临床医疗质量考核 (version 1).xls

临临床床科科室室医医疗疗质质量量管管理理目目标标考考核核标标准准 总总分分100100分分 项项目目分分值值基基本本要要求求缺缺陷陷内内容容及及扣扣分分标标准准扣扣分分项项目目扣扣分分 科室质量与安 全管理 10分 10 科内有主任 质控员组成的质控小组 每月1次医疗质量 自查 规章制度 医疗质量 医疗安全 自查结果有 记录 对存在问题有改进措施和意见 提问质控小组成员 介绍质量自查情况 查质控记录 无组织扣3分 未开展工作扣3分 无记录扣2分 记录不齐全扣 0 5分 项 核心制度 27分 3 1 首诊负责制 落实首诊医师负责制及专病专治原则 按科室流程规范要求 接诊做到合理分流患者 首诊医 师不能以任何理由推诿或拒绝诊治患者 如患者病情属 其他科室疾病 应转科诊治 在未确定接受科室前 首 诊医师要对患者全面负责 未执行首诊医师负责制每一次扣1分 首诊医师拒绝 诊治患者或出现推诿现象每人次扣1分 对疑难病例 首诊医师未请示上级医师每人次扣0 5分 对病情 涉及多个科的患者 首诊医师 未按患者的主要病情 收住相应科室每人次扣0 5分 3 2 交接班制度 医师要严守工作岗位 必须离岗时要向 值班护士说明去向 并携带通讯工具 值班期间遇有重 大抢救 大型手术 突发事件 即刻向上级医师 上级 领导请示汇报 科室建立医师交接班记录本 每班有记 录 白班下午下班前要进行交班 交接班重点内容 新入院 危重 当日手术 术后三天之内病人 危重病 人要做到书面与床头双交接班 值班无故离岗扣1分 离岗未告知值班护士去向发现 一次扣0 5分 交接班本不记录每次扣1分 记录不 完善每次扣0 5分 值班期间遇有重大抢救大型手术 未请示汇报发现一次扣1分 3 3 查房制度 严格落实三级医师查房制度 保证查房次 数 住院医师每天查房2次 下班前必须巡视病人 对重 点病人进行交班 危重病人床前交班并记录在交班本上 主治医师每天查房1次 每周至少有2次查房记录 科 主任 副主任医师以上每周至少查房1次 有记录 病历中缺三级医师查房记录扣1分 查房次数不够每 次扣0 5分 记录内容空洞 不规范每次扣0 5分 3 4 会诊制度一般会诊医师应在48小时内完成 急诊会诊 应在10分钟内到现场 一般会诊未能按时完成每次扣0 5分 急诊会诊未在 10分钟内到现场每次扣1分 会诊记录不完善的每次 扣0 5分 患者病情需要但未邀请会诊的 每次扣1 分 造成严重后果的按医院有关规定处理 3 5 疑难 危重病历讨论制度 由科主任或副主任医师以 上人员主持 按规定时间进行讨论并记录于病历中 讨 论要做到目的明确 结论清晰 有内涵 疑难 危重病历讨论记录缺失每例扣1分 记录内容 空洞 不规范每次扣0 5分 3 6 死亡病历讨论制度 应在患者死亡1周内讨论 由科 主任或副主任医师以上人员主持 并记录于病历中 讨 论要重在总结经验 无死亡讨论每例扣1分 记录内容空洞 不规范每次 扣0 5分 项项目目分分值值基基本本要要求求缺缺陷陷内内容容及及扣扣分分标标准准扣扣分分项项目目扣扣分分 核心制度 27分 3 7 严格落实术前讨论制度 对重大 特殊手术认真履行 告知 审批手续 三级以上手术没有术前讨论每例扣1分 讨论内容空 洞 不规范每次扣0 5分 重大 特殊手术没有履行 审批 告知手续每次扣1分 记录有缺陷每次扣0 5 分 3 8 医患沟通制度 认真落实告知制度 充分尊重患者权 益 认真记录医患沟通记录 有创检查 治疗 手术及 特殊治疗等有书面告知记录 未按要求完成医患沟通 有创检查 治疗 手术及特 殊治疗前知情告知每次扣1分 各种沟通 告知记录 不完善每次扣0 5分 3 9 新技术 新项目准入制度 开展新技术 新项目未履行审批 准入手续的不得分 新技术 新项目审批手续不完善 管理有缺陷每次 扣0 5分 医疗文书 20分 5 运行病历质量 按时限要求 按标准完成运行病历各项 记录 按照 病历书写规范 要求完成病历 运行病历未按 要求及时记录 每项扣0 5分 10 综末病历质量 甲级病案率 90 无丙级病历 按时归 档 甲级病案率不达标 每少一个百分点扣2分 每出现 一份丙级病历扣2分 每份未按时归档扣0 5分 5 门诊病历书写规范 门诊处方书写规范 1 抽查门诊病人未按规定书写门诊病历每次扣1分 2 门诊病历书写不规范每次扣0 5分 3 门诊处方开具不规范 每次扣0 5分 临床用药 管理 10分 10考核标准及评分要求按药学部分执行 评分要求按药学部分执行 临床用血管理 制度 10分 10 严格落实临床用血管理制度 严格把握用血指征 认真 落实分级审批 评估评价等临床用血管理制度 用血指征把握不当每次扣0 5分 未能执行临床用血 分级管理每次扣0 5分 临床用血各种记录 申请单 同意书 记录单 不良反应报告单 评估评价表 每缺一项扣1分 记录不完善每项扣0 5分 患者安全目标 10分 2 认真落实手术安全核查与手术风险评估制度 严格执行 手术部位标识制度 未执行相关制度 每次扣1分 记录不完善每次扣 0 5分 2 认真执行 非计划再次手术 报告制度 住院超过一个 月患者报告制度 未执行相关制度 每次扣1分 记录不完善每次扣 0 5分 2认真落实临床危急值报告制度 未执行相关制度 每次扣1分 记录不完善每次扣 0 5分 2 认真落实查对及患者身份识别制度 邀请患者主动参与 医疗安全活动 未执行相关制度 每次扣1分 记录不完善每次扣 0 5分 2主动报告医疗不良事件 未执行相关制度 每次扣1分 记录不完善每次扣 0 5分 项项目目分分值值基基本本要要求求缺缺陷陷内内容容及及扣扣分分标标准准扣扣分分项项目目扣扣分分 医师资格准入 管理 3分 3 严格执行手术 麻醉 腔镜诊疗的高风险诊疗技术操作 的授权与分级管理制度 认真落实肿瘤放 化疗 免疫 治疗的授权与分级管理制度 发现未经授权准入开展医疗技术的扣2分 未经批准 越级进行医疗技术操作的扣1分 培训学习 5分 5 科室有年度培训学习计划 每月至少组织1次业务学习 有记录 积极参加医院组织的培训学习 参与率不少于 90 参加医院组织的三基三严考核 参与率100 合 格率100 含补考 无年度计划扣2分 科室业务学习缺1次扣1分 记录 不规范扣0 5分 医院组织培训学习无故不参加每人 次扣1分 三基三严 考核无故不参加每人次扣1分 合格率低于100 扣1分 传染病管理 5分 3 做到不迟报 不漏报 不错报 并要做到早报告 早隔 离 早治疗 迟报 漏报 瞒报 错报1例扣1分 1 门诊日志项目齐全9项 包括就诊日期 姓名 性别 年 龄 职业 现住址 病名 初步诊断 发病日期 初诊 或复诊 门诊日志登记与传染病登记本相符 缺1项扣0 1分 1 出入院登记本是否规范 包括姓名 性别 年龄 职业 住址 入院日期 入院诊断 出院日期 出院诊断 转归情况 出入院登记本应按入院日期先后顺序登记 能体现二 三诊断 出入院登记本与传染病登记本相符 缺1项扣0 1分 检检查查科科室室 科科主主任任签签字字 检检查查人人员员 总总分分 检检查查日日期期 5 医 5 1 查房次数不足 查房形式不规范扣1分 疗 核 2 病历中缺三级医师查房记录扣1分记录不规范 扣1分 未体现理法方药一致性扣1分 心 3 查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用扣1分 制 度 5 1 无科主任或副主任医师以上人员主持的病历讨 论扣3分 30 分2 病历讨论未按规定进行 未记录于病历扣2分 医 5 1 会诊医师不具备会诊资格 每发现一人次扣3 分 疗 核2 病历中无会诊记录扣2分 心 5 1 死亡病例未讨论扣1分 制2 讨论时间超过规定期限扣0 5分 度3 病历中缺讨论记录扣0 5分 30 5 1 未执行首诊医师负责制每一次扣0 5分 分 2 首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现象每人次 扣1分 3 对疑难病例 首诊医师未请示上级医师每人次 扣0 5分 4 对病情涉及多个科的患者 首诊医师 未按患 者的主要病情收住相应科室每人次扣1分 5 6 晨会与 值 班 交 接 班制度 1 早8点未按时晨会交接班每一次扣0 5分 2 离岗未告知值班护士去向发现一次扣0 5分 3 交接班本存在漏交或漏接发现一次扣0 5分 4 值班期间遇有重大抢救大型手术未请示汇报发 现一次扣1分 医 4 1 医生要 熟 悉 医 疗 事 故 处 理 条 例 内 容 要 求 落 实 科 室 防 范 医 疗 纠 纷 及 事 故 发 生 的 重 要 措 施 制 定 科 室 医 疗 差 错 及 事 故 处 理 制 度 建 立 医 疗 差 错 及 事 故 登 记 本 对 发 生 的 医 疗 差 错 及 事 故 要 立 即 报 告 医 务 科 抽查内容 疗 安 1 医生不了解发生医疗差错及事故后的报告处理 程序每人次扣0 5分 全 10 分 2 医务人员不掌握紧急封存病历程序每人次扣0 5分 3 未及时对发生的医疗差错及事故进行讨论登记 每发生一次扣0 5分 医 疗 4 医疗差错及事故未及时上报医务科 每发生一 次扣0 5分 安 1 2 严格落 实 危 重 患 者 及 大 型 手 术 患 者 管 理 制 度 加 强 对 危 重 病 人 大 型 手 术 病 人 的 管 理 并 及 时 填 写 危 重 病 人 大 型 手 术 病 人 报 告 单 上 报医务科 对于科内危重 大型手术病人未及时上报医务科 每漏报一例扣0 5分 全 10 1 3 认真落 实 告 知 制 度 充 分 尊 重 患 者 权益 对告知内容不全面 每人次扣0 5分 分 4 4 制定科 室 急 危 重 患 者 抢 救 应 急 预 案 熟 练 掌 握 反 应 迅 速 有 明 确 的 人 员 替 代 制 度 并 保 证 联 系 通 讯 工 具 畅 通 确 保 人 员 按 时 到位 1 缺科室急危重患者抢救应急预案扣0 5分 2 抽查科室人员对急危重患者应急预案不熟悉每 人次扣0 5分 3 缺抢救设备操作规程扣1分 4 科室人员不能熟练操作相关抢救 设备每人次扣1分 6 1 严格落 实 手 术 审 查 与 审 批 制度 1 未落实手术审查与批准制度每一例扣1分 2 术前讨 论 制 度 三 四 级 手 术 要 进 行 术 前 讨 论 3 重大 疑 难 致 残 手 术 及 新 开 展 手 术 填 写 重 大 手 术 申 请 单 4 1 医生要 熟 悉 医 疗 事 故 处 理 条 例 内 容 要 求 落 实 科 室 防 范 医 疗 纠 纷 及 事 故 发 生 的 重 要 措 施 制 定 科 室 医 疗 差 错 及 事 故 处 理 制 度 建 立 医 疗 差 错 及 事 故 登 记 本 对 发 生 的 医 疗 差 错 及 事 故 要 立 即 报 告 医 务 科 4 严格执 行 围 手 术 期 抗 生 素 使 用 标 准 术 前 30 分 钟 至2小时内 应 预 防 使 用 抗 生 素 术 中 手 术 时 间 大 于3小时或 失 血 量 大 于1500ml 应 追 加 一 次 抗 生 素 术 中 按 照 手 术 切 口 使 用 抗 生 素 类 切 口 不 使 用 或 24 小 时 之 内 停 用 抗 生 素 类 切 口 48 小 时 内 停 用 抗 生 素 类 切 口 抗 生 素 使 用 3 至 7 天 停药 围手术期管理制度 20分 2 三 四级手术未进行术前讨论每一例扣1分 3 重大 疑难 致残手术及新开展手术未填写 重大手术申请单 每一例扣1分 4 每月抽查5份围手术期病历 发现一份不合格 的扣一份 扣完为止 6 1 未落实手术审查与批准制度每一例扣1分 围手术期管理制度 20分 6 1 术前 应 对 患 者 的 诊 断 手 术 适 应 证 术 式 选 择 进 行 充 分 评 估 特 别 注 重 患 者 其 它 系 统 并 发 症 和 所 涉 交 叉 学 科 各 种 知 情 同 意 落 实 到 位 手 术 前 各 项 检 查 无 误 择 期 手 术 患 者 手 术 医 师 和 麻 醉 医 师 应 在 术 前 一 天 与 患 者 或 代 理 人 交 代 手 术 和 麻 醉 有 关事项 1 未严格按照术前准备进行评估 未落实知情同 意 未进行各项查对 无术前谈话内容记录的视其 情况酌情扣分 2 术中 手 术 操 作 规 范 输 血 规 范 意 外 处 理 措 施 果 断 合 理 术 式 改 变 等 及 时 告 知 家 属 或 委托人 3 术后 观 察 及 时 严 密 早 期 发 现 并 发 症 并 妥 善 处 理 2 未按规定操作 未及时与家属或委托人进行沟 通 告知的不得分 4 手术全 过 程 应 及 时 准 确 地 记 录 在 病历中 认 真 填 报 手 术 安 全 核 查 表 与 手 术 风 险 评 估 表 规 避 手 术 风 险 麻 醉 复 苏 后 或 ICU病人回 病 房 必 须 有 交 接 记 录 5 建立 非 计 划 再 次 手 术 的 监 测 原 因 分 析 反 馈 整 改 和 控 制体系 3 术后无手术医师查看病人相关记录不得分 4 手术过程记录不及时 描述不清楚酌情扣分 5 无术后患者评估不得分 无送返病房交接记录 不得分 6 无 非计划再次手术 相关分析记录不得分 3 1 实行手 术 四 级 管 理制度 1 未实行手术分级管理制度的不得分 2 建立科 室 手 术 医 师 资 格 分 级 授 权 管 理 制 度 与