妊娠肾病综合征11例临床分析.doc

妊娠肾病综合征11例临床分析中华妇产科杂志 2000年第6期第35卷 论著摘要作者：张新洋黄醒华单位：张新洋（10006 首都医科大学附属北京妇产医院产科）；黄醒华（10006 首都医科大学附属北京妇产医院产科）妊娠肾病综合征(nephrotic sydrome in pregancy, NSP)是重度妊娠高血压综合征(妊高征)的一种特殊类型，也称为妊高征型1。临床除具有妊高征特征外，以大量蛋白尿（尿蛋白量3.5 g/d）、低蛋白血症(血浆白蛋白30 g/L)、高脂血症（血清胆固醇7.77 mmol/L）、伴有水肿为特征。我们对1998年在我院住院分娩的61例重度妊高征患者的临床资料进行分析，以探讨NSP与重度妊高征的共性与其特性，以便寻求更好的诊治方法。一、资料与方法1.研究对象：选自我院1998年1月12月住院分娩的3 004例孕妇中的重度妊高征患者61例，分为A组（NSP患者）共11例；B组（除NSP之外的其余重度妊高征患者）共50例。两组平均年龄分别为27.4岁和27.8岁，平均产次分别为1.2次和1.1次。2.方法：回顾性资料分析方法。3临床观察指标：发病情况、临床表现及辅助检查、母儿预后等。4诊断标准：妊高征诊断标准依据郑怀美主编妇产科学第3版。NSP的诊断依据参照文献2。5.统计学方法：采用t检验、2检验。二、结果1发病情况：1998年112月我院住院分娩孕产妇共3 004例，其中重度妊高征61例，占2.0%，NSP 11例，占分娩总数的3.7，为重度妊高征的18.0%。2发病孕周、病程及终止妊娠周数：A组发病孕周为26.9周，B组为29.9周,两组比较,差异有显著性(P0.05)，而终止妊娠孕周A组也相应提前为32.9周，B组为35.7周，两组比较，差异有极显著性（P0.01），而病程比较两组相近，差异无显著性。3临床症状与实验室检查：两组孕妇平均动脉压为（156.116.6） mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa)，合并重度水肿者A组(73.0%)略高于B组（40.0%），但无统计学差异。A组合并低蛋白血症及腹水者分别为100.0%、63.6%，明显高于B组的36.0%、26.0%，差异有显著性。B超检查：A组脐动脉收缩期最高血流速度(S)与舒张期最低血流速度(D)的比值(S/D),明显高于B组，差异有极显著性(P0.01)。两组孕妇实验室检查情况见表1。表1两组孕妇实验室检查情况比较组别例数尿蛋白定量(g/24 h)血浆总蛋白(g %)白蛋白(g %)胆固醇(mmol/L)甘油三酯(mmol/L)A组 11 7.63.6 7.70.6 2.60.4 10.21.00.60.2B组50 4.03.5 8.11.2 3.00.4 7.21.90.50.24.两组围产儿预后比较：A组围产儿死亡6例，占54.5%；B组围产儿死亡8例，占16.0%，两组比较，差异有极显著性(P0.01)。见表2。表2两组围产儿预后比较组别总例数围产儿死亡小于胎龄儿早产新生儿合并症例数百分率（%）例数百分率（%）例数百分率（%）例数百分率（%）A组11 6 54.5 10 90.9 10 90.9 5 45.5B组50 8 16.0 13 26.031 62.01938.0三、讨论1.NSP的特点：妊高征时,胎盘上母体和胎儿连接处发生异常变态反应，由于胎盘与肾脏有相同的抗原，滋养层细胞抗体与肾脏交叉反应导致免疫复合物沉淀于肾小球、子宫及胎盘毛细血管壁上，从而引起体内一系列改变3。而NSP则在妊高征病理改变的基础上，免疫反应的靶器官可能以肾小球毛细血管为主，故肾损害表现比一般妊高征明显，大量蛋白经肾脏从尿中丢失，妊高征本身肝脏受损，肝细胞缺血生成白蛋白能力低下，胃肠血管痉挛使蛋白吸收障碍，因而引起严重的低蛋白血症，胶体渗透压下降，组织水肿，严重者胸、腹腔积液4。导致NSP的高脂血症则主要由于血浆蛋白降低及胶体渗透压下降,刺激肝脏合成脂质及脂蛋白增加、分解代谢减慢和脂库动员增加而造成。2.临床表现：(1) NSP发病孕周早、疗效差,使终止妊娠孕周相应提前。(2) 多伴有腹腔积液：NSP患者由于大量尿蛋白导致低蛋白血症，腹腔积液3，浆膜腔积液往往是疾病发展的严重阶段，通过临床观察，一旦出现腹水，病情在妊娠中止前往往是不可逆的。尤其对胎儿宫内发育极为不利。(3) 胎儿、胎盘功能不良：妊高征时子宫胎盘小血管收缩，使局部灌注不足，而NSP时高脂血症可造成胎盘血管急性粥样硬化，致使胎盘血管阻力增高，血流进一步减少，胎儿胎盘功能不良，B超常常提示S/D比值异常，严重的供血不足及低蛋白血症造成胎儿宫内营养不良。(4)新生儿并发症增多：由于恶劣的宫内环境，NSP患者病理性或医疗性早产率上升，小于胎龄儿发病率上升，本组NSP患者中，5例胎死宫内的小儿4例体重在相应孕周的第3百分位以下，新生儿易并发高胆红素血症、红细胞增多症及缺血、缺氧性脑病等。NSP孕妇易合并胎盘早剥，可能与高脂血症引起的胎盘血管病变有关。3.NSP的治疗：(1) 补充白蛋白，纠正胎儿宫内发育迟缓。但对有些胎儿宫内营养不良效果并不明显，可能由于肾小球滤过膜损伤5，输入的蛋白往往在12 d内即经肾脏从尿中排出，故应严格掌握适应证：严重的水肿，单纯应用利尿剂无效；合并胎儿宫内发育迟缓；使用利尿剂后出现血容量不足的临床表现。(2) 应用免疫球蛋白，抑制其免疫反应，减少肾小球滤过膜损伤的同时，也补充血浆总蛋白含量，但其疗效尚在观察。(3) 皮质类固醇制剂，抑制免疫反应，稳定细胞膜，减少渗出，减轻水肿及蛋白尿，但在孕早期应慎用。(4) 终止妊娠，目前治疗NSP尚无确实有效的方法，终止妊娠可使病情在短时间内改善，为了保证孕产妇及胎儿生命安全，酌情适时终止妊娠至关重要。终止妊娠指征：对于发病孕周早、病程长，孕期监测中出现腹水或胎盘功能不良，特别是明显的胎儿宫内发育迟缓，治疗效果不好者。妊娠已达34周且合并腹水，治疗效果不好者。孕妇伴有严重的合并症，如：心、肾功能衰竭，高血压危象，胎盘早剥，溶血、肝酶升高和低血小板计数综合征等。产后继续监测患者病情变化及肾功能，如持续蛋白尿或合并肾功不良，应酌情转内科治疗。参考文献1，Tianyi Y, Huifen Y, Huanrong W. Diagnosis and treatment of nephrotic syndrome during pregnancy.Chin Med Tournal, 1996, 109:471-473.2，Dong P, Li M. Five cases of nephrotic syndrome of pregnancy . Clin Me