填报资料1：贷款卡发放核准行政许可申请书.doc

行 政 许 可 申 请 书项目：贷款卡发放核准借款人性质申请单位全称申请单位公章组织机构代码工商注册登记号国税登记证号码地税登记证号码中国人民银行长春中心支行印制承 诺本单位委托经办人 （身份证号： ）办理贷款卡发放核准行政许可事宜，承诺所报送材料及填报内容均真实、准确。如有虚假之处，愿接受人民银行长春中心支行依法处理。特此承诺。单 位公章 法定代表人（签名） 财务负责人（签名） 经 办 人（签名） 联 系 电 话 （经办人有效证件复印件粘贴处） 一、借款人概况信息贷 款 卡 编 码*借 款 人 性 质*借款人中文名称*外 文 名 称行 政 区 划*吉林省 长春市 区/县 借款人国别：中 国组织机构 代 码*登 记 注 册 号*注册登记 日 期*营业执照到期日*国税登记证号码*地税登记证号码*登记注册 类 型*行 业 分 类*借 款 人 特 征*从 业 人 数*成 立 年 份*注 册 地 址*吉林省长春市通 讯 地 址*吉林省长春市邮 政 编 码*联 系 电 话*0431-8传 真 号 码0431-8Email 地 址网 址财务部联系方式1*财务负责人姓名*财务部联系方式2财务部联系方式3集团客户标志 是进出口权标志 是上市公司 标志 是 否 否 否上 市 地 1上 市 地2上 市 地3股票代码 1股票代码2股票代码3经营场地面积*m2经 营 场 地 所 有 权*主营业务及主要产品简介*二、资本构成信息1、注册资本信息注册资金币种*注册资金(万元)*2、资本构成信息出 资 方 名 称*编 码*出资情况*币种金额（万元）贷款卡编码组织机构代码登记注册号证件类型证件号码贷款卡编码组织机构代码登记注册号证件类型证件号码贷款卡编码组织机构代码登记注册号证件类型证件号码贷款卡编码组织机构代码登记注册号证件类型证件号码贷款卡编码组织机构代码登记注册号证件类型证件号码贷款卡编码组织机构代码登记注册号证件类型证件号码贷款卡编码组织机构代码登记注册号证件类型证件号码贷款卡编码组织机构代码登记注册号证件类型证件号码贷款卡编码组织机构代码登记注册号证件类型证件号码贷款卡编码组织机构代码登记注册号证件类型证件号码合 计3、对外投资信息被投资单位全称*被 投 资 单 位 证 件 号 码*投 资 情 况*贷 款 卡 编 码组织机构代码币种*金额（万元）*三、高级管理人信息1、法定代表人（负责人）简历表姓名*证件类型*证件号码*性别*出生 日期*年 月 日最高学历*工 作 简 历* 证 件 类 型 *（身份证或外籍护照、军官证、其他证件复印件粘贴处）法定代表人签章* 联系电话 2、总经理简历表姓名*证件类型*证件号码*性别*出生日期*年 月 日最高学历*工 作简 历*证 件 类 型 *（身份证或外籍护照、军官证、其他证件复印件粘贴处）总经理签章* 联系电话 3、财务负责人简历表姓名*证件类型*证件号码*性别*出生日期*年 月 日最高学历*工 作简 历*证 件 类 型 *（身份证或外籍护照、军官证、其他证件复印件粘贴处）财务负责人签章* 联系电话 四、法人家族企业成员信息家庭 关系*姓 名*证件类型* 证件号码*所在企业名称*担任职务*所在企业贷款卡编码*五、集团公司母/子公司信息上级(母)公司名称*上级（母）公司贷款卡编码*上级(母)公司组织机构代码*母公司填写下属子公司信息序号*公 司 名 称*组织机构代 码*贷款卡编码*股权比例*审 核 意 见核查经办人签章：录入复核人签章：审 批 人 签 章： 年 月 日承办部门：中国人民银行长春中