任捷【腕关节】.doc

每个疾病提问的内容从疾病的病因、病理、临床表现、物理检查、化学检查、治疗要点、健康指导、预防措施第一节 腕关节不稳1. 什么是腕关节不稳？腕关节不稳定是指由腕部损伤的一组疾患。损伤轻则为腕部扭伤，重则为骨折脱位。为腕部不稳是指早期或迟发的因腕骨正常序列消失引起的腕部损伤。2. 腕关节生物力学的特点是什么？舟骨构成外侧柱，大多角骨、小多角骨、头状骨、月骨、钩骨构成中柱。三角骨构成内侧柱。它与传统理论的主要区别在于，桡骨、月骨、头状骨的轴线与中柱的主要屈伸力线一致。舟骨起维持稳定，连接中腕关节的作用，而三角骨是腕和手旋转的一个轴点。3腕关节不稳病因是什么？主因腕骨间、腕骨与尺桡骨间的韧带遭受强大过伸外力，韧带受损伤所致。4腕关节不稳诊断要点有哪些？注意患者腕部损伤时的姿势、疼痛位置、肿胀情况、压痛部位、手部动度及握力外，在伤后23周可做以下试验，判断有无腕部不稳。（1）腕部前侧滑动试验试者一手握患者的手及腕部，另手握住患者前臂远侧，将腕部做前侧滑动活动，腕部不稳时，由于肌肉痉挛的保护性作用，腕部向前滑动的动度丧失。（2）沃森试验（Watson test）为检查舟、月骨分离方法。试者一手固定患者前臂下份，另手拇指紧压舟状骨结节，将腕尺侧屈，并使其向桡侧旋转，使舟骨抗外力向下屈，如舟、月骨有分离，舟骨向背侧半脱位，出现响声及疼痛。5. 腕关节不稳常见的类型有哪些？（1）舟骨-月骨分离：是腕关节不稳中最常见的一种类型。急性期患者常有明确的外伤史，腕关节背伸着力，在舟、月间隙处有明显疼痛及压痛，腕关节活动明显受限。Watson试验阳性。（2）三角骨-月骨分离：属中腕关节不稳的一种，发生在三角骨和月骨之间。多数病人有明确外伤史。常见于腕背伸时受伤所致。主要症状是腕尺侧压痛，伴关节内响声。最重要的体征是三角骨、月骨间有一压痛点。（3）三角骨-钩骨分离：当维持中腕关节的主要韧带即头-三角V形韧带损伤后即可出现钩骨一三角骨分离。临床特点为患侧腕部主动活动时反复出现弹响，伴有疼痛。当检查者将腕关节被动桡偏和尺偏时可诱发出弹响声。6. 常见腕关节不稳时X线改变是什么？（1）舟骨-月骨分离：侧位片示舟月角60。月骨与三角骨之间背侧成角，头月角15，中立位和尺偏正位片示舟骨和月骨间隙增加4mm，与对侧相比形成戒指圈，这是由于舟骨在垂直位异常，造成该骨远侧半重叠后在X线片上表现为戒指圈（图4）。在这种情况下，同时伴有腕骨的高度降低。（2）三角骨-月骨间不稳：在分离型三角骨、月骨间不稳，正片示（舟状骨）“戒圈征”，月骨背侧柱变锐重叠于头状骨。除此而外，在尺偏时三角骨近侧，桡偏时三角骨远端相对于月骨分别形成台阶。侧位片示舟月角30，舟骨和月骨呈掌屈位。在非分离型三角骨、月骨间不稳时，正片示近排腕骨屈曲，月骨与头状骨重叠。但舟月间隙消失，或无三角骨、月骨间台阶。侧位片示月骨掌屈，舟月角正常或减小，头月角15。另外，在关节镜下，舟月不稳可见舟月韧带撕裂，舟骨远侧的相邻关节软骨软化；三角骨月骨不稳可见三角骨月骨间韧带撕裂，并可见月骨的钩骨面软骨软化。7. 腕关节不稳的分类及其特点有哪些？（1）.背侧间介骨块不稳（dorsal intercalated segment instability）跌下时腕伸位外展，大鱼际先着地，旋后力加重腕伸及压缩力，腕骨桡侧韧带严重受损。舟骨及月骨倒塌变位。（2）.掌侧间介骨块不稳（volar intercalated segment instability）跌下时，小鱼际先着地，旋前力使背侧尺、三角骨韧带断裂，三角骨、月骨间韧带及腕关节前侧关节囊撕裂，头状骨过伸，月骨掌屈。X线片可见腕中关节半脱位。(3) .尺侧移位（ulnar translation）为腕骨自桡侧向尺侧滑动。常见于类风湿性关节炎。外伤性者做桡、月骨融合术治疗。(4) .背侧半脱位（dorsal sublaxation）腕骨向背侧移动，见于桡骨远侧骨折畸形愈合。8. 腕关节不稳如何治疗？（1）月骨掌侧脱位：a,旋转脱位在90270度内时，考虑韧带未全断裂，可以在麻醉下行手法复位，屈腕45度固定1周，中立位固定2周，开始行功能锻炼；手法复位失败或脱位3周以上者行手术治疗b，旋转脱位如果超过270度或脱位超过3周，可以考虑行月骨切除术。（2）月骨周围背侧脱位：先行手法复位，术后石膏脱固定中立位3周，手法复位失败可以采用经皮穿入克氏针固定，分别经舟头，舟月，桡骨近端手舟骨近端头状骨固定，8周拔针，石膏继续固定4周。上述方法失败可以采用切开复位，克氏针内固定。（3）月骨周围背侧脱位常合并桡骨茎突骨折，骨折片如较大可采用解剖复位用克氏针或松质骨螺钉固定。去除骨折片可以导致腕关节不稳，同时影响桡骨的血运，故不主张。（4）月骨周围掌侧脱位：少见，通常采用切开复位内固定术。（5）经手舟骨月骨周围背侧脱位：伴有手舟骨和桡骨茎突的脱位，早期可行手法复位石膏脱固定，如果行切开复位内固定，通常需要植骨融合手舟骨。（6）经手舟骨月骨周围掌侧脱位：临床少见，容易损伤正中神经，早期行切开复位内固定术。（7）经三角骨月骨周围背侧脱位：临床少见，多采用手法复位，石膏脱固定46周。（8）手舟骨旋转半脱位：诊断要点，a，双腕前后位和桡偏位摄片观察，舟月间隙增加，超过2mm，即TerryThomas征阳性。b，前后位摄片，手舟骨短缩。c，前后位，手舟骨出现皮质骨环形征，d，侧位，手舟骨的长轴与桡骨的长轴垂直。e，Taleisnik V形征（阳)。第二节 腕部狭窄性腱鞘炎1腕部狭窄性腱鞘炎的概念是什么？由于外伤或肌腱的反复摩擦，致腕关节及其周围腱鞘内层渗出、增生、严重者纤维粘连，甚至形成纤维软骨，变成一个带状狭窄的纤维软骨环，影响肌腱的正常活动，甚者肌腱不能在狭窄的腱鞘内滑动的疾病。2腕部狭窄性腱鞘炎的临床表现有哪些？（1）、手腕腱鞘炎患者的腕部、手指或手掌疼痛，局部发烧，伸直或弯曲都有疼痛。这虽是属于较为明显的手腕腱鞘炎的症状。(2)、手腕腱鞘炎患者出现肿胀拇指屈伸受限，并有硬结和弹响现象。(3)、手腕腱鞘炎的发病部位通常会疼痛、肿胀、乏力、有灼热的感觉使活动能力减低，严重时会影响日常生活及工作。这是很严重的手腕腱鞘炎的症状。(4)、如果感染波及皮下组织，腱鞘炎患者同时会伴有红肿。其腱鞘炎的感染可以沿腱鞘蔓延至大肌腹局。 3手腕部狭窄性腱鞘炎的病理基础有哪些？腕关节处，如转折角度或滑移幅度较大者，都有坚韧的腱鞘将其约束在骨膜上，以防止肌腱像弓弦样弹起，或向两侧滑移。因此，腱鞘和骨形成弹性极小的“骨一纤维隧道”。腱鞘的近侧或远侧缘为较硬的边缘，在掌指美节处腱鞘增厚最明显，称为环状韧蒂。肌腱茬此韧带边缘长期、过度用力摩擦后，即可发生肌腱和腱鞘的损伤性炎症。但因腱鞘坚韧而缺乏弹性，好像是增生、水肿的腱鞘卡压肌腱，故称为腱鞘炎，或狭窄性腱鞘炎。4致手腕部狭窄性腱鞘炎的发病因素有哪些？好发于长期、快速、用力使用手指和腕部的中老年妇女、轻工业工人和管弦乐器演奏家等。在手指常发生屈肌腱鞘炎，又称弹响指或扳机指;拇指为拇长屈肌腱鞘炎，又称弹响拇;在腕部为拇长展肌和拇短伸肌腱鞘炎，又称桡骨茎突狭窄性腱鞘炎.病因手指长期快速活动，如织毛衣、管弦乐的练习或演奏等;手指长期用力活动，如洗衣、书写文稿、打字机、电脑操作等慢性劳损是主要病因。如患者本身有先天性肌腱异常(小儿拇长屈肌腱鞘炎)、类风湿性关节炎、产后、病后虚弱无力等更易发生本病。5如何减少手腕部狭窄性腱鞘炎的发生？（1）、改掉不良习惯，如捻响手指等。 （2）、避免长时间持抱小孩、物品、拧洗衣物等。 （3）、连续工作时间不宜过长，工作结束后，要轻揉手指手腕。 （4）、患本病后要注意避免冷水刺激，以免加重症状，并积极配合治疗。 （5）、对于长期伏案办公人员来说，应采用正确的工作姿势，尽量让双手平衡，手腕能触及实物，不要悬空。 (6)、手腕关节做360度的旋转，或将手掌用力握拳再放松，来回多做几次；或将手指反压或手掌反压几下，都可以有效缓解手部的酸痛。 6手腕部狭窄性腱鞘炎的治疗？对于狭窄性腱鞘炎的治疗临床上方法也是多种多样，主要包括手术治疗、封闭治疗、中药治疗、偏方治疗等。 狭窄性腱鞘炎当出现弹响时尚可用醋酸泼尼松行封闭疗法，附加理疗，休息又望痊愈。外敷膏药安鞘消.炎贴也是很不错的选择，毕竟封闭治疗对人体伤害很大。手术治疗可以分为小手术和大手术。由于腱鞘炎疾病既是局部疾患又有人体的整体系统因素，所以手术疗法对于腱鞘炎的作用并不确切，且手术治疗多少会有所创伤，若手术过程操作不当则很有可能会引起关节腔的有菌性感染，从而加重病情风险性高。所以患者在选择手术治疗方法时需根据自身情况考虑再三方可实施。第三节 腕骨无菌性坏死1腕骨无菌性坏死好发部位有哪些？腕骨无菌性坏死常发生在舟骨近端，大多都是由于骨折影响近端血供。特发性腕骨缺血性坏死与骨折无关，腕骨无菌性坏死好发于月骨和舟骨。2月骨无菌性坏死的概念是什么？月骨无菌性坏死又称Kienbockk病，好发于2030岁之青年人，此时骨骺已闭合，故不属于骨骺的慢性损伤，而是骨的慢性损伤。 3月骨无菌性坏死临床表现有哪些？(1)缓慢起病，腕关节胀痛、乏力，活动时加重，休息后缓解。随疼痛加重，腕部渐肿胀、活动受限而无法坚持原工作。（2）体检，腕背轻度肿胀，月骨区有明显压痛，叩击第3掌骨头时，月骨区疼痛。腕关节各方向活动均可受限，以背伸最明显。（3）X线片早期无异常数月后可见月骨密度增加表面不光滑，形态不规则。骨中心有囊状吸收。周围腕骨有骨质疏松。（4）放射性核素骨显像可早期发现月骨处有异常放射性浓聚。 4月骨无菌性坏死的病因是什么？月骨位于近排腕骨中心，活动度大，稳定性较差，其血供主要依靠桡腕关节囊表面小血管和腕骨间韧带内小血管，对腕部活动频繁者，尤其是某些手工业工人，风镐、振荡器操纵者，长期对月骨产生振荡、撞击、使关节囊、韧带小血管损伤，闭塞，导致月骨缺血，而缺血的月骨骨内压力又增高，进一步使循环受阻，产生缺血性坏死。 5月骨无菌性坏死的病理生理包括哪些？月骨位于近排腕骨中心，活动度大，稳定性较差，其血供主要依靠桡腕关节囊表面小血管和腕骨间韧带内小血管，对腕部活动频繁者，尤其是某些手工业工人，风镐、振荡器操纵者，长期对月骨产生振荡、撞击、使关节囊、韧带小血管损伤，闭塞，导致月骨缺血，而缺血的月骨骨内压力又增高，进一步使循环受阻，产生缺血性坏死。 6月骨无菌性坏死如何诊断？结合劳累后损伤部位疼痛及X线表现可诊断。7月骨无菌性坏死的治疗包括什么？（1）.早期可将腕关节固定在背伸2030位。固定时间，以定期X线或核素骨显像检查直到月骨形态和血供恢复为止，通常需1年左右。过早去除固定物，病变易复发。（2）月骨已完全坏死、变形者，可行月骨切除或人工假体植入术。若桡腕关节骨关节病已严重，应考虑桡腕关节融合术。8舟状骨无菌性坏死的概念是什么？舟状骨无菌性坏死又称Preiser病，多发生于舟状骨骨折后，原发舟状骨无菌性坏死少见。9舟状骨骨折分型及无菌性坏死的病理基础是什么？按骨折位置分三型：1腰部骨折，2近端骨折，3结节骨折。舟骨营养血管主要从结节部和外侧中部进入。舟骨周围大部为软骨面，无骨膜附着，骨折后靠内生骨痂才能连接，骨折后损伤营养血管，近侧断端由于缺血易发生无菌坏死。其中以腰部骨折发生无菌性坏死的最多。10舟状骨无菌性坏死的临床表现主要有？主要功能侧的手功能受累，局部疼痛、触痛、握力下降。检查可见背侧软组织肿胀，舟骨压痛，活动受限。Preiser病因多考虑为舟状骨疲劳性骨折在无明确骨折迹象时有舟状骨近极硬化或碎骨片X征可明确诊断。11舟状骨无菌性坏死的治疗包括？舟状骨无菌性坏死的无菌性坏死的尚无标准化治疗方法。目前推崇的方法包括：制动保守治疗、关节镜下病损钻孔、血管再建、舟状骨切除、补植关节成形术、近排腕骨切除术、舟状骨同种异体骨移植和融合术。如果非手术方法（夹板、休息、电脉冲刺激等）无法解决早期治疗的问题，带血管骨移植可为一种选择。第四节 腕管综合征1什么是腕管综合征？腕管综合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是由于正中神经在腕管部受压而引起的综合征。2腕管综合征解剖与解剖生理的特点是什么？腕管的解剖定义非常明确，掌侧的桡腕韧带及腕骨间韧带联合体共同形成腕管底床，而其顶部则由屈肌支持带的三部分构成：（1）近侧较薄是前臂深筋膜向下的沿伸。（2）腕横韧带主体附着于舟状骨结节及其桡侧面，尺侧附于豆状骨及钩状骨的钩部。（3）远侧部分为大、小鱼际间的筋膜。腕管内包含有9条肌腱即屈拇长肌腱，以及屈指浅、深肌腱各4条。正中神经位于最浅层，直接处于腕横韧带下方。3腕管综合征病理与病理生理的特点是什么？除存在特殊因素外，所有神经卡压综合征的早期病理生理变化都是神经外膜血流减少，通常局部压力在2030mmHg即可发生。在CTS患者，腕管内压力至少为33mmHg，腕背伸时甚至可高达110mmHg。持续的或逐渐增高的压力最终可导致神经外膜及内膜的水肿。Gelberman（1981）在实验中证实，以50mmHg卡压神经，2h后可出现外膜水肿，8h后内膜内液态压增高达4倍，轴浆流动被阻。当内膜内的毛细血管壁受到进一步损害时，漏入组织内的蛋白增多，致后者水肿加剧，引起恶性循环。而神经束膜可以耐受高张力，因此水肿被限制于内膜内难以向周围扩散，形成所谓的神经内“筋膜间隙综合征”。 4腕管综合征的发病因素有什么？CTS多发于3060岁的女性，任何影响正中神经在腕管内的必需空间的因素都有可能成为病因。这些因素包括：桡骨远端骨折，钝性创伤所致局部血肿，脂肪瘤，腱鞘囊肿等等。此外，多种系统性疾病，代谢性疾病，解剖结构异常或过度使用综合征等也可导致本病发生。至于职业致病因素，目前尚不确定。5腕管综合征诊断要点有哪些？CTS的诊断基础是物理查体，最常见的征状是手部正中神经支配区感觉异常，向肘乃至肩部放散的病例亦不少见。病程长者大鱼际可发生萎缩。夜间痛是CTS的一个较恒定的症状，Phalen于1972年提出的假说认为，夜间休息时腱鞘滑膜内小血管处于充血状态，静脉回流趋缓，产生局部肿胀，腕管内压力继发性增高，引发疼痛，所以很多患者通过摇动腕关节可以缓解疼痛。6腕管综合征的诱导试验有什么？（1）Pale试验（1957）原理是屈腕时腕横韧带与屈肌腱间的压力会增高，诱发正中神经分布区感觉异常。具体方法为：让患者将肘部置于检查台上，前臂与地面保持垂直，任由重力作用自然垂腕。如果在60s出现手部感觉异常是为阳性。实际上进行性CTS患者通常在20s即可出现症状。（2）.Tinels征叩击损伤神经的近端会诱发其支配区的麻刺样感觉，可认为这是神经轴突再生的体征。轻柔的叩击腕横韧带如果出现正中神经支配区的麻刺感则为Tinels征阳性。具有诊断价值。值得注意的是使用该检查时叩击力度必须适当，过度用力或急剧叩击会出现假阳性反应。7腕管综合征的鉴别诊断诊断CTS前应排除颈椎间盘突出，胸廓出口或肘部以及前臂其他部位正中神经受压的可能性。因第1腕掌关节骨性关节炎或其他神经元病也易与CTS相混淆。此外还需要与扳机指（trigger finger）及外展拇长肌腱和伸拇短肌腱狭窄性腱鞘炎（De Quervain disease）相区别。8腕管综合征的非手术治疗？CTS被确诊，首选便是非手术治疗。腕关节中位支具固定可以缓解甚至消除症状。使用方法为先行支具全天固定34周，然后保持夜间固定至症状消失。非类固醇类抗炎药对许多病例有治疗作用，即使局部没有炎性表现也应使用。腕管内注射皮质醇能减轻症状，具有治疗和诊断意义。但前提是注射位置应准确，以防发生其他并发症。对于那些暂时性的神经卡压症如妊娠期反应应慎用类固醇注射，可通过改善腕部活动姿势来治疗。为了界定哪些患者适于非手术治疗，Kaplan等在1990年总结并定了“五个危险因素”：年龄50岁；出现症状10个月以上；正中神经手部支配区的持续麻木；伴有扳机指；Phalens试验少于30s。对一组331例CTS患者中全部使用支具固定和抗炎治疗（65%口服非类固醇类抗炎药，16%行腕管内皮质醇局封），如症状消失达6个月即认为是治愈。结果发现，在只存在单一危险因素的病例中，60%的病例可通过非手术疗法治愈。但存在有3个或4个危险因素的病例非手术疗法的治愈率分别为7%和0。9腕管综合征的手术治疗方法有？在非手术治疗不能达到目的后可先择手术治疗。传统的并且仍在被广泛应用的手术方法是切开腕横韧带，直视下解除对神经的压迫因素。需要注意的是，据Lanz于1977年的经典研究腕部正中神经的分支有四种变异：正中神经掌支可为单一的运动支，其穿过或走行于腕横韧带上下方的部位可以不同；有可能会存在有副运动支；掌支可起自腕横韧带的近侧；副运动支也可能起自腕横韧带的近侧。手术中必须认知这些局部神经解剖的重要性。至于神经松解，为避免对神经内微循环的破坏和造成更严重的节段性神经瘢痕化，目前学术界普遍不主张做神经内松解或外膜切除。如遇有束带存在的情况可作外膜切开术。有些医生将外膜切开作为常规，并将之比喻为“筋膜切开”（fasciotomy）。但近期大量的实验和临床研究以充分的证据表明，不管是外膜切开或是内松解都不是必须的。内镜下的腕管松解是近年来治疗CTS的新进展。但由于对腕横韧带的松解不够彻底，需要再次手术病例可高达50%。此外还易于造成尺动脉，掌浅弓及第三指总神经伤。这些因素都限制了内镜的应用。第五节 腕尺管综合征1什么是腕尺管综合征腕尺管综合征指尺神经在腕部尺侧骨性纤维管道中由于任何因素导致卡压而引起的感觉、运动功能障碍的症状和体征。 2腕尺管的解剖学特点有哪些？腕尺管又名Guyon管，位于腕前区尺侧，由腕横韧带和腕掌侧韧带远侧部共同构成。管内有尺动脉、尺静脉和尺神经通过，在管内尺神经分为深支和浅支，即运动支和感觉支。腕尺管上口由豌豆骨近侧缘、腕掌侧韧带和腕横韧带围成；腕尺管下口由腕掌侧韧带、掌短肌及腱膜、豆钩韧带、尺侧腕屈肌腱和手内侧肌群的肌腱围成。尺神经在Guyon管内和尺动静脉伴行。底部是腕横韧带，顶部为腕掌侧横韧带，尺侧边缘是钩骨钩，桡侧边缘是豌豆骨。由腕尺管解剖可以看出，腕尺管内容物被一个密闭的骨纤维鞘管包绕，内部结构排列固定，管壁坚硬，管腔狭窄，尤其是尺管上、下口处更为明显，因此任何使管内狭小或内容胀大的因素均会引起尺神经卡压。3腕尺管综合征发病机制是什么？ （1）、长期反复腕关节背伸尺偏，以钩骨为支点，形成张力性姿势，使韧带、滑膜发生无菌性炎症，水肿增生，而尺管延展性差，故管内压增高，压迫尺神经致局部变性、外膜增厚。 （2）、长期高负荷使用右手，使右手血管增粗、位置异常，导致小鱼际肌腱弓对尺神经卡压，因小鱼际肌腱弓下间隙的宽度大于血管神经束的横径，而纵向高度与血管神经束纵径几乎相等，同时异常血管搏动对受压神经造成刺激，产生异常生物电冲动，使支配血管的交感神经失去对血管的舒缩控制而扩张渗出，腕尺管内压升高，造成对尺神经的进一步卡压。 （3）、腱鞘囊肿等局