特殊类型子宫肌瘤26例临床及病理分析.doc

特殊类型子宫肌瘤26例临床及病理分析作者：刘丹,张雪玉单位：宁夏医科大学附属医院，宁夏 银川 750001【摘要】目的 总结特殊类型子宫平滑肌瘤的临床病理特点及处理方法。方法 回顾性分析26例经手术后病理确诊为特殊类型子宫肌瘤患者的临床特点、术前彩色多普勒超声诊断价值和病理学特点。结果 本组主要临床症状包括月经改变、腹腔包块等，大体标本特点与普通子宫肌瘤相似，病理组织学检查为良性肿瘤。术后随访26例,均存活。结论 特殊类型子宫肌瘤虽其组织学及临床生物学行为特殊，但属于良性肿瘤，治疗应适度。 【关键词】 子宫肌瘤；病理；临床特点子宫平滑肌瘤(leiomyoma,LM)为育龄妇女最常见良性肿瘤，其恶变率小于0.5%1。在极少数情况下，可以遇到某些特殊类型子宫肌瘤，这类肌瘤术前难以诊断，术中冰冻及（或）术后石蜡切片是主要鉴别的依据，处理有时棘手。现就我院诊治的特殊类型子宫肌瘤26例，报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料：2001年1月-2007年5月间收治于我院并经术后病理证实为子宫肌瘤患者共1857例。根据中华妇产科学2关于“特殊类型的子宫平滑肌瘤”的诊断标准，其中特殊类型子宫肌瘤26例（1.4%），包括富细胞型平滑肌瘤20例（76.9%），奇异型（非典型）平滑肌瘤3例（11.5%），播散性腹膜平滑肌瘤1例（3.8%），静脉内平滑肌瘤病2例（7.6%）。最大年龄57岁，最小年龄22岁，中位年龄43岁。就诊时已绝经6例，未婚未育2例；分娩1胎14例，2胎4例，3胎4例，4胎2例，除1例剖腹产外均为顺产。宫内节育器避孕4例，外用工具避孕1例，口服药物避孕2例(1例为奇异型子宫平滑肌瘤)，绝育4例；病程最长12年，最短7个月。合并子宫内膜异位症1例，卵巢囊肿3例，原发性高血压病2例，糖尿病2例，合并脊柱畸形、心肺功能不全1例。12 临床表现：26例患者中，16例(61.5%)以月经改变为第一就诊原因，表现为经量增多，经期延长，其中4例合并下腹痛，5例以发现腹部包块为主诉，1例包块短期内生长较迅速，5例患者无任何自觉症状在体格检查时发现。妇科检查：22例触及子宫增大包块位于子宫内，2例触及右侧阔韧带包块，1例包块位于子宫周围，1例盆腔巨大包块。1.3 术前影像学检查：26例患者术前均行盆腔彩色多普勒超声检查，肿块为圆形或类圆形，界限清，大小不等，其中位于子宫肌壁间19例，宫腔内1例, 宫旁2例，右侧阔韧带2例，子宫左上方1例，子宫上方1例；显示不均匀强回声团块9例，均匀强回声团块3例，不均匀囊实性透声差团块5例，等回声不均匀团块3例，均匀低回声团块6例。提示肌瘤变性17例，占65.4%。1.4 治疗方式：子宫肌瘤剔除12例，子宫全切7例，子宫及一侧附件切除5例，2例行血管内肌瘤剔除及部分血管切除。2 结果26例全部在随访中，随访时间最长6年，最短半年。目前 全部生存，其中1例22岁患者，第一次行子宫肌瘤剔除，术中冰冻及术后石蜡均诊断为奇异型子宫肌瘤，术后半年复发，术中冰冻示“播散性腹膜平滑肌瘤”行腹腔多发肌瘤剔除大网膜部分切除双侧卵巢楔形切除，术后石蜡病理与冰冻诊断一致(见图1,目录后)，但半年后又再次复发，在外院行“盆腔肿块切除左侧附件切除术”术中冰冻结果不详。术后病理诊断“平滑肌肉瘤（中度恶性），行化疗。本文截稿时该患者第三次术后5个月，B超显示盆腔多个圆形及椭圆形实性占位，提示病情再次复发。2.1 病理特点：26例中18例术中行冰冻检查，送检率69.23，术中冰冻与术后病理诊断符合率100。大体肉眼观：本组资料肌瘤肿块均为圆形或卵圆形实体结节，其中肌壁间19例, 2例位于右阔韧带，突向浆膜下2例，黏膜下1例, 宫旁子宫盆腔静脉内2例，盆腔内大网膜包裹1例；肿瘤单发10例，多发16例。肌瘤质地与颜色没有特异性。镜下特点有其特殊性，易于与子宫肉瘤相混淆，快速冰冻多能做出正确判断。但有时与术后石蜡切片有一定差别，主要由病理医师根据瘤细胞的核分裂相等具体来判断，而许多因素可以影响核分裂相计数，如细胞密度、激素状态（妊娠期及分泌期核分裂检出率高于增生期，提示孕激素对核分裂相计数的影响意义）、肿瘤变性、标本固定不良、切片质量、计数方法等3，故单纯根据组织形态学很难定性。学者们尝试采用其它技术(包括免疫组化、PCR、比较基因杂交技术和流式细胞仪等)进行辅助诊断4。ER (雌激素受体)、PR (孕激素受体)、PCNA、 P53、 MIB-1、Ki-67等免疫指标在普通子宫平滑肌瘤,特殊类型的子宫平滑肌瘤、子宫平滑肌肉瘤的表达有区别。ER、PR在普通子宫平滑肌瘤、特殊类型的子宫平滑肌瘤中高表达，子宫平滑肌肉瘤中呈低表达，差异具有统计学意义。而PCNA、P53、MIB-1等在子宫平滑肌肉瘤中表达过度，在其他类型子宫肌瘤中表达阳性率低，肌瘤分化越差其阳性表达越显著，这不仅有利于子宫平滑肌肿瘤的诊断和鉴别诊断，也有利于治疗方案的选择和预后的判断。3 讨论3.1 临床表现及术前诊断：通过对本组患者临床症状及病史的总结，证明这类特殊类型子宫肌瘤没有特异性的临床表现，术前单纯依靠临床症状与体征难以定性诊断，但对于包块增长迅速、复发的（有肌瘤剔除史）要考虑有特殊类型子宫肌瘤及肉瘤变的可能。本组1例播散性腹膜肌瘤病，1例静脉内平滑肌瘤病，既往均有子宫肌瘤剔除史，术前彩色多普勒超声检查中子宫内包块的大小位置无特异性，但包块的边界及内部回声对诊断有参考价值。对于肌瘤包块界限不清，内部回声不均匀的，要考虑特殊类型及肉瘤变的可能，有助于术前充分考虑，向患者及家属仔细交代病情，制定合理的手术方式。3.2 治疗及预后：特殊类型子宫肌瘤的共同点是病理组织学属良性肿瘤，但电镜下组织形态具有特殊性或临床所见生物学行为的不同，使得临床工作者容易将其误认为恶性而给予过度治疗。近年来，随着病理医师对这一特殊类型的肿瘤定性的认识不断提高，其诊断以及适度治疗问题引起了临床医师的重视。1994年 WHO女性生殖肿瘤组织学分类中明确将包括富细胞型等在内的特殊病理类型划入良性范畴，随之提出“适度治疗”的概念，以避免过度诊治，不必要的子宫全切是过度诊治中最严重的，尤其对于年轻尚未婚育的患者，将造成无法挽回的遗憾。然而，特殊类型子宫肌瘤表现出了易复发性（如本组中播散型腹膜平滑肌瘤及静脉内平滑肌瘤病患者）。甚至有报道在子宫切除若干年后仍有复发，临床处理较为棘手。有学者认为复发与保留卵巢的内源性雌激素有关，主张作全子宫双附件子宫外肿瘤切除术4。由于目前对播散型腹膜平滑肌瘤以及静脉内平滑肌瘤病的发病机制还不明确，对这两种特殊类型的肌瘤的临床处理还缺乏统一标准。所以，患者的随访是非常重要的，本组患者随访期限内全部存活，与国内的报道基本一致5,6。3.3 术中快速病理检查：在术中快速冰冻技术出现之前，临床医生只能根据术中肿瘤大体标本的质地、剖面颜色及特征表现等对肌瘤进行初步判断，这与实际的病理结果可能差别很大。近年来术中快速冰冻检查的发展对术中明确诊断制定适当的手术范围起到了决定性的作用，但由于子宫肌瘤的恶变率非常低及特殊类型极少，所以并非每例患者都常规术中冰冻检查。本院自2004年后把子宫肌瘤列入常规术中冰冻检查项目。术中快速冰冻检查可以发现肉眼忽略的恶性微小病灶，为是否需扩大手术范围提供依据，特殊类型子宫肌瘤一般无需扩大手术范围，但应重视术后的随访工作。【参考文献】 1 JONATHAN S.BEREK（著）.段涛，丰有吉（译）.妇科学M.第13版.北京:人民卫生出版社，2005.256.2 曹泽毅.中华妇产科学M.北京:人民卫生出版社,1999.1809-1813.3 石一复,谢辛,赵承洛,等.子宫交界性肿瘤的病理诊断及临床特征J.中华妇产科杂志,1994；29:201.4 石一复,朱雪琼.子宫肌瘤病理学研究进展J. 实用肿瘤杂志,2004,19(1):6.5