循环系统护理诊断.docx

呼吸系统护理诊断n【常见护理诊断】P1体温过高nP2体液不足nP3舒适的改变P4潜在的并发症P5低效性呼吸困难nP6清理呼吸道无效P7气体交换障碍P8潜在的呼吸衰竭P9有受伤的危险P10有感染的危险P11有皮肤完整性受损的危险P12营养失调P13有窒息的危险P14焦虑P15疼痛P16有激发感染的危险P17睡眠形态紊乱P18咳嗽无力P19心输出量减少（见于肺心病）P1体温过高 护理诊断：与病毒或细菌感染形成致热源，引起体温调节中枢失调有关预期目标：解除高热，缓解躯体不适护理措施： 可给物理降温，必要时药物降温，注意保持口腔清洁，退热出汗时应及时补充体液，并擦身换衣，防止虚脱和受凉。P2体液不足 护理诊断：与退热后出汗，消化功能减退，呼吸加快的体液消耗有关、支气管哮喘【与液体摄入量减少消耗丢失过多有关】预期目标：补充体液，维持机体代谢需要护理措施：遵医嘱补液纠正脱水和降低痰的粘稠度，适当补充体液P3舒适的改变护理诊断：与感染发热引起颅内血管扩张而致头痛有关【急性上呼吸道感染】，全身酸痛，乏力与支气管感染、毒血症有关、胸痛与炎症累及胸膜引起干性胸膜炎有关、与咳嗽、呼吸困难有关【肺脓肿】、咳嗽、发热、盗汗、乏力与结核菌致全身中毒有关【肺结核】护理措施： 缓解躯体不适，针对不同症状进行对症处理。 （1）咽痛、声嘶 用淡盐水漱口或含消炎片 （2）鼻塞、流涕 可用滴鼻净 （3）头 痛 给予清热镇痛剂 （4）胸 痛 剧烈者可取患侧卧位以减轻痛苦。 （5）盗 汗 注意室内通风，衣被勿太厚，及时用温毛巾帮助擦干躯体和更换衣服、被单等。同时要避免着凉。 （6）咳 嗽 适当给予镇咳祛痰剂。 （7）咯 血 取患侧卧位，注意保持呼吸道通畅， 评价：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗及护理P4潜在的并发症 护理诊断：如中耳炎、支气管炎、风湿病、心肌炎等【急性上呼吸道感染】、窒息、与出血量有关【咯血】、肺性脑病，消化道出血【慢性肺源性心脏病】、化疗药物毒性反应【原发性支气管肺癌】、 预期目标：预防并发症，增强体质 / 去除或减轻身心不适，无并发症发生 护理措施：1、观察体温变化，随时观察体温及其它生命体征的变化，注意有无并发症发生 2、咯血后检查肺部，以便及时发现和处理肺不张等并发症。 3、慢性肺源性心脏病； （1）护理过程中观察病人的生命体征，尿量及意识状态，观察有无尿量减少，下肢浮肿、心悸、腹痛，腹胀等有心衰竭表现； （2）观察呼吸的频率、戒律、幅度及变化特点。如由深而慢的呼吸变为浅快的呼吸，切出现点头、耸肩呼吸、提示有呼吸衰竭的可能，定时监测血气分析，观察病人有无烦躁、失眠、定向障碍，皮肤或粘膜有无紫绀等。P5低效性呼吸形态护理诊断：与气道阻塞所致呼吸苦难有关【慢性支气管炎】、与肺扩张能力下降，疼痛、缺氧、 焦虑有关【自发性气胸】、预期目标：改善呼吸困难，解除压迫症状。护理措施： 1、 观察痰液的颜色是否为白色或脓性痰，及时送检新鲜痰液，唑培养及药物敏感试验，选用有效抗生素2、气喘、呼吸困难、缺氧时给持续低流量吸氧。 3、实验室检查 做血气分析、X线检查、肺功能检查等。 4、给予雾化吸入或雾化泵药物喷入，减少局部淤血水肿，以利痰液排出。P6知识缺乏 相关因素：与缺乏疾病相关知识有关预期目标：对疾病有一定的认识，能够配合治疗护理护理措施：1、向患者解释疾病产生原因，发生发展及现今的治疗水平2、解释常用药物的作用，副作用 3、各种护理操作前应向病人做好详细的解释工作4、经常与病人交换对疾病的看法评价：对疾病有初步的认识P7潜在的并发症 心脏停搏，各种栓塞，心律失常等、心功能不全【洋地黄中毒】、心绞痛【心肌梗死】、风湿性心脏病【心力衰竭】、病毒性心肌炎【心律失常、心力衰竭】、感染性心内膜炎【栓塞】相关因素：与心功能下降、冠状动脉粥样硬化、心肌缺氧有关预期目标：无并发症发生护理措施：1、严密监测心电监护、生命体征的变化 2、密切监测病情变化，定时监测心功能、血气分析、肾功能、血常规、血电解质等 3、按医嘱给予强心、利尿、扩血管等药物 4、准备好急救药物及设备评价：无并发症发生评价：无并发症发生 、风心病病人遵医嘱服用抗风湿药物，并注意有无腹痛、呕吐、黑便等不良反应、心绞痛病人应注意病人面色，有无大汗或呕吐，避免并发症、在应用洋地黄类药物时，给药前先数心率，若心率低于60次/分，则禁止给药；注意病人有无恶心。呕吐、乏力、黄绿视，或当病人心电图粗线各种心率失常表现、如发生洋地黄中毒，立即停用所有洋地黄类制剂及排钾利尿剂，遵医嘱给予纠正心率失常药物。P8体液过多相关因素：与心输出量下降有关预期目标：维持体液平衡护理措施：1、精确记录体液输入量 2、每日测量体重，宜安排在早餐前，使用同一体重计。 3、严格控制钠和水的摄入 P9疼痛相关因素：心绞痛【与心肌缺血有关】、心肌梗死【与心肌缺血坏死】风心病、预期目标：胸痛不适缓解护理措施：1、心绞痛发作时，立即协助病人卧床休息 2、持续低流量吸氧，24升分 3、指导病人舌下含服硝酸甘油，观察用药效果。 4、心绞痛发作频繁和病情严重时，遵医嘱肌注度冷丁50100mg或静脉点滴硝酸甘 油。 评价： 疼痛部位、性质、程度、持续时间、和用药后疼痛有无缓解。P10自理缺陷相关因素：与绝对卧床休息有关预期目标：逐渐恢复体力和生活自理能力护理措施：1、第一阶段：绝对卧床休息 由护理人员协助洗漱、饮食、大小便、并对其进行被动肢体活动。 2、第二阶段：床上活动阶段 抬高床头，使病人容易起身，在床上进行四肢活动或轻微动作。 3、第三阶段：离床活动 可由床边站立至室内缓步走动，教病人使用病房中的辅助设备，如床栏杆、椅背、走廊的扶手等等。 4、活动量渐增，要询问病人有无心慌，胸憋等不适，若有异常立即停止活动。P10便秘相关因素：与活动量少有关预期目标：防止便秘护理措施：瞩病人不要用力排便，严禁在急性期内下床排便。若23天无排便，可给缓泻剂或开 塞露通便，必要时可行温盐水低压灌肠。 P11头痛、头晕相关因素：与血压增高有关预期目标：血压控制在合适范围护理措施：1、保持环境安静，尽量减少探视 2、抬高床头，使病人体位舒适 3、遵医嘱给予适当的降压药和镇静剂 4、用药期间应指导病人起床不宜太快，动作不宜过猛，防止头晕加重 5、做各种操作时动作要轻巧，以免加重病人头痛急危重症的观察及处理P1 心功能不全急危重症（包含风心病、心肌病、病毒性心肌炎）：急性肺水肿【观察】 （1）有无突然发生的严重呼吸困难，呼吸急促，烦躁不安，大汗淋漓，咳泡沫样痰等、 （2）认真观察呼吸、尿量、出汗、肺部啰音等情况及血压、心率、心律的变化。 （3）观察有无因缺氧而致思维混乱，意识障碍等。 【处理】 （1）安置病人于坐位或半卧位，两腿下垂 （2）给予高流量（68 L/分），酒精湿化（氧气经30% 50%酒精）、鼻导管吸氧，必要时面罩加压给氧或正压呼吸。 （3）协助病人咳嗽，保持呼吸道通畅 （4）遵医嘱给快速、效强的强心利尿剂 （5）准确统计出入量，输液速度宜慢，每分钟1015滴，严格控制补液量P2 心绞痛及心肌梗死急危重症：心源性休克 【观察】 注意观察病人有无皮肤苍白，口唇紫绀，出冷汗，脉搏细弱，表情淡漠及烦躁不安等休克症状，密切监测血压变化，每1520分钟测量一次。准确记录出入量，观察是否出现少尿或无尿，以判断休克的进展 【处理】 补充血容量，应用升压药，保持液路通畅，并根据心率，血压、呼吸随时调整滴速，及时纠正酸中毒。注意给病人保暖，避免过凉，并做好口腔护理及皮肤护理。P3 高血压急危重症 【观察】 （1）密切观察病情变化，若病人出现血压急剧升高、剧烈头痛、恶心呕吐、烦躁不安、视力模糊、眩晕、惊厥、昏迷等症状时及时报告医生 （2）密切观察病人的瞳孔及一是变化，侧生命体征每1530分钟一次并记录。 【处理】 （1）绝对卧床休息，置病人 平卧位头稍抬高，减少搬动病人 （2）持续吸氧45升L/分 （3）立即建立静脉痛苦，遵医嘱给家、与速效降压药、镇静药及脱水剂等，如硝普钠静脉滴注，应注意避光及输液速度，现用现配 （4）提供保护性护理，病人意识不清时应加床栏，防止坠床；当发生抽搐时用牙垫置于上、下磨牙间防止咬伤唇舌。P3 心律失常的急危重症：心室颤动 【观察】 （1）持续心电监护，密切观察心率，心律，血压的变化，及时发现室颤，做好抢救准备 （2）经常巡视病房，观察病人有无严重紫绀、短暂意识丧失、