动脉粥样硬化(西医部分).doc

动脉粥样硬化简述1 动脉粥样硬化（As）包含的疾病：冠状动脉粥样硬化性心脏病，动脉粥样硬化性脑血管病，肢体动脉粥样硬化，肾动脉粥样硬化，颈动脉粥样硬化，主动脉瘤等。2 As病灶发展过程：泡沫细胞 脂质条纹 中间损伤阶段 粥样斑块 纤维斑块 继发病变（斑块破裂、出血、钙化、血栓、动脉瘤形成）3与动脉粥样硬化有关的历史资料1768年，William Heberden 在观察病人的基础上描述了心绞痛症候群。1799年，CH Parry 在心绞痛死者尸检的冠状动脉壁上发现砂砾状硬化病灶。1815年，Hodgson首先提出As病变炎症学说，发现As病变部位有巨噬细胞存在，提示As是一种慢性炎症性疾病。1833年，Cruveihier 提出As病变是一种动脉炎。1841年，Carl von Rokitansky 首先提出As病变是血栓形成学说。1847年，Vogel 首先鉴定出胆固醇是As斑块中的主要成分。1863年，Virchow（德国病理学家）提出As脂质浸润学说，认为As病变主要是血浆脂质水平增高所引起。1904年，Felix Marchand (德国莱比锡病理学家)将之命名为“atherosclerosis”。1913年，Nikolai N. Anitchkov 证实胆固醇能单独导致血管壁粥样病变。1963年，Kanne 首次提出“atherosclerosis”危险因素这一概念。1973年，Benditt EP和Benditt JM 提出As单克隆学说，每个斑块都是一个突变的平滑肌细胞分裂增殖演变而成，诱发的平滑肌细胞突变的因素可来自病毒或其他致突变化学物质。1976年，Ross提出As损伤反应学说，认为各种危险因素造成的动脉内膜损伤是As病变发生的使动环节。1981年，Hopkina 和Willinms 在atherosclerosis上发布的危险因素达到246个。1983年，Steinberg 提出As氧化学说，认为氧化应激产生活性氧和ox-LDL是As病变发生的关键环节。1999年，Janeway（美国免疫学家）提出天然免疫模式识别理论，逐渐形成As免疫学说。4流行病学：我国部分城市前十位疾病死因构成（2007年）%：心脑血管病死亡率：据世界卫生组织（WHO）：2005年全世界死亡的58000万人中，30%死于心脑血管疾病，而且46%死于70岁以下。预计今后10年死亡率还会增加约17%。到2020年，心脑血管疾病将成为全世界第一死因。WHO2001和2002年的报告指出，由As血栓形成导致的死亡占人群总死亡的28.7%-52.0%。（黄岚，黄德嘉.血管损伤性疾病，人民卫生出版社，2008）外周动脉疾病（PAD）的流行情况：国际几项大的流行病学研究发现，PAD患病率3%-10%，下肢动脉疾病患者冠状动脉于脑血管疾病的发生率约增加2-4倍，心肌梗死的危险增加20%-60%，冠心病事件导致的死亡危险增加2-6倍，脑卒中的危险增加约40%。我国目前尚缺少患病数据。肾动脉粥样硬化导致的狭窄可占所有肾动脉狭窄的70%。5 As危险因素（病因）：主要的独立危险因素：血脂异常、吸烟、高血压、糖尿病、早发冠心病的家族史和年龄等新显现的危险因素：脂蛋白a（Lp-a），三酰甘油（TG），凝血和纤溶功能异常，炎症反应，氧化应激，同型半胱氨酸和代谢综合征等。潜在的危险因素：动脉粥样硬化性饮食，超重和肥胖，缺乏运动，心里社会因素，遗传，性别等。6 As病理机制（学说）：血栓形成学说：As是由动脉内附壁血栓嵌入血管壁后演变而成。As不是化脓性病变，而是来源于血液的纤维素和其他血液成分。炎症学说：各种危险因素（高胆固醇血症、ox-LDL、高血压、糖尿病、肥胖等）诱导炎症反应，损伤血管内皮，通过炎性介质的分泌，炎性细胞的活化，促使As病变形成。脂质浸润学说：正常的动脉内皮是阻止脂蛋白颗粒进入动脉内膜的屏障，血脂过高和内皮屏障功能障碍时，大量脂质尤其是胆固醇进入动脉壁并在局部沉积，引发单核/巨噬细胞和平滑肌细胞局部集结，滞留的细胞吞噬脂质后形成泡沫细胞，各种细胞间质合成增多，血管内膜增厚，导致As。单克隆学说：认为As每个斑块是由一个突变的平滑肌细胞分裂增殖演变而成，而诱发平滑肌细胞突变的因素可以来自病毒或者其他致突变化学物质。损伤反应学说：各种危险因素造成的动脉内膜损伤是As发生的使动环节。各种病理因素（机械的、化学的、免疫的）的反复刺激之下，内皮细胞损伤，甚至出现内皮剥脱，破坏内膜的平滑性和完整性，促进血液中的脂质进入动脉壁，趋化单核细胞/巨噬细胞和平滑肌细胞进入内膜吞噬大量的脂质形成泡沫细胞。内皮细胞损伤释放出多种血管活性物质和生长因子，增殖的平滑肌细胞表型改变，迅速合成和分泌大量胶原等细胞外基质，最终形成As。氧化学说：氧化应激产生活性氧和ox-LDL是As发生的关键环节。主要通过损伤血管内皮功能和诱发泡沫细胞形成两个方面促使As形成。剪切应力学说：血流剪切应力异常是促使As形成的重要原因。免疫学说：在As过程中免疫反应贯穿始终，由各种抗原和免疫细胞启动血管壁的免疫反应，最终诱发As形成。干细胞学说：各种危险因素引发血管干细胞存活、生长和分化紊乱，以致内皮细胞损伤无法修复而As。7 As的防治策略控制危险因素，干预生活方式：戒烟，有益心脏健康的食物，限盐降压，控制体重超重和肥胖，适当体力活动。控制发病因素，药物治疗：积极控制血脂异常，维持血压正常，重视防治糖尿病（降低高血糖，纠正高血压，改善血脂异常，抗血小板，抗炎症）针对As治疗：抗血小板、溶栓、抗凝、血管扩张剂、肾上腺受体阻滞药、肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞药、调脂类药、抗氧化剂、中药动脉粥样硬化易损斑块（吕树铮,赵全明.动脉粥样硬化易损斑块的诊断和治疗,人民卫生出版社,2009）1斑块的特殊特征富含脂质的核心：脂质核心的大小是斑块是否稳定的关键细胞死亡：内皮细胞、巨噬细胞、平滑肌细胞均会凋亡或坏死而死亡钙化：新生血管形成和斑块内出血：血管形成是病变活动的标志，是高危斑块的特征。血管重构和管腔狭窄：斑块破裂：特征是大的脂质核心、含有少量平滑肌细胞及大量巨噬细胞的薄纤维帽、新生血管形成、外膜炎症及外向重构斑块破裂 斑块糜烂非致死性和致死性血栓形成纤维蛋白与血小板骨髓源性细胞的作用2 发生机制：炎症-免疫反应氧化-应激反应细胞凋亡-自噬血管正性结构新生血管和淋巴管斑块应力和剪切力3 斑块稳定性影响因素平滑肌细胞-修复炎症-巨噬细胞t细胞稳定斑块不稳定斑块4 治疗策略：控制危险因素：控制血压、正确的生活方式（补充鱼类、叶酸、B族维生素、抗氧化剂如维生素E和胡萝卜素、戒烟）药物治疗：调节血脂（他汀类）、抗炎、受体阻滞剂、控制高血糖、过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR）激动剂新兴的药物疗法：胆固醇的逆行转运药物，抑制新生血管形成，抗菌疗法，疫苗接种（抗As的特殊疫苗接种如氧化LDL、热休克蛋白、2糖蛋白和微生物制剂），预防血栓（阿司匹林）新兴的局部治疗：药物洗脱支架，基因治疗，光动力疗法，热稳定疗法等动脉粥样硬化与临床疾病冠心病一、稳定性心绞痛1 定义：由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠心病最常见表现。2 病理机制：冠状动脉粥样硬化致冠脉狭窄较重时，血管扩张性减弱，血流量减少，心肌缺血/缺氧引起疼痛；冠脉狭窄程度较轻，随着狭窄进一步加重，每遇劳累、激动、收缩压增高、心率增快等，心肌耗氧量增加，心肌对血液的需求增加，或当冠脉发生痉挛时，心肌血液供血不足，则可引起心肌急剧的，短暂的缺血与缺氧，产生心绞痛。3 流行病学：4 治疗：（稳定性心绞痛）控制危险因素：戒烟，运动，控制体重，控制血压，调脂治疗，糖尿病治疗药物治疗：预防心梗和死亡、延长寿命的药物治疗，包括抗血小板药物（阿司匹林/氯吡格雷），b受体阻滞剂，他汀类，ACEI类；减轻症状、改善缺血的药物治疗，b受体阻滞剂，硝酸酯类，钙拮抗剂，其他（曲美他嗪）血管重建治疗：经皮冠状动脉介入治疗，冠状动脉搭桥手术二、急性冠脉综合征1定义：在冠脉粥样硬化的基础上，发生斑块破裂、血小板黏附聚集、局部血栓形成、血管痉挛，导致冠脉血流显著减少或完全中断而引起的一组以心肌缺血为主要特点的急性或亚急性临床综合征。2 发病机制：斑块破裂血小板的黏附、激活和聚集血栓形成冠脉痉挛3 流行病学：4 治疗策略：非ST段抬高：抗血小板治疗（阿司匹林，ADP受体拮抗剂如噻氯匹定和氯吡格雷，GP b-a拮抗剂如阿昔单抗和依替巴肽），抗凝治疗（肝素等），抗心肌缺血治疗（硝酸酯类，b受体阻滞剂，ACEI，调脂治疗），介入治疗ST段抬高：再灌注治疗，介入治疗，冠状动脉旁路移植术，抗缺血治疗（b阻剂，ACEI，ARB，硝酸酯类）三、急性心肌梗死1 流行病学：2 发病机制：斑块破裂和血栓形成心肌坏死心肌重构3治疗策略：镇痛及一般治疗：阿司匹林，硝酸酯，硫酸吗啡，b受体阻滞剂，钙拮抗剂，ACEI，他汀类药物溶栓治疗：链激酶，尿激酶，乙酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物，组织型纤溶酶原激活剂抗栓治疗：抗凝，抗血小板，介入治疗脑血管疾病1流行病学脑卒中的世界平均患病率为500-600/（10万人口年），按50亿人口计算，全世界应有2500万-3000万。约1/4-3/4的血栓性脑梗死患者在1-5年内复发，据统计1年内复发47.3%，5年以上80%，60-80%的脑血管病会留下不同程度的残疾，15%为重度残疾生活不能自理，肢体运动恢复良好者也有60%的患者生活质量下降。（盛鹏杰.缺血性脑血管病，中国医药科技出版社，2010）2危险因素不可干预的危险因素（年龄、性别、家族史、种族），高血压，吸烟，糖尿病，心房颤动及其他心脏病，高脂血症，脑动脉粥样硬化，肥胖，酗酒，高同型半胱氨酸血症，血液流变学异常，久坐的生活方式一、短暂性脑缺血发作（TIA）1 历史沿革1958年，Fisher 认为TIA可以持续几个小时，一般为5-10分钟；1964年，Acheson 和 Hutchinson 支持1h的时间界限；1964年，Marshell 建议使用24h概念；1965年，美国第四届脑血管病普林斯顿会议将TIA定义为“突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，持续时间不超过24h，且排除非血管源性原因”1975年，美国国立卫生研究院脑血管病采用此定义至今2 病因： 血管痉挛，血流动力学危象，微栓子学说，血液学异常（高凝状态和血液粘稠度增高），高血压脑病3 发病机制：目前认为颈部大动脉管壁粥样硬化病灶脱落的微栓子造成小血管的微栓塞可能是最常见的原因。其他原因有心源性微栓塞和非动脉硬化性脑血管病变。4 治疗策略：病因治疗，抗血小板、抗凝、他汀类治疗，手术治疗二、脑梗死1发病机制： 动脉粥样硬化性脑梗死：动脉壁的病损，管壁病变是血栓形成的基础，血液中有形成分黏附在内膜病变部位，黏附聚集的血小板可释放多种使血小板聚集及血管收缩的物质，加速血小板在聚集，促进动脉壁血栓形成，进而造成脑梗死。心源性脑栓塞：常见于非瓣膜病性房颤，左心房附壁血栓脱落。栓子进入血管发生阻塞，刺激血管壁而发生脑动脉痉挛，或继发血栓形成，加剧栓塞后的症状。腔隙性脑梗死：继发于高血压、血管炎、动脉硬化玻璃样变和淀粉样血管变性所引起的微动脉粥样硬化、脂质透明变性、纤维素样坏死。2 病理：缺血半暗带有效的血液供给和再灌注损伤（再灌注时间窗）3 治疗策略：溶栓治疗，抗血小板治疗，抗凝治疗，降纤治疗，神经保护剂和中药治疗三、脑出血四、蛛网膜下腔出血五、高血压脑病周围血管病一、动脉闭塞性肢体缺血1 病因和病理：As引起的周围动脉闭塞是肢体动脉缺血的主要病因，可造成管腔狭窄甚至完全闭塞，并可继发血栓形成。2 治疗策略：控制危险因素：戒烟、调血脂及脂肪代谢紊乱、降低血液高凝状态、控制血压、调整血糖；药物治疗：抗凝、扩血管、溶栓、增加侧枝循环、镇痛等；介入治疗，手术治疗二、动脉粥样硬化性颈动脉狭窄1 病因病理：As造成颈动脉血管腔狭窄以致完全闭塞，并可继发血栓形成，颈动脉内附壁血栓或斑块脱落可造成脑梗死。2 治疗策略：保守治疗：抗凝、抗血小板、扩血管，等手术治疗，介入治疗三、动脉粥样硬化性肾动脉狭窄1 病因病理：As多位于肾动脉起始部，往往是全身性血管病变的一部分，主要在内膜斑块形成，内膜破快，管腔狭窄。肾缺血后使肾体积变小，肾小管萎缩和间质纤维化，入球动脉和叶间动脉等发生硬化，血管腔狭窄或闭塞，肾小球旁体结构增生或其他细胞内颗粒增多。2 治疗策略：介入治疗（经皮肾动脉扩张成形术），血管重建手术，肾切除术四、腹主动脉瘤1 病因病理：病因主要是As，占95%。As等原因使动脉壁的结构失去正常的完整性，因管腔狭窄使血流形成漩涡及血流增速，对血管壁冲击压力增大，使血管扩张，形成动脉瘤。2 治疗策略： 手术治疗，介入治疗五、缺血性肾病1 定义：双侧肾动脉或独立肾动脉狭窄或阻塞所致肾血流动力学显著改变，引起肾小球滤过率明显下降和肾动能减退的慢性肾脏疾病。1988年，Jacobson 提出“缺血性肾病”（ischemic renal disease, IRD）一词。2 病因病理：As相关性肾病是缺血性肾病的主要原因，约占所有肾血管疾病的605-90%。六、胆固醇结晶栓塞性肾病1 定义：由于大动脉（腹主动脉）和小动脉（肾内）的As斑块脱落致使胆固醇结晶栓塞形成引起全身各脏器的损害，肾脏是最容易受累的器官。2 治疗策略：尚无有效的治疗方法。糖尿病与As1 流行病学全世界糖尿病患者（千万） 全球糖尿病发病趋势：我国糖尿病发病趋势：我国糖尿病发病