改--新生儿科诊疗指南.doc

新生儿诊疗常规201314目 录一 早产儿管理1二 新生儿窒息4三 新生儿缺氧缺血性脑病6四 新生儿感染性肺炎8五 新生儿湿肺9六 新生儿败血症10七 新生儿高胆红素血症12一 早产儿管理一、早产儿诊断胎龄37 周的新生儿;体重1500 克为极低出生体重儿 (VLBWI);体重1000 克为超低出生体重儿(ELBWI);依据体重与胎龄的 关系可诊断为;小于胎龄儿,适于胎龄儿和大于胎龄儿. 二、早产儿常见的临床问题 1、保温 依据出生体重或生后的日龄选择合适的温箱温度,使体温维持在 36.5左右(见表 1) .表 1 不同出生体重早产儿适中温度出生体重353433321.0kg初生到10天10天以后3周以后5周以后1.5kg初生到10天10天以后4周以后2.0kg初生到2天2天以后3周以后2.5kg初生2天内2日以后2、呼吸管理 氧疗: PaO250mmHg 或血氧饱和度(85%)给予氧疗,维持血氧饱和 度在 90% 95%. 对有呼吸衰竭者的治疗,见我国制订的机械通气常规治疗. 呼吸暂停的处理 呼吸暂停的处理 去除病因,分析血气,血糖; 紧急处理:保持气道通畅; 刺激呼吸;药物治疗:氨茶碱 氨茶碱:负荷量 46mg/kg, 静滴,12 氨茶碱 小时后给维持量 2mg/kg, 2-3 次/天,维持血药浓度在 5-15g/ml.应用中注意血糖,尿量及心率等监测;频发的呼吸暂停可应用 CPAP 或机械通气治疗.3、早产儿喂养问题 生后第一天 30Kcal/kg,以后每天增加 10Kcal/kg,至 100-120 Kcal/kg/d. 若有下列情况不应经肠道喂养: 消化道畸形明确诊断前; 活动性消化道出血; 肠麻痹(缺血缺氧或动力性等) ; 休克,严重的酸中毒或缺氧时 喂养的途径可经口,鼻胃或口胃管喂养 (表 2) . 出生体重(克) 开始量(ml) 间隔时间(h) 备注2000 10.0 4 每日奶量增加一般为 15-20ml/kg.若有感染,酸中毒,循环 功能不良等应调整奶量. 肠道外营养:一般可从生后 24 小时开始,氨基酸及脂肪的浓 度从 0.5-1.0g/kg/d 开始,逐渐增加.脂肪选择中长链为宜,应 注意输注的速度,0.08-0.12g/kg/h. 功能合理时,每日体重可增加 1020g. 4、保持血糖稳定 保持血糖稳定,应于 2.2mmol/L7.0mmol/L; 5、保持液体平衡 每天体重变化5%为宜.维持血压,体温,血气正常, 控制输液或快速输注高渗液体; 6、纠正低蛋白血症; 7、黄疸的治疗;8、输血指征: Hb80-90g/L (HCT25%),有缺氧表现(安静呼吸,心率增快,体 重增加缓慢,可输血(RBC),10-15ml/kg; 若有感染,或有肺部疾病时,输血指征可放宽,一般 Hb125g/L(HCT160 次/分,或100 次/分,持续一分钟以上;或胎心监 护表现为晚期减速.羊水混胎便; Apgar 评分 0-3 分为重度窒息,4-7 分为轻度窒息; 器官功能障碍. 注:神经系统发育畸形,有神经肌肉疾病,以及早产儿等,Apgar 评分常 不能反映窒息的程度. 重要的辅助检查：血气,血糖及电解质分析,心肝肾功能的评价,血常规. 窒息的复苏要点： 正确复苏; 胸部按压的指征与方法见附图 2,3; 气管插管的指征: 羊水胎粪污染,HR100/min,无自主呼吸; 气囊面罩通气后,HR100/min,发绀不缓解; 复苏时药物的选择与应用方法: 肾上腺素:指征,胸外按压和辅助通气后,心率 60 次/min: (注意: 充分的通气建立之前不要用肾上腺素) . 剂量:1/10,000,0.1-0.3ml/kg/次,据情况 3-5 分钟可重复,可经气 管插管滴入或静脉注射; 扩容指征:给氧后仍苍白,脉搏微弱,低血压/低灌注,对复苏反应不 佳.可应用生理盐水,10ml/kg;或白蛋白 1g/kg;或血浆 10ml/kg. 应在充分建立有效的通气基础上, 5%碳酸氢钠 3ml-5ml/kg, 碳酸氢钠, 稀释后静脉注射;或根据血气计算:5%碳酸氢钠 ml=-BE体重0.5. 纳络酮,对于分娩前 4 小时内母亲应用过各种麻醉药物所引起的新生 儿呼吸抑制,在有效的通气基础上应用.剂量,0.1mg/kg,气管滴入, 或静脉注射,或皮下或肌肉注射. 复苏后新生儿应密切监护,监测生命体征,生理生化指标,必要时转入 NICU 进一步治疗. 表 3 气管插管的选择气管插管型号 体重(kg) 孕周 深度(CM) 2.5cm 3.0 38 9-10 三 新生儿缺氧缺血性脑病一、概述 新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）是指围生期窒息导致脑的缺氧缺血性损害，临床出现一系列神经系统异常的表现，是新生儿窒息后的一种严重并发症，严重病例的存活者可产生神经系统后遗症，围生期窒息是HIE最主要的原因，缺氧是脑损害发生的基础。二、诊断要点 1、临床表现 临床表现是诊断 HIE 的主要依据, 同时具备以下 4 条者可确诊, 第 4 条暂 时不能确定者可作为拟诊病例. 有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科史,以及严重的胎儿宫内窘 表现(胎心60 次/min) ,不同程度的鼻扇,三凹征及发 绀;早期双肺呼吸音粗糙,可闻及干鸣音,随病程进展可听 到中小湿啰音.早产儿因呼吸浅表,其体征常不明显. 4、X 线表现 肺纹理增强及肺气肿,双肺点片状阴影,大片状阴影 或间质性肺炎的改变. 5、其他 血常规,痰培养,病原学检查(如血清病毒抗体,肺炎支 原体及沙眼衣原体等抗体测定) ,疑似败血症者应做血培养.三、鉴别诊断1、新生儿湿肺. 2、新生儿呼吸窘迫综合症.3、羊水吸入性肺炎. 四、治疗要点 1、呼吸道管理 体位引流,翻身拍背,及时吸净口鼻腔内分泌物, 对痰液粘稠者,可给予雾化吸入,以保持呼吸道的通畅. 2、氧疗 伴 有 低 氧 血 症 者 应 给 予 氧 疗 , 以 维 持 PaO2 ( 早 产 儿 5070mmHg, 足月儿 6080 mmHg) TcSO(早产儿 85%93%, 及 2 足月儿 90%95%)在正常范围内.呼吸衰竭者行机械通气治疗.3、病因治疗 细菌性肺炎可参照败血症而选择抗生素.支原体及衣 原体肺炎应首选红霉素.巨细胞病毒肺炎可用更昔洛伟治疗. 4、对症支持疗法 保持热量,营养供给,酌情输注新鲜血,血浆或 免疫球蛋白等,以纠正贫血及提高机体的免疫功能. 五 新生儿湿肺一、概述新生儿湿肺亦称暂时性呼吸增快,系由于肺液吸收延迟而使其暂时积 留于肺间质,叶间胸膜和肺泡等处,为自限性疾病. 二、诊断要点 1、多见于足月儿,过期产儿,剖宫产儿,窒息及产妇有妊娠高血压的新生儿. 2、生后数小时内出现呼吸急促,但吃奶好,哭声响亮及反应佳,重者也伴有发绀和呼气性呻吟,甚至发生呼吸暂停. 3、体征 呼吸频率增快(60 次/分) ;可有不同程度的鼻扇,三 凹征,重者可有发绀;两肺呼吸音减弱,有时可闻及细湿啰音. 4、X 线表现 肺野内可见斑片状,面纱样或云雾状密度增高影,有 时可见叶间胸膜积液,也可伴有肺气肿改变. 三、鉴别诊断1、新生儿呼吸窘迫综合症. 2、 B 组链球菌肺炎. 3、羊水吸入性肺炎. 四、治疗要点 1、轻者无需特殊处理,注意保温,动态观察血气变化. 2、氧疗3、少数重者有机械通气指征者,应尽早呼吸机治疗. 六 新生儿败血症一、概述新生儿败血症是指病原体侵入血液循环, 并在其中生长繁殖及产生毒素,从而引发全身感染,最终出现全身中毒症状,部分可合并化脓性脑膜炎. 二、诊断要点 1、发病特点 生后 7 天内发病者,常与产前或产时感染有关,以大 肠杆菌等革兰氏阴性杆菌感染为主.出生 7 天后发病者,多以葡 萄球菌及条件致病感染为主. 2、临床表现 早期症状,体征均不典型.多表现为反应差,嗜睡, 发热或体温不升,体重不增等.若出现以下表现应高度怀疑本病:黄疸程度重,持续长或退而复现,有时可是败血症的唯一表现; 不同程度的肝脾肿大; 出血倾向; 休克; 其他:硬肿,腹胀,中毒性肠麻痹等,呼吸暂停.合并肺炎,脑 膜炎及坏死性小肠结肠炎等. 3、辅助检查外周血象:白细胞总数增加(20109/L)或减少(5109/L) , 杆状核细胞增多,可见中毒颗粒或空泡,血小板减少(25.65mol/L 确 (1.5mg/dl)者,应考虑为败血症或宫内感染引起的新生儿肝炎,应 查肝功,GPT 和 HbsAg,并做病毒学方面的检查. 5、严重阻塞性黄疸应考虑胆道闭锁,胆汁淤积综合征,1 抗胰蛋白酶缺乏症,可行 MRCP 或核素胆道系统显像; 6、长期间接胆红素升高应考虑母乳性黄疸,半乳糖血症,先天性甲状腺功能低下及其它少见的先天胆红素代谢异常,应分别请儿外,遗传代谢或内分泌医师会诊确定. 四、治疗要点1、早产儿由于血浆蛋白量低,易产生酸中毒,血脑屏障通透性高, 在较低水平的血胆素浓度,便可产生核黄疸. 2、任何原因引起的间接胆红素升高,达以下水平时可行光疗. 不同出生时龄的足月新生儿黄疸干预推荐标准血清总胆红素水平umol/L(mg/dl)考虑光疗光疗光疗失败换血换血加光疗24h103（6）154（9）205（12）257（15）48h154（9）205（12）291（17）342（19）72h205（12）257（15）342（20）428（25）72257（15）291（17）376（22）428（25）备注：括号内的数值单位为mg/dl，1mg/dl=17.1umol/L。不同胎龄/出生体重早产儿黄疸干预推荐标准（总胆红素界值，umol/L）出生24小时48小时72小时光疗换血光疗换血光疗换血28周/68mol/(4mg/dl) ,并且血清谷丙转胺 酶和碱性磷酸酶增高时,光疗可使皮肤呈青铜色即青铜症,应停 光疗,青铜症可自行消退. 4、光疗同时,采取以下治疗措施: 1）碱化血液,使血 pH 略偏于碱性,可给 5%碳酸氢钠 35ml/kg.次, 或根据血气结果给药. 2）补充白蛋白 1g/kg,连用 23 次,或输血浆每次 1020ml/kg,以增 加其与未结合胆红素的联结,减少核黄疸的发生. 5、间胆增高