改进阴式巨大子宫切除77例临床分析.doc

改进阴式巨大子宫切除77例临床分析作者：爱琳单位：454000济南军区第91医院妇产科（河南焦作）【摘要】 目的：探讨阴式巨大子宫切除术的适应证、手术要点及临床应用价值。方法：对本院77例巨大子宫行阴式切除术病例进行分析，分析手术效果。结果：2组术中出血量及子宫重量比较差异均无统计学意义(P0.05)。研究组巨大子宫全切术手术时间短，术后排气时间早优于对照组。结论：选择合适病例，改进阴式巨大子宫切除是安全可行的。手术成功率与术前状态、术者的经验、技巧有关。阴式巨大子宫切除符合微创原则，适合基层推广。 【关键词】 巨大子宫 改进阴式子宫切除术资料与方法 收治巨大子宫(1823周妊娠子宫大小)患者77例，年龄4568岁，54.2±9.2岁；77例中多发性子宫肌瘤32例，子宫腺肌病27例，巨大子宫肌瘤18例，均经术后病理证实。按子宫切除手术方法不同分为两组，改进阴式巨大子宫全切术37例为研究组，同期传统阴式子宫全切术40例为对照组。手术指征：有手术切除子宫的指征；子宫良性病变；子宫活动度好，无粘连；子宫增大如1823孕周；无附件疾患；术前常规行宫颈万倍光电显微镜检查，除外恶性病变及阴道炎症。均无生育要求。子宫活动，阴道宽松，常规 B超检查盆腔情况。宫颈刮片细胞学检查，三合诊了解盆腔阴道状态。必要时诊刮排除内膜恶性病变。两组年龄、孕次、子宫大小等情况差异均无统计学意义(P0.05)，具有可比性，见表1。表1 两组子宫切除术术前一般情况比较(略) 手术步骤：腰硬联合麻醉；体位：膀胱截石位，头低臀高，后倾30°；导尿后，钳夹宫颈前后唇向下拉宫颈，环切宫颈黏膜：用宫颈钳钳夹宫颈轻轻上下移动找到宫颈与阴道黏膜交界即膀胱沟，在其下0.5cm处，横行切开阴道黏膜达宫颈筋膜，组织剪尖端紧贴宫颈锐性分离膀胱宫颈间隙，然后钳夹提起阴道黏膜，右手拇指上推膀胱达腹膜反折；打开前腹膜反折，交替钳夹宫体，因为巨大子宫，可将肌瘤剔除、对半切开宫体等将子宫翻出在阴道口外；紧贴宫体分别处理两侧圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管峡部、子宫动静脉、主骶韧带，环形切下子宫；冲洗、清洁盆腔，观察无活动性出血，用1-0肠线缝合阴道残端，术毕阴道塞碘仿纱条48小时取出；手术结束时，常规于阴道内放置引流管于盆腔内，48小时拔出。手术完毕。 结 果 两组在术中出血量、子宫重量上相比，差异均无统计学意义(P0.05)。研究组术手术时间短和术后排气时间提前程度优于对照组，差异均有统计学意义(t=2.60，P0.05；t=10.28，P0.01)，见表2。表2 两组子宫切除术后临床指标比较(略) 两组均无中转开腹、无术后感染、尿道损伤及术后剧烈疼痛等。讨 论 多发子宫肌瘤、子宫腺肌病及巨大子宫肌瘤均可导致巨大子宫，阴式手术是利用人体自然孔道的内窥手术，不过多干扰盆腔，切除子宫的手术中出血和术后粘连均较经腹手术少，而且术后住院日短，恢复快，外观无切口，是理想的手术方法，既解除病痛，又不留下创痕1。 阴式手术切除巨大子宫病例选择：子宫活动好，经产妇、阴道宽松或合并阴道壁脱垂者；子宫肌瘤、腺肌瘤瘤体大小适中者。随着手术技能的不断提高和特殊器械的配合，阴式手术的适应证不断扩大。目前阴式手术对子宫大小无严格限制，可采用肌瘤剔除、对半切开2等方法，使宫体缩小易取出。子宫体积如孕1823周，经阴道切除是安全的；仔细妇检：利用三合诊触摸子宫大小、活动度、韧带有否增厚、附件及盆腔状态、子宫后凹有无结节等；利用B超检查，了解子宫大小、肌瘤部位、附件有否肿瘤、盆腔有无粘连及膀胱情况等。有盆腹腔手术史者也不是阴式手术绝对禁忌证3；良好的麻醉：腰硬联合麻醉，必要时改全麻。 改进阴式巨大子宫切除术的关键在于：正确选择切开阴道黏膜的位置及深度，宫颈与膀胱间隙处的阴道黏膜切口的选择对手术成功非常重要，切口过低难以进入间隙，有时误进宫颈管内；切口过高容易损伤膀胱。选择在膀胱宫颈沟其下0.5cm处切开，深达宫颈筋膜，推开膀胱，剪开反折腹膜进入腹腔，注意避免膀胱的损伤。不分离宫颈与直肠间隙，不打开后腹膜，避免了损伤直肠。也可以紧贴子宫两侧钳夹切断缝扎子宫骶韧带、主韧带、子宫动静脉，继续向上处理宫旁组织和血管，此时膀胱反折会随宫旁组织的处理而被打开，顺利进入腹腔；顺利打开前腹膜是手术的关键，由于手术操作熟练，分离膀胱宫颈间隙时可不注射1:250肾上腺素生理盐水，而是直接分离，层次清晰，快速打开前腹膜，减少了手术步骤；处理子宫骶主韧带及血管时，只需钳夹12把，切断后近子宫侧无需缝合，子宫血管采取单线缝扎，效果确切，节省了手术时间；一并钳夹切断子宫圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管，避免附件过度牵拉致组织、血管撕裂。操作熟练后，能明显缩短手术时间，并且对患者的创伤小，术后恢复排气也早。 总之，此术式不增加医疗费用，无明显瘢痕，痛苦小，住院时间短，无论从微创还是从经济角度，改进阴式巨大子宫切除术都有着良好的应用前景。【参考文献】 1 高树生.阴式子宫切除术的进展.川北医学院学报,2006,2l(3):207-210.2 吴继蓉,林永红,吴晓兰,等.改良腹腔镜辅助阴式巨大子宫肌瘤剜除术16例报道.成都医药,2003,