手卫生及医疗废物感染管理考评标准.docVIP

医疗废物管理考评标准考评内容不合格规章制度1、科室有医疗废物管理制度及有健全的医疗废物分类收集管理制度，有医疗废物，遗撒泄露处理预案及医疗废物处理流程图。2、职责明确由专人（护士）负责医疗废物监督、检查、指导。医疗废物的收集分类3、严格区分生活垃圾和医疗废物，要求分类收集正确，无混放。4、感染性废物均采用黄色垃圾袋收集。隔离病人产生的废物应采用双层黄色包装袋收集。5、治疗室外产生的医疗废物禁止入治疗室。6、治疗处置产生的医疗及时处理，禁止二次分解。7、加入化学药物的软包装袋，纳入感染性废物管理。8、正确使用利器盒，利器盒的使用符合职业防护的要求，不可复用，损伤性废物放入黄色利器盒或锐器盒收集，不可直接放入医疗废物包装袋。9、微生物培养基、标本和菌种、毒种保存液等主危险废物需经高压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理后按感染性废物处理。10、不接触患者的软包装输液袋、玻璃瓶等符合回收要求的应分别存放，由指定人员集中回收，交接记录且清晰。医疗废物的标识及包装物要求11、医疗废物放置固定，包装物与容器有明确标识且清楚无污迹。12、医疗废物专用包装袋和锐器盒盛满3/4时，封口紧实、严密。应当标明医疗废物的产科室、产生时间、类别、重量等。人员培训与安全防护13、操作人员防护到位，全科人员有医疗废物管理及相关法规的培训。14、有健全的职业暴露应急预案、职业暴露登记和报告制度。15、收集人员有防护措施，配备防护物品：工作衣、防渗透隔离衣/围裙、胶鞋、口罩、乳胶/橡胶手套等。医疗废物的转运与交接16、有医疗废物交接登记本，每日登记项目齐全。包括：科室、各类、重量（数量）、交接时间、最终去向及经手人签名等项目。登记资料至少保存3年。17、医疗废物暂存符合要求。18、医疗废物密闭运送，运输流程合理。 手卫生管理考评标准考评内容合格不合格手卫生设施科室手卫生设施要求：1、各科室各检查治疗室均配备流动水吸收设备，重点科室为非接触式水龙头。2、配备清洁剂（盛入皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒，皂液有浑浊或变色时及时更换，并清洁、消毒容器）；重点科室（重症医学科、手术室等）盛放一次性皂液的容器宜为一次性使用。3、就配备干手物品或设施，避免二次污染。4、洗手池张贴有正确洗手流程及说明图。5、洗手池面应光滑无死角，洗手池应每日清洁。外科洗手手卫生设施要求：1、手术室洗手池及水龙头的数量应根据手术间的数量设置，水龙头开关应为非手触式。2、应配备清洁指甲用品，配备手卫生揉搓用品（如配备手刷）。3、手消毒剂的出液器应采用非手触式，消毒剂家采用一次性包装。4、配备有干手物品。干手巾应每人一用，用后清洁，消毒。盛装消毒巾的容器应每次清洁、灭菌。5、应配备计时装置、洗手流程及说明图。洗手依从性一、洗手也卫生手消毒时机：1、直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。2、接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。3、穿脱隔离衣前后，摘手套后。4、进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。5、接触患者周围环境及物品后。6、处理药物或配餐前。二、洗手正确方法：1、按要求进行七步洗手法。2、认真揉搓双手至少15秒。三、快速手消毒方法正确手卫生效果监测手消毒效果要求：1、卫生手消毒、监测的细菌菌落总数10cfu/，外科手消毒监测的细菌菌落总数应5cfu/2、手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达100%，普通科室正确率95%3、医务人员手卫生依从性95%4、重点科室如手术室、血液透析室、内镜室、人流室、口腔科、供应室等需每月对工作人员手卫生进行监测。手卫生培训1、科室有手卫生培训资料。2、科室定期对医护人员进行手卫生知识及操作进行考核。三、耐药菌管理考评标准考评内容合格不合格1、科室发现多重耐药菌医生有下达特殊疾病护理的医嘱，并有早交班。2、对多重耐药菌患者有里德隔离（床边或单间），并在隔离标识、有登记以及有填写多重耐药菌科室控制落实的措施监察表。3、落实手卫生措施，接触患者前后进行手消毒。4、多重耐药菌患者使用的医疗器械、设备以及生活物品专人专用。5、在给有多重耐药菌患者做各种操作时，要严格按照无菌技术操作原则中规定执行。6、有多重耐药菌患者的房间每天定时开窗通风，地面和物体表面用消毒液擦拭2次/日，订单、被服、床间隔帘保持清洁。7、多重耐药菌患者的所有医疗废物按照感染性医疗废物进行处理。四、导管相关血流感染预防控制制度执行考评标准考评内容合格不合格1、除危重病人外在相对固定的房间或手术室进行插管。2、医务人员有皮肤病或呼吸道疾病或携带有MRSA的工作人员不能进行插管操作。3、置管前，除流动水洗手外，应使用快速手消毒剂进行手消毒。4、做插管操作时遵循无菌技术原则，医务人员要求戴口罩、帽子、无菌手套和无菌手术衣，做操作时要求使用最大化无菌屏障。5、置管后，每天检查置管部位，保持置管部位清洁。6、在输入血制品或脂肪乳剂后的24小时内停止输液后，及时更换输液管路。7、科室指定顺风扯帆固定的护理人员对插管患者进行监测，并填写日志，每日评价能否拔管。五、导尿管相关尿路感染预防控制制度执行考评标准考评内容合格不合格1、严格掌握置管指征，插管及更换导尿管必须按无菌操作进行。2、护理导尿前后落实手卫生（流动水洗手或使用快速手消毒剂）。3、科室指定相对固定的护理人员对插管患者进行监测，填写日志及预防CA-UTI依从性监测表。4、插管后，每日评估留置尿管的必要性，认真落实填写导尿管拔管指征评估表，尽早拔除尿管。5、做好插管后的护理，保持尿液引渡装置密闭并妥善固定尿管，避免打折、弯曲、移动，保证集尿袋高度低于膀胱水平。6、插管前后均送检尿常规，留置尿管大于7天，每周至少送检尿常规1次，必要时送检尿培养。7、掌握导尿管相关尿路感染的诊断标准，认真学习院感必知必会知识小手册，科室有组织进行培训。六、手术部位感染预防控制制度执行考评标准考评内容合格不合格1、术前至少淋浴一次。2、术前当日备皮。3、医护人员换药时严格执行无菌操作，戴好口罩、帽子及手套。4、换药的器械及敷料达到灭菌要求，并一人一用一灭菌。5、医护人员换药前、后进行洗手或快速手消毒。6、怀疑手术部位感染时及时进行采集适当标本微生物送检。7、手术切口感染为多重耐药菌的患者有隔离标识及措施。8、发现手术部位感染时，及时填写上报卡。9、换药后敷料按医疗废弃物管理，分类放置。10、科室对手术切口感染进行目标性监测，对感染率升高情况进行分析并持续改进。七、呼吸机肺炎预防控制措施执行考评标准考评内容合格不合格1、按我院呼吸机清洗消毒管理办法执行（1）长期使用的呼吸机需备处轩回路及其常规更换的附件各2套。（2）呼吸机的外表面清洁消毒1次/天，被污染后随时消毒。（3）外置管路送消毒供应中心集中清洗消毒灭菌1次/周。（4）细菌过滤器更换灭菌1次/周。（5）换能器（包括压力换能器、流量传感器、温度传感器等）消毒1次/周。（6）空气进口风扇过滤网清洁1次/周。（7）呼吸阀清洁消毒1次/月。（8）终末消毒：经（2）（5）处理后紫外线照射1小时。（9）一次性物品按出厂说明书要求进行更换。（10）怀疑病人的感染与呼吸机管路相关或呼吸机管路污染严重时，应及时更换外置管路及附件，必要时对呼吸机进行终末消毒。（11）朊病毒、气性坏疽及突发原因不明传染病人患者使用的呼吸机按医院消毒供应中心管理规范第一部分和第二部分相关规定执行。2、按我院呼吸机相关性肺炎预防与控制标准操作规程中的“预防与控制措施”执行（1）鼓励手术（尤其胸部和上腹部）后患者早期下床活动。严格掌握气管插管或切开适应症，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气。（2）无禁忌症者选择经口气管插管。（3）床头抬高30-45度（有禁忌症者例外）。（4）严格遵守医务人员手卫生规范。（5）气管插管的气囊压力应保持在20-30cmH2O，测压1次/4-6小时。及时清除螺纹管冷凝水于容器内（不可直接倾倒在室内地面），不可使冷凝水流向患者气道。（6）预计插管时间超过72小时的患者，有条件者可选用带声门下分泌物吸引的气管导管，至少接受大型心脏手术的患者应实施此措施。（7）对机械通气并长期镇痛镇静治疗患者，推荐每日停用或减量使用镇静剂一次，以保证每日短暂停药期间对患者意识状态和重要生命体征的必要监测和评估。在观察的同时，评估是否可以撤机和拔管并记录，尽量减少插管天数。（8）加强护理，缩短翻身、拍背的时间间隔，酌情给予背部叩击和肺部理疗，以利于痰液引流1次/2-3小时。在患者清醒期间鼓励其肢体活动与咯痰。推荐物理治疗协助排痰及肺部功能锻炼。（9）当搬动患者、改变患者体位（头位）或插管位置、拔管以及气管内吸痰前，应先吸口鼻腔内分泌物再吸引气道内分泌物，再进行声门下吸引，最后吸引气管分泌物时严格遵守无菌技术操作规程，动作轻、导管外提时开始旋转式吸引，避免导管在气管内反复提插。（10）口腔卫生（口腔粘膜擦拭或刷牙、漱口、冲洗）：一般每日4-6次，