保留子宫动脉上行支的筋膜内子宫切除50例临床观察.doc

保留子宫动脉上行支的筋膜内子宫切除50例临床观察作者：曹伟雁,陈,静,杨月华单位：青岛大学医学院第二附属医院，山东 青岛【摘要】目的：探讨保留子宫动脉上行支的筋膜内子宫切除术用于临床的可行性及对卵巢功能的影响。方法：选择因妇科良性疾病适合行保留子宫动脉上行支的筋膜内子宫切除术的病例50例，同期采用传统子宫切除术而保留双侧卵巢的病例45例为对照组，观察两组术中、术后的各项指标及对卵巢功能、性生活的影响。结果：研究组与对照组的手术时间、出血量、术后排气时间、术后病率等比较，差异无统计学意义（P 0.05）。术后血清中FSH、E2的水平研究组与对照组间比较差异有统计学意义（P0.05 ），研究组术前、术后比较差异无统计学意义（P0.05），对照组术前、术后比较差异有统计学意义（P0.05 ）。术后更年期症状、性生活质量、腰腹痛等方面比较差异有统计学意义（P0.01 ）。结论：保留子宫动脉上行支的筋膜内子宫切除术应用于临床方便、可行。近期对卵巢功能影响小。 【关键词】 子宫动脉上行支；筋膜内子宫切除术；卵巢功能；性激素传统的子宫切除术需要切除子宫动脉的上行支及卵巢支，妇女的卵巢衰退较自然衰退提早了24年1，原因是卵巢的血供有50%以上来自于子宫动脉2。因此，自上个世纪90年代以来，国内外对保留子宫动脉的各种术式进行了广泛的临床研究。近年来保留子宫动脉上行支的手术在临床上应用越来越广泛。笔者对50例患者进行了保留子宫动脉上行支的筋膜内子宫切除术，取得了很好的效果，现报告如下。 1 资料与方法 1Z 一般资料：选择自2005年6月2007年6月临床诊断为子宫良性病变而双侧卵巢均正常、年龄小于45岁、无生育要求的女性，术前未闭经，未用性激素治疗，无低雌激素症状，宫颈TCT检查排除癌变及癌前病变，适合行子宫切除的病例共50例，其中子宫肌瘤35例，子宫腺肌病12例，保守治疗无效的顽固性功能失调性子宫出血3例，均行保留子宫动脉上行支的筋膜内子宫切除术。选择同期住院行子宫全切保留双侧卵巢的病例45例为对照组。两组患者年龄、疾病类型、术前血中性激素水平的比较差异均无统计学意义（P0.05）。观察两组手术指标及对卵巢功能、性生活等的影响。 1.2 手术方法：保留子宫动脉上行支的筋膜内子宫切除术3：麻醉成功后，常规开腹娩出子宫，于子宫颈峡部阔韧带无血管区打洞，上止血带阻断子宫及部分卵巢的血流，于宫底部距双侧宫角约2cm处以高频电刀纵形向下呈三角形切除子宫体至宫颈口水平，电凝及缝扎出血点，暂不离断欲切除子宫体部分，剪开子宫膀胱返折腹膜，下推膀胱，以高频电刀沿子宫狭部水平环形切开宫颈筋膜深约23cm，向下分离达宫颈外口，包括宫颈外口鳞柱交接部，所留宫颈筋膜以肠线环形螺旋式缝合成形宫颈，残留子宫肌层则双侧对合后行间断内翻缝合，进针深度超过整个肌层前后缘的12，线结埋藏于肌性圆柱体的内部。子宫全切术的手术方法同文献4。 1.3 观察指标：记录手术时间，术中出血量、排气时间、术后病率、术后出血情况、残端切口愈合情况。分别于术前、术后1、6、12个月测血清中FSH、LH、E2水平，并询问更年期症状及性生活情况，行妇科检查，观察残端愈合情况。更年期症状采用Kuppermann评分法5：35分为重度，2035分为中度， 20分为轻度。 1.4 统计学处理：采用SPSS10.0统计学软件包行统计学处理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，行t 检验。计数资料行χ2检验。 2 结果 2.1 两组手术各项指标的比较：包括手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后病率、术后阴道出血及残端愈合情况，各项指标比较，见表1。研究组手术时间、术中出血量略高于对照组，但差异无统计学意义（P0.05），其余各项指标差异亦无统计学意义（P0.05）。表1 两组手术各项指标的比较 2.2 两组术前、术后血清性激素水平比较分别于术前1个月，术后1、6、12个月于卵泡中期抽取静脉血2ml，应用放射免疫法检测血中FSH、LH、E2水平，见表2。可见手术前后研究组性激素水平比较差异无统计学意义（P0.05），而全切组术后FSH明显升高，E2水平明显下降，与术前比较差异有统计学意义（P0.05），LH水平差异无统计学意义（P0.05）。研究组与对照组手术后6个月、12个月血液中FSH、E2比较差异有统计学意义（P0.05）。表2 两组手术前后性激素水平比较注：与自身术前比较，P0.05;与对照组相同时间比较，P0.05 2.3 两组术后更年期症状与性生活质量情况比较：分别于术前及术后以问卷形式进行随访，内容包括性生活质量及更年期症状进行对比研究，见表3。表3 手术后更年期症状，性生活质量的比较 研究组有2例出现轻度更年期症状，发生率为4%，对照组有12例出现更年期症状，发生率为26.7%，其中6例为重度，4例为中度，2例为轻度，研究组与对照组之间比较，差异有统计学意义（P0.01）。两组于术前、术后性生活质量比较，研究组性生活质量下降者占2%，而对照组占20%，两组比较差异有统计学意义（P0.01）。 3 讨论 卵巢是重要的内分泌器官，卵巢的血供有50%来自子宫动脉的上行支，更有10%的人血供主要由子宫动脉上行支供应，传统的子宫切除术，需要切断双侧子宫动脉，使术后卵巢的血供减少了35%以上，卵巢的内分泌功能受到影响，出现卵巢功能的早衰6。而保留子宫动脉上行支可最大限度地保留卵巢的血供，从而保持卵巢的内分泌功能，可大大减低卵巢早衰的发生率，延缓绝经期症状的提前出现，同时，此手术保留了少量的子宫肌层组织。研究表明7，子宫不仅是激素作用的靶器官，还能分泌多种活性物质，如激素、细胞因子和酶类等对卵巢功能进行调节，保持子宫与卵巢间内分泌的动态平衡，保持了下丘脑-垂体-卵巢轴反馈系统的完整性。而笔者文中采用的保留子宫动脉上行支的筋膜内子宫切除术，手术前后通过对血清中性激素水平的测定比较发现，研究组手术前后体内FSH、LH及E2分泌量无明显的变化，而对照组FSH分泌呈增加而E2下降明显，是因为卵巢功能下降造成卵巢分泌的E2水平下降，雌激素对垂体的负反馈作用消失的结果。而通过手术前后对更年期症状及性生活质量的调查可见，保留子宫动脉组术后对更年期症状及性生活无明显影响，而切除组织则影响明显。由此可见，阻断子宫动脉上行支对卵巢功能有明显的影响。 由此可见，阻断子宫动脉上行支的筋膜内子宫切除术同传统子宫全切术比较，保留了子宫双侧的韧带，降低了韧带切除所致的盆底损伤性疾病，如阴道前后壁膨出，张力性尿失禁等的发生。同时保留了阴道上段的正常解剖和血运，避免了术后对性生活的影响。保留子宫动脉上行支的筋膜内子宫切除术切除了宫颈的鳞柱状交界处组织，消除了宫颈残端癌的发生隐患。因此，保留子宫动脉上行支的筋膜内子宫切除术在临床上有较高的应用价值。不失为治疗子宫良性病变的一种理想的子宫切除手术方法。【参考文献】1 Slide N, Sarrel P, Whitehead M.The effect of hysterectomy on the age at ovarian failure identifications of subgroup of women with premature loss of ovarian function and literature reviewJ.Fertil Steril, 1987, 47 94.2 孔秋英，谢红宁.妇产科影像诊断于介入治疗学M.北京：人民卫生出版社，2001：418-419.3 张师前.保留子宫动脉上行支筋膜内子宫切除术J.山东医药，2004，44（24）：70.4 刘新民.妇产科手术学M.第3版.2004：142-155.5 李美芝.妇科内分泌学M.北京：人民军医出版社，2001：270-277.6 邓成艳，汤德民，郁 琦,等.子宫切除与卵巢功能J.中国医学科学院学报，2002，24：639.7 Cicinelli E, Einer