急病毒脑膜炎.doc

急性病毒性脑膜炎天津医科大学第二医院 王纪佐单靠临床表现不能确定病原病毒的种类，但某些症状和体征多见于特定病毒，有助于病原诊断。概述病原急性病毒性脑膜炎是急性无菌性脑膜炎最常见的疾病类型。无菌性脑膜炎可由病毒感染引起，也可由其他病原菌或非感染性因子所造成（见表1），约近70%的病例系由病毒感染所致。病毒性脑膜炎是全身病毒感染经血流播散至中枢神经系统的结果。某些病毒主要感染脑膜，脉络丛和室管膜而不感染脑实质者则造成脑膜炎；而另一些病毒则倾向于感染神经元和胶质细胞，所以造成脑炎。实际上两种感染不可能截然分开，都有一定重叠。表1 无菌性脑膜炎的病原病毒性病原1. 非脊髓灰质炎肠道病毒 2. 流行性腮腺炎病毒 3. 虫媒病毒 4. 疱疹病毒 5. 淋巴细胞脉络丛脑膜病毒 6. 人类免疫缺陷病毒 1 7. 人类T细胞亲淋巴病毒1型 8. 腺病毒 9. 脊髓灰质炎病毒 10. 麻疹病毒 11. 副流感病毒2，3，4型 12. 人类微小病毒 B19 非病毒性病原1. 不完全治疗的细菌性脑膜炎 2. 脑膜旁感染 3. 真菌感染 4. 莱姆（Lyme）病 5. 寄生虫病 6. 新生物 7. 中毒 8. 疫苗接种后 病毒性脑膜炎多数病例发生在儿童和年轻人。全年皆可发生，但以夏秋温暖季节最多。约50%-80%的病例系由肠道病毒-柯萨奇病毒、ECHO病毒和非麻痹性脊髓灰质病毒所造成，约占80%的病例。较少见的病因病毒还有腮腺炎病毒，乙型单纯疱疹病毒，淋巴细胞性脉络丛脑膜炎和腺病毒。 病毒性肝炎偶于黄疸前期表现为轻度脑膜炎，至黄疸出现后方可诊断。型单纯性疱疹病毒亦曾从Mollaret脑膜炎患者脑脊液中分离出来。因为无菌性脑膜炎罕有死亡者，故其精确的病理改变尚不清楚，推测炎性病变局限于脑膜，而脑实质改变很小。临床表现急速起病，一般几小时，表现有发热，体温可达38-40oC，头痛，其程度比其他原因发热伴随的头痛更为严重，可有轻度的神志障碍如嗜睡、昏睡或易激惹， 很少出现精神混乱；木僵或昏迷、颈项强直、畏光和眼球运动时疼痛和肌痛是常见的主诉。也可出现颈项强直和脑膜刺激征，但早期很轻易被忽略。Kernig征和Brudzinski征在病毒性脑膜炎时常缺如，故对诊断价值不大。可有一定程度的嗜睡和易激惹，但易被唤醒，唤醒后语言仍保持连贯。若出现更严重的神志障碍或神经系统局限性体征或癫痫发作则意味着脑实质受侵犯，应诊断为脑膜脑炎。病毒性脑膜炎一般症状轻微，发病几天后开始恢复，多数2周内痊愈。少数患者不适和肌痛可持续数周。单靠临床表现不能确定病原病毒的种类，但某些症状和体征多见于特定病毒，有助于病原诊断。皮疹多见于肠道病毒，多呈非瘙痒性红斑和丘疹，局限于头和颈部，儿童多见。A组柯萨奇病毒还可有咽黏膜处灰色水疱样疱疹咽炎。胸膜痛，臂丛神经炎，心内膜炎，心肌炎和睾丸炎是B组柯萨奇病毒感染的特征。颈背和肌肉疼痛应疑及脊髓灰质炎。下运动神经元性肌无力也可发生在ECHO和柯萨奇病毒感染，但不严重且为暂时性。腮腺炎和睾丸炎是腮腺病毒感染的特征，也可发生卵巢炎和胰腺炎。应注意睾丸炎不只限于腮腺炎病毒感染，也可见于B组柯萨奇病毒感染，传染性单核细胞增多症和淋巴细胞性脉络丛脑膜炎。诊断要点化验室检查脑脊液常规检查：为确定诊断必须做脑脊液检查，脑脊液压力正常或轻度增高。脑脊液外观无色和清亮。细胞计数白细胞增高，介于10500/mm3，脑脊液的白细胞计数罕有低于10/mm3或高于1000/mm3，但流行性腮腺炎和淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒性脑膜炎的脑脊液白细胞可高达1000/mm3。增高的白细胞分类主要为淋巴细胞，但一些病例早期，也可表现为多形核白细胞突出，遇此情况应于2448小时后复查脑脊液。若是病毒性脑膜炎，此时脑脊液中白细胞明显由多形核为主转换为单核细胞为主，但细胞总数、蛋白和糖不改变。脑脊液蛋白轻度增高，糖水平正常或轻度减低。一般病毒性脑膜炎脑脊液的糖水平高于同时血糖水平的50%。虽有时可见脑脊液的糖水平和血糖水平的比值为0.3-0.5，但若二者的比值低于0.3时应考虑细菌或真菌感染。但在腮腺炎病毒、淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒、单纯疱疹和肠道病毒所致的脑膜炎时，其脑脊液糖水平可较低，于但在连续复查时，不会呈进行性下降。所以，单凭一次脑脊液检查的结果有时不可能与细菌性脑膜炎鉴别开来。当脑脊液中白细胞总数超过500/mm3，其中95%为多形核白细胞，同时蛋白含量超过200mg/dl，且糖水平低于同时血糖的50%时，病毒性脑膜炎的可能性不大。若脑脊液中发现红细胞应与单纯疱疹病毒感染和蛛网膜下腔出血相鉴别。表2不同人群脑脊液的正常值人群细胞（mm3）糖（mg/dL）蛋白（mg/dL）淋巴/多核压力早产儿105011540/60-婴幼儿9509040/6080100成人850702040100/060200病毒分离从脑脊液中分离病毒的成功与否因致病病毒的性质而变化很大。如腮腺炎分离容易，而单纯疱疹1型和脊髓灰质炎病毒则分离困难。病毒分离需时过长，可用作回顾性研究之用，临床急需使用价值不大。 诊断和鉴别诊断病毒性脑膜炎的诊断主要依靠临床表现和脑脊液化验检查，在排除其他病原因子所致的脑膜炎，特别是有积极治疗手段的脑膜炎后可以得出。病毒性脑膜炎必须鉴别的情况有细菌性脑膜炎的早期，治疗不完全的细菌性脑膜炎，蛛网膜下腔出血，其他原因的无菌性脑膜炎，结核性脑膜炎，真菌性脑膜炎，寄生虫脑膜炎，新生物和胶原疾病等。脑脊液中病毒抗原的分析，诸如乳酸盐，溶菌酶（lysozyme或muramide），C-反应蛋白，肌酸磷酸激酶等检查都不敏感到足以区分病毒和细菌性脑膜炎；其他检查如血常规，血液化学检查和脑电图偶然可发现异常，但亦无特殊性。如遇鉴别困难的脑膜感染，目前没有简单易行，且具有百分之百的阳性或阴性价值的手段能将病毒和细菌性脑膜炎区别开来。正确的诊断还要靠详细的病史，体俭和脑脊液检查，特别是多次复查的结果，并按病情的进展过程随时修改诊断。绝大多数病毒性脑膜炎实际上没有必要作出确切病原诊断，因为其为良性自限性病程，治疗上只需对症治疗，不需要用抗生素。若为确定病原，可以从脑脊液分离病毒； 急性期和恢复期血清标平的血清中检查和检出脑脊液中的IgM抗体或病毒抗原。近年应用免疫和DNA探针扩充技术，如多聚酶链反应（polymerase chain reaction，PRC）检出抗原有一定前途，但目前还不能广泛用于临床。治疗方案和原则病毒性脑膜炎的治疗主要是支持和对症治疗，如卧床休息，降低体温，治疗头痛；维持水和电解质平衡，以及支持营养。可能发生的严重的合并症是抗利尿激素分泌不良综合征。SIADH 的临床表现是水储留，水容积在细胞内和细胞外扩张，以及稀释性低血钠。患者一般获得体重3kg，但不出现水肿。尿重量克分子渗透压浓度（osmolality）增高（200mOsm/kg），血浆高度稀释，尿钠高于20mEq/L。治疗应限制液体入量，每天的入量限制在8001000ml/mm2。另外，需再补充因发热丧失的液体。特殊性的抗病毒药物可以应用，但只有抑制DNA病毒的药物早期应用有效，如无环鸟苷（acyclovir）用于治疗单纯疱疹脑膜炎。静脉大剂量免疫球蛋白治疗可暂时缓解慢性肠道病毒脑膜炎的病情，但它却可造成无菌性脑膜炎。皮质类固醇激素一般无效果。临床治疗的关键是早期确诊，以避免不必要的抗生素治疗。预后急性病毒性脑炎的预后与所感染的病原密切相关，单纯疱疹病毒引起者预后较差。不少存活病人留有不同程度的后遗症。同一病毒感染的流行其严重程度每年也可有不同。在婴儿中较易发