护理站等医疗机构的，可以根据情况适当简化10-13项可行性研究报告内容。医疗机构选址报告申请医疗机构名称法 人主 要负责人地 址电 话1、选址的依据：2、选址所在地区的环境