第一章 第一节 第二单元 识别其他常见精神障碍.doc

1-1-2识别其他常见的精神障碍1.双相情感障碍-F31主诉患者在一段时期内出现抑郁、躁狂或兴奋。诊断要点（典型症状）躁狂期出现：精力和活动增加；心境高涨或易激惹；言语加快；失去控制；睡眠需求减少；自高自大；注意力容易转移。抑郁期出现：心境低落或悲伤；兴趣或快感缺失。两者之任何一种形式可能占优势。下列相关症状也经常存在：睡眠紊乱；食欲紊乱；注意力难以集中；自罪或自我贬低；疲乏或精力减退；自杀观念或行为；可能频繁发作也可能间以正常心境的时期。严重的病例在躁狂或抑郁期间可能伴有幻觉或妄想。鉴别诊断严重的酒精或药物使用。2.抑郁发作-F32主诉患者最初可能表现出一个或多个躯体症状（疲乏、疼痛）。进一步询问会发现抑郁或兴趣的丧失。有时易激惹是主要的问题。高危人群如最近分娩或患过中风者，帕金森氏病或多发性硬化患者。诊断要点心境低落或悲伤；兴趣或快感缺失。下列相关症状也经常存在：睡眠紊乱；食欲紊乱；注意力集中困难；自罪或丧失自信；疲乏或精力减退或性欲减退；激越或运动、言语迟缓；自杀观念或行为；焦虑或精神紧张症状也经常出现。鉴别诊断如果存在幻觉或妄想，参见急性精神病性障碍，考虑会诊治疗。如果存在躁狂发作史，参见双向情感障碍。如果存在严重的酒精或药物使用，参见酒精使用障碍和药物所致障碍。某些药物可能产生抑郁症状如，受体拮抗剂，其他抗高血压物质，H2受体拮抗剂，口服避孕药，皮质醇激素。3.适应障碍-F43.2主诉患者感到不能承受生活的重压或难以应付。可能存在与应激有关的躯体症状如失眠、头痛、腹痛、胸痛和心悸。诊断要点对近期的应激性或创伤性事件的急性反应；由某一事件或专注于此事件引起极度痛苦；可以以躯体症状为主。其他症状可能包括：心境低落；焦虑；担忧；感到难以应付；急性反应通常持续数天到数周。鉴别诊断 如果存在分离性症状，参见分离性障碍。急性症状可能随时间而持续存在或发展。如果明确的症状持续存在1个月，应考虑其他症状；如果持续存在明显的抑郁症状，参见抑郁发作。如果持续存在明显的焦虑症状，参见广泛性焦虑发作。如果持续存在应激相关的躯体症状，参见难以解释的躯体主诉。如果症状可归于失去亲人，参见居丧障碍。4.分离性（转换）障碍-F44主诉患者表现出不寻常或戏剧性的躯体症状，例如抽搐、遗忘、出神、感觉缺失、视觉紊乱、肢体瘫痪、失音、身份识别障碍、“附体”状态。诊断要点躯体症状有下列特点：表现不同寻常；与已知疾病不一致；经常起病突然并与心理应激或困难的个人处境相联系。急性病例的症状可能：富有戏剧性且不同寻常；随时间经常改变；与别人的关注有关；在某些慢性疾病，患者可能面对严重的问题，显得无动于衷。鉴别诊断应仔细考虑可能引起这些症状的躯体病因。完整的病史以及详细的躯体检查（包括神经系统）很有必要。神经系统疾病的早期症状（例如：多发性硬化）可能类似转换性症状。如果存在其他难以解释的躯体症状，参见难以解释的躯体主诉。如果存在突出的抑郁症状，参见抑郁发作。5.难以解释的躯体主诉-F45主诉可以存在任何躯体症状。症状因文化不同而变化多端。主诉可能单一或多样，并可随时间而变化。诊断要点各种各样无躯体性解释的躯体症状（需要完整的历史和躯体检查以确定这一点）。无视各种阴性检查结果而经常就诊。某些患者可能主要关心摆脱躯体症状。有些患者可能担心患有躯体疾病，不相信没有躯体疾病（疑病症）。抑郁和焦虑症状较为常见。鉴别诊断寻求镇痛药物以减缓疼痛也可能是药物使用障碍的一个障碍。参见药物使用障碍。如果心境低落或悲伤占有优势，参见抑郁发作。6.进食障碍-F50主诉患者可能因为暴食或采取极端的节食手段例如自己诱导的呕吐、过多服用减肥药物等来就诊。家人可能因为患者体重减轻、拒绝进食、呕吐或停经而寻求帮助。诊断要点常见的要点有：不可理喻地害怕长胖或体重增加；过分努力控制体重（严格地节食，呕吐，使用泻药，过多地锻炼）；否认体重或饮食习惯是问题所在。神经性厌食患者通常表现为：体重很低仍严格节食；扭曲的体像（如，无端地认为自己体重很重）；停经。神经性贪食患者通常表现为：暴食（在短时间内吃进大量食物）；诱导排出（自己诱导呕吐，服用利尿剂或泻剂）。同一患者可能在不同时间表现为厌食或贪食。鉴别诊断抑郁可能与暴食症或厌食症并存。参见抑郁发作。厌食症和暴食症均可引起需要监测或治疗的躯体障碍（停经、低钾血症、惊厥、心律失常）。（许多女孩子因为片面追求模特美或骨感美是造成这类症状的原因。）7.睡眠问题（失眠）-F51主诉患者为睡眠障碍影响白天的生活而痛苦。诊断要点入睡困难；睡眠不安或不深，或睡后觉得不解乏；频繁或延长的觉醒期。鉴别诊断短期的睡眠问题可能导致应激性生活事件、急性躯体疾病或生活节律的改变。持久的睡眠问题可能提示其他的原因：如果心境低落或悲伤，及缺乏生活兴趣突出，参见抑郁发作。如果白天的焦虑占优势，参见广泛性焦虑。酒精或物质滥用可能以睡眠问题作为主诉。询问当前的物质使用情况。考虑可能引起失眠的健康问题（例如：心脏衰竭、肺部疾病、疼痛）。考虑可能引起失眠的用药（例如：类固醇，茶碱，减充血剂，某些抗抑郁药）。如果患者睡觉时鼾声很响，考虑睡眠呼吸暂停。从同眠者处获取睡眠情况会很有帮助。睡眠呼吸暂停的患者经常抱怨白天困倦却意识不到夜间的醒觉。（在睡眠问题中，要注意因睡眠剥夺造成的睡眠紊乱及相应的心理问题）8.性功能障碍（男性）-F52主诉可能不愿意讨论有关性的事情，而是诉及躯体症状、心情抑郁或婚姻问题。小文化群体中可能有特殊问题。诊断要点男性中常见的性功能障碍有：勃起障碍或阳痿（不能勃起或不能维持到达到满意的性交流）。早泄（射精过早不能达到满意的性交流）。性高潮障碍或射精延迟（射精严重延迟或不射精，或是仅在入睡后才发生射精）。性欲低下（双方准备要孩子或女方性欲很强时更成为问题）。鉴别诊断如果心境低落或悲伤占有优势，参见抑郁发作。婚姻关系中出现的问题经常影响性功能障碍，尤其性欲障碍。射精问题可能是境遇性的（例如：操作焦虑，过于兴奋，对性伴侣的矛盾情感），或者可能由于用药引起，特殊的器质性病因较少见。某些躯体原因可能导致阳痿，包括糖尿病、高血压、多发性硬化、酒精滥用和各种药物。9.性功能障碍（女性）-F52主诉可能不愿意讨论有关性的事情，而是诉及躯体症状、心情抑郁或婚姻问题。小文化群体中可能有特殊问题。诊断要点女性中常见的性功能障碍有：性欲低下（双方准备要孩子或男方性欲很强时更成为问题）；在试图插入时阴道痉挛或阴道肌肉的痉挛性收缩（常见于不美满的婚姻）；性交困难（性交过程中阴道或盆腔区域的疼痛）；性乐缺失（体验不到性高潮）鉴别诊断如果心境低落或悲伤占有优势，参见抑郁发作。婚姻关系中出现的问题经常影响性功能障碍，尤其性欲障碍。阴道痉挛极少有躯体病因。可能导致性交困难的因素包括阴道感染、盆腔感染（输卵管炎）及其他盆腔疾病（肿瘤或囊肿）。性交中的快感缺失很常见。病因不明，某些病例药物治疗可能有效。10.精神发育迟滞-F70主诉在儿童期：一般发育的延迟（行走、说话、便溺习惯的训练）；因为学习能力差，有学业困难及与其他孩子相处困难；行为问题。在青春期：与同龄伙伴相处困难；不适当的性行为。在成人：日常功能困难（例如：做饭，清洁）；正常社会发展方面的问题（例如：找工作，结婚，抚养孩子）。诊断要点迟缓或不完全的精神发育会导致：学习困难；社会适应问题。严重程度方面可分为：严重的迟滞（在2周岁前发现，日常自理需要帮助，仅会简单话语）。中度的迟滞（在3-5岁发现，能在监护下做简单工作，日常活动需要指导或监护）。轻度的迟滞（在学龄期发现，学业差，但能够独立生活并胜任简单工作）。如果可能，评估应该考虑到适当的训练和康复问题。鉴别诊断特殊的学习困难、注意缺陷障碍，参见多动障碍。运动障碍（例如瘫痪）以及感觉问题（例如失聪）等也可能影响学校表现。营养不良或慢性躯体疾病可能导致发育迟缓。精神发育迟滞的大多数病因还不能治疗。较为常见的可治疗病因包括甲状腺功能低下、铅中毒以及某些先天性的代谢障碍（例如：苯丙酮尿症）。11.多动（注意缺陷）障碍-F90主诉患者：不能静坐；总在活动；不能等待他人；不听别人说些什么；注意力集中困难。年幼患儿可能难以完成学业。诊断要点通常包括：严重的注意力维持困难（注意时限短，活动变化频繁）；异常的躯体性不安（在课堂上和吃饭时最为明显）；冲动性（患者不能排队等候，或未经思考就行动）；有时可能存在纪律问题，学习成绩差，容易出事故。这种行为模式存在于所有场合（家庭、学校、娱乐）。避免过早诊断。躯体活动较多并非总是不正常的。鉴别诊断也要考虑存在：某种特殊的躯体疾病（例如：癫痫，胎儿酒精综合征，甲状腺疾病）；广泛性情绪障碍（患者表现出焦虑障碍）；孤独症（存在社交/言语损害及刻板行为）；品行障碍（患者表现出无目的的破坏性行为，参见品行障碍）；轻度精神发育迟滞或学习困难。多动行为既可以导致也可归于父母子女关系问题、对家庭关系的评估可能很重要。12.品行障碍-F91主诉父母或老师可能就如何应对破坏性行为而寻求帮助。诊断要点某种持续的具有异常攻击性或反抗性的行为模式，诸如打架、偷窃、残忍、故意破坏、撒谎、逃学、欺负别人。品行必须根据相应年龄和文化背景的正常规范来判断。品行障碍可能与在家庭和学校中的应激相关。鉴别诊断某些反叛行为可能属于正常范围。家庭中教养原则不一致或冲突，或是学校的监督不够，都可能导致破坏性行为。破坏性行为也可能由抑郁状态、学习困难、环境问题或父母子女关系问题所引发。可能伴发有多动障碍。如果活动过多和注意力不集中占有优势，参见多动障碍。13.遗尿症-F8.0主诉反复尿裤子或尿床。诊断要点排尿控制能力的发育延迟（注意：智龄不足5岁时夜间尿床是正常的）。排尿：通常是不自主的，但偶尔是故意的。或从出生之时持续至今，或出现于一段时间的正常排尿之后。有时与更广泛的情绪与行为障碍合并出现。可能在应激或创伤事件后出现。鉴别诊断大多数遗尿症并无躯体病因（原发性遗尿症），但也可继发于：神经源性疾病（脊柱裂），这种遗尿也出现于白天。糖尿病及利尿剂，它们可引起多尿和尿急。惊厥障碍。尿道结构异常。急性泌尿道感染。广泛性情绪紊乱。初步评估应该包括尿液检查。如果仅是遗尿而白天排尿正常，则勿需做进一步检查。（对于没有器质性元凶的遗尿症，主要的是要了解父母对子女的教养态度，特别是对于遗尿时的态度和处理方法）14.居丧障碍-Z63主诉患者：感到丧失不可承受；沉浸在失去亲人的痛苦之中；丧失也可引起躯体症状。诊断要点正常的悲哀过程包括沉浸在失去亲人的痛苦之中。但是，居丧障碍伴随类似抑郁发作的症状，例如：心境低落或悲哀；睡眠障碍；兴趣缺失；自罪自责；焦虑不安；患者还可能：日常行为和社会交往的退缩；很难考虑将来。鉴别诊断如果丧亲2个月之后仍然表现出抑郁的全部症