（中医骨伤科学专业论文）切开复位内固定结合骨伤Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ号方治疗股骨粗隆间骨折临床研究.pdf

j 贵阳中医学院硕士学位论文相关声明 原创性声明 本文声明 所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的 研究成果 尽我所知 除了论文中特别加以标注和致谢的地方外 论文中不包含 其他人已经发表论文中撰写过的研究成果 也不包含为获得贵阳中医学院或其他 单位的学位或证书而使用过的材料 与我共同工作的同志对本研究所作的贡献均 已在论文中作了明确说明 婚砌 同期 知矽年产月刃日 关于学位论文使用授权说明 本文了解贵阳中医学院有关保留 使用学位论文的规定 即 学校有权保留 学位论文 允许学位论文被查阅和借阅 学校可以公布学位论文的全部或部分内 容 可以采用复印 缩印或其他手段保存学位论文 学校可根据国家或贵州省有 关部门规定送交学位论文 一 名 彩翩躲孰葡 日期 年西7 日 目录 中文摘要 1 英文摘要 2 引言 3 i 茸 j 1 病例资料与方法 4 2 结果 7 3 讨论 1 0 4 结论 1 5 全文总结与展望 1 7 参考文献 1 8 附录一综述 1 9 附录二科研照片 3 2 附录三h a r r i s 评分标准 3 5 附录四致谢 3 8 附录五个人简介 3 9 贵阳中医学院硕士学位论文 中文摘要 目的 根据骨折的三期用药原则 分别采用骨伤i m 号方进行治疗 观察 其在股骨粗隆间骨折治疗中的价值 方法 将入选的4 0 例病例随机分为对照组和实验组 每组病例2 0 例 对照组采 用单纯切开复位内固定治疗 实验组采用切开复位内固定 骨伤i i i 号方 治疗 手术后第一天开始服用骨伤i 号方 连续服用1 4 天 手术第1 5 天开始服 用服用骨伤i i 号方 连续服用1 4 天 手术后第二十九天开始服用骨伤 号方 连续服用2 8 天 统计两组的x 线表现 并发症情况 功能恢复情况及有效率等 结果 实验组治疗结果 骨折临床愈合时间5 周 平均6 周 并发症 髋内翻1 例 原有伴随病症加重3 例 对照组治疗结果 骨折临床愈合时间6 1 0 周 平均 7 周 并发症 股骨头切割2 例 髋内翻1 例 并发下肢深静脉血栓2 例 并发肺炎 1 例 并发泌尿系感染1 例 褥疮l 例 原有伴随病症加重5 例 结论 切开复位内固定结合骨伤i i i i 号方为治疗高龄老人的股骨粗隆间骨 折开辟了一条治疗新途径 本实验结果显示切开复位内固定结合骨伤i i i 号方治疗股骨粗隆间骨折疗效确切 骨伤i i i 号能够促进骨痂生长 加快 骨痂生长速度 并能有效的减少术后肿胀 有推广价值 同时本实验结果显示实 验组与对照组在改善疼痛方面无显著性差异 关键词 股骨粗隆间骨折内固定中药 贵阳中医学院硕士学位论文 l a bs t r a c t o b j e c t l v e i na c c o r d a n t ew i t ht h ep r i n c i p l e so ff r a c t u r eo ft h r e ed r u g s r e s p e c t i v e l y u s i n g b o n e i r e c i p ef o rt r e a t m e n t w e r eo b s e r v e di nt h et r e a t m e n to fi n t e r t r o c h a n t e r i c f r a c t u r e so ft h ev a l u e m e t h o d s t h e4 0c a s e ss e l e c t e dr a n d o m l yd i v i d e di n t oc o n t r o la n de x p e r i m e n t a lg r o u p s e a c h g r o u p2 0c a s e s t h ec o n t r o lg r o u p s i m p l eo p e nr e d u c t i o na n di n t e r n a lf i x a t i o n i nt h e e x p e r i m e n t a lg r o u pt r e a t e dw i t ho p e nr e d u c t i o na n di n t e r n a lf i x a t i o na n db o n ei i i o n t h et r e a t m e n t t h ef i r s td a ya f t e rs u r g e r yt ot a k eb o n ei p r e s c r i p t i o n t a k i n g14d a y ss t r a i g h t s u r g e r ys e c t i o n15d a y st o s t a r tt a k i n gt a k i n gb o n er e c i p ei i t a k i n g 14d a y ss t r a i g h t t w e n t y n i n ed a y sa f t e rt h eo p e r a t i o nb e g a nt ot a k eb o n ei i ir e c i p e c o n t i n u o u st a k e2 8d a y s x r a yf i n d i n g so ft w og r o u p s c o m p l i c a t i o n s f u n c t i o n a lr e c o v e r ya n de f f i c i e n ta n ds oo n r e s u l t s e x p e r i m e n t a lg r o u p t r e a t m e n to u t c o m e h e a l i n gt i m eo f5 9w e e k s a v e r a g e6w e e k s c o m p l i c a t i o n s o n ec a s eo fv a r u s t h r e ec a s e so ft h eo r i g i n a lw i t hi n c r e a s e dd i s e a s e r e s u l t s o ft h ec o n t r o l g r o u p m e a nh e a l i n g t i m eo f6 10w e e k sw i t ha n a v e r a g e7 w e e k s c o m p l i c a t i o n s 2c a s e so ff e m 0 陷ih e a dc u t t i n g c o x av a r a 1c a s ec o m p l i c a t e db yi o w e r e x t r e m i t yd e e pv e n o u st h r o m b o s i si n2c a s e s 1c a s eo fp n e u m o n i a c o m p l i c a t e du r i n a r yt r a c t i n f e c t i o ni n1c a s e 1c a s eo fp r e s s u r eu l c e r s t h eo r i g i n a li n c r e a s ew i t hd i s e a s ei n5c a s e s c o n c l u s i o n o p e nr e d u c t i o na n di n t e r n a lf i x a t i o na n db o n e i i i i t r e c i p ef o rt h e t r e a t m e n to ft h eo l d e s to l di n t e r t r o c h a n t e r i cf r a c t u r e sh a so p e n e du pan e ww a yt ot r e a t o u r r e s u l t ss h o wt h a to p e nr e d u c t i o na n di n t e r n a if i x a t i o na n db o n e i i i i no nt h et r e a t m e n t o fi n t e r t r o c h a n t e d cf r a c t u r ep r e c i s e b o n e i i i n u m b e rc o u l dp r o m o t ec a l l u sg r o w t h c a l l u sg r o w t hr a t eo fs p e e d a n dc a ne f f e c t i v e l yr e d u c ep o s t o p e r a t i v es w e l l i n ga n dv a l u a b l ei n a tt h es a m eu m eo u rr e s u l t ss h o w e dt h a tt h ee x p e r i m e n t a lg r o u pa n dc o n t r o lg r o u pi n i m p r o v i n gp a i n n os i g n i f i c a n td i f f e r e n c e k e y w o r d s i n t e r t r o c h a n t e r i cf r a c t u r e f i x a t i o nt 陶d i t i o n a ic h i n e s em e d i c i n e 2 贵阳中医学院硕士学位论文 引言 股骨粗隆间骨折 i n t e r t r o c h a n t e r i cf r a c t u r e 是指发生在股骨大少转子间 部位的骨折 随着社会人口老龄化 老年人骨折逐渐增多 其中髋部骨折所占比 例较大 股骨粗隆间骨折已成为老年人常见的骨折 粗隆间折一旦发生 患者须 卧床 而卧床所带来的并发症 如肺部感染 褥疮等对老年人来说是致命的 如 何救治这些老年患者 是医学上的一大难点 也是社会所面临的重要课题之一 目前股骨粗隆间骨折发病率较高 治疗相当棘手 治疗手段虽较多 但疗效都 不甚满意 并发症较多 中西医结合治疗老年人股骨粗隆间骨折具有明显的优势 术后早期使用中药内服活血化瘀消肿 能大大减少血管栓塞等并发症 对于有较 多内科疾病的老年人来说尤其重要 能大大减少死亡率 提高手术的成功率 3 贵阳中医学院硕士学位论文 1 病例资料与方法 1 1 一般资料 选取贵阳中医学院第三附属医院骨伤科 骨一病区 骨二病区 收集的股骨粗隆间骨折病例 共收集4 0 例病人 随机分为治疗组和对照组 一般资料 共收集4 0 例病人 随机分为治疗组和对照组 治疗组2 0 例 男9 例 女1 1 例 年龄 3 1 8 9 岁 平均6 6 1 岁 按股骨近端骨 折a o 分型 a l 型4 例 a 2 型1 2 例 a 3 型4 例 x 线片或骨密度检查均提示有中度或 重度骨质疏松改变 均有不同程度的并存症 其中高血压1 3 例 慢性呼吸系统感 染6 例 糖尿病3 例 心肌劳损或心律失常3 例 其中采用d h s 内固定1 5 例 g a m m a 钉内固定2 例 重建钉3 例 病程均为1 2 天 对照组2 0 例 男1 0 例 女1 0 例 年龄 3 2 8 9 岁 平均6 8 6 岁 按股骨近端 骨折a o 分型 a 1 型4 例 a 2 型1 2 例 a 3 型4 例 x 线片或骨密度检查均提示有中度 或重度骨质疏松改变 均有不同程度的并存症 其中高血压1 2 例 慢性呼吸系统 感染7 例 糖尿病3 例 心肌劳损或心律失常3 例 其中采用d h s 内固定1 4 例 g a m m a 钉内固定3 例 重建钉3 例 病程均为1 2 天 1 1 1 性别 年龄比较 两组患者性别 年龄比较结果 见表l 表l 两组患者性别 年龄比较 注 两组在并存症上没有统计学差异 p o 0 5 1 1 3a 0 分型情况比较 4 贵阳中医学院硕士学位论文 注 两组在采用内固定情况上没有统计学差异 p o 0 5 1 2 诊断标准 参照 中医骨伤科病证诊断疗效标准z y t 0 0 1 9 9 4 一 中 华人民共和国中医药行业标准 进行 有外伤史 多发于老年人 髋部疼 痛 肿胀明显 大粗隆处压痛 功能障碍 x 线摄片检查可明确诊断及类型 1 3 研究方法 将入选病例随机分为对照组和实验组 每组病例2 0 例 对照组采 用单纯切开复位内固定治疗 实验组采用切开复位内固定 骨伤i i i i 号方 治疗 手术后1 2 周服用骨伤i 号方 服用1 4 天 手术后3 4 周服用骨伤i i 号方 服用1 4 天 手术后5 8 周服用骨伤i i i 号方 服用2 8 天 统计两组的x 线表现 并 发症情况 功能恢复情况及有效率等 1 4 观察指标 治疗过程中 密切观察两组患者的术前和术后症状 体征 局部 状况 愈合时间 x 线表现和愈合后患者功能恢复状况等 参照 中医病症诊断 疗效标准 1 5 疗效评定标准 1 5 1 总体疗效 参照 中医骨伤科病证诊断疗效标准z y t 0 0 1 9 9 4 一 中华人民共和国中医药行业标准 进行疗效评定 治愈 骨折对位满意 有连续性骨痂通过骨折线 无跛行及疼痛 能恢复 正常行走 下蹲及劳动者 好转 骨折线模糊 对位尚满意 髋内翻在2 5 以内 短缩畸形在2 c m 以 内 轻度跛行及下蹲受限 能参加一般劳动及自理生活者 5 贵阳中医学院硕 l 学位论文 未愈 骨折畸形愈合 髋内翻2 5 以上 患肢缩短2 c m 以上 或骨折不愈 合 肢不能负重 1 5 2 疼痛分级 v e r b a lr a t i n gs c a l ev r s 1 1 0 级 无疼痛 1 级 轻度疼痛 呈有痛感 但是仍然可以耐受 能正常生活和睡眠 2 级 中度疼痛 疼痛不能耐受 需要用止痛剂 睡眠受到干扰 3 级 重度疼痛 疼痛不能忍受 伴有植物神经功能紊乱 严重干扰睡眠 被动 体位 必须依靠止痛治疗 4 级 极重度疼痛 为不能忍受的疼痛 1 5 3 肿胀的测量标准 以骨折处为中心测量伤肢的周径与健侧同一部位周径差 值来计算 1 5 4 自拟x 线骨痂质量评分标准 骨折断端无骨痂 计0 分 骨折断端模糊无明显骨痂者 计2 分 骨折断端模糊有较淡骨痂者 计4 分 骨折断端骨折线消失 有大量骨痂折者 计6 分 1 6 统计方法 在临床病例观察结束后 将上述数据采用s p s s l 2 0 统计软件进行 分析 以检验两组病人之间有无疗效的显著性差异 以验证骨伤i i i i i i 号方 是否具有良好的临床疗效 1 7 具体治疗方法s 收集骨伤科股骨粗隆问骨折的临床病例4 0 例 采用双盲法 随机分为切开复位内固定 骨伤i i i i 号方组 实验组 和单纯切开复位内 固定组 对照组 1 8 实验组实验组应用切开复位内固定 骨伤i i i 号方结合治疗 具体 方法如下 1 围术期处理 术前均行胫骨结节牵引 维持患肢屈髋中立位 术前 常规拍摄床边x 线片以了解牵引效果 常规化验检查和胸部x 线片 心电图 b 超 等检查 以了解心 肺 肝 肾功能及骨质情况 全身详细体查 在围手术期积 极治疗各种并存症 必要时请内科和麻醉科医师会诊 进行术前评估 待并存症 病情稳定可耐受手术时方可考虑手术 根据术中出血量和患者身体情况决定是否 输血 术后予预防性使用抗生素 维持水 电解质和酸碱平衡 同时继续治疗内 6 贵阳中医学院硕士学位论文 科疾病 加强护理工作 患肢置中立位 术后第2 天即可坐起 第3 天可行股四头 肌收缩锻炼 按时更换敷料 术后1 2 1 4 d 拆线 稳定型骨折可尽早下床扶拐不 负重行走 2 周后可扶拐部分负重行走 不稳定骨折4 6 周内在床上行髋关节功 能锻炼 之后可下地扶拐不负重行走 每个月定期来门诊复查 待x 线片显示骨 折临床愈合后方可弃拐负重行走 2 1 2 手术方法 根据不同的内固定材料均采用 切开复位内固定治疗 3 中药内服 手术后第一天开始服用骨伤i 号方 连续服 用1 4 天 手术第1 5 天开始服用服用骨伤i i 号方 连续服用1 4 天 手术后第二十九 天开始服用骨伤i i i 号方 连续服用2 8 天 骨伤i 号 又命名为桃仁消肿胶囊 骨伤i i 号 又命名为红花续通胶囊 骨伤i 号 又命名为鹿角壮骨胶囊 方为 院内制剂 已获贵州省食品药品管理局批准院内使用 1 9 对照组对照组单纯用切开复位内固定治疗 亦采用上述围术期处理方法 及手术方法 2 结果 2 1 实验结果 实验组治疗结果 骨折临床愈合时间5 q 周 平均6 周 平均住院 时间1 4 天 并发症 髋内翻1 例 原有伴随病症加重3 例 对照组治疗结果 骨折 临床愈合时问6 1 0 周 平均7 周 平均住院时间1 8 天 并发症 股骨头切割2 例 髋内翻1 例 并发下肢深静脉血栓2 例 并发肺炎1 例 并发泌尿系感染l 例 褥疮 1 例 原有伴随病症加重5 例 详见下列表格 2 1 1 总体疗效 参照 中医骨伤科病证诊断疗效标准z y t 0 0 1 9 9 4 一 中 华人民共和国中医药行业标准 进行疗效评定 经过6 1 2 月随访 结果详见下 表 经x 2 检验 与对照组 p o 0 5 差别无显著意义 但实验组在有效率方面高于对 照组 实验组有效率为9 5 而对照组为8 5 7 贵阳中医学院硕 l 学位论文 组别治疗后第2 8 天治疗后第4 2 天治疗后第5 6 天 治疗后第6 3 天 经t 检验 实验组与对照组在治疗后2 8 天时对比 p o 0 0 1 p o 0 1 差别 有非常显著意义 实验组与对照组在治疗后4 2 天时对比 p o 0 0 6 p o 0 5 差 别无显著意义 实验组与对照组在治疗后6 3 天时对比 p o 1 5 9 p o 0 5 差别 无显著意义 经上述结果分析 实验组在x 线片表现积分改善方面优于对照组 提示能够加快骨痂生长速度 由此可知骨伤i i i i i i 号方能够促进骨痂生长 2 1 3 临床症状及体征改善方面 治疗时间 天 与疼痛的关系 n 2 0 例 疗程 耋2墨垒 实验组对照组实验组对照组实验组对照组实验组对照组 i 一 ii一 实验组对照组实验组对照组 经秩和检验 实验组与对照组在改善疼痛方面无显著性差异 p o 0 5 治疗时间 天 和肿胀 周径差c m 的关系 n 2 0 例 经t 检验 两组治疗前对比 p o 8 9 6 6 p o 0 5 两组无显著性差异 两组在 治疗后第7 天对比 p o 0 3 5 p o 0 5 差别有显著意义 两组在治疗后第1 4 天 对比 p o 0 0 3 p o o l 差别有非常显著意义 两组在治疗后第2 1 天对比 8 贵阳中医学院硕士学位论文 p 0 0 0 1 p 0 0 1 差别有非常显著意义 两组在治疗后第2 8 天对比 p 0 0 0 1 p 0 0 1 差别有非常显著意义 实验组治疗7 天后与治疗前对比 p 0 0 0 1 p 0 0 1 差别有非常显著意义 实验组治疗1 4 天后与治疗前对比 p 0 0 0 0 p 0 0 1 差 别有非常显著意义 实验组治疗2 l 天后与治疗前对比 p 0 0 0 0 p 0 0 1 差别 有非常显著意义 实验组治疗2 8 天后与治疗前对比 p 0 0 0 0 p 0 0 5 两组无显 著性差异 对照组治疗1 4 天后与治疗前对比 p 0 0 0 8 p 0 0 1 差别有非常显 著意义 对照组治疗2 1 天后与治疗前对比 p 0 0 0 0 p 0 0 1 差别有非常显著 意义 对照组治疗2 8 天后与治疗前对比 p 0 0 0 0 p 0 0 5 差别无显著意义 但实验组在优 良率方面高于对照组 实验组优良率为9 0 而对照组为8 5 2 1 5 骨折愈合时间直方图 5 n6 岗7 n8 n9 n1 0 周 2 1 6 患者年龄分布图 9 贵阳中医学院硕士学位论文 年龄 岁 3 讨论 股骨粗隆间骨折是老年人常见骨折 由于粗隆部血运丰富 骨折后极少不愈 合 但高龄老人股骨粗隆间骨折如采用非手术治疗会增加其卧床时间 甚至导致 或加重心脑血管疾病 坠积性肺炎 褥疮等并发症 严重危及其生命 因此 除 非患者合并有严重的手术禁忌证 非手术疗法不能作为首选 手术治疗的目的在 于获得坚强的内固定 重建股骨近端的稳定性和连续性 从而尽早起床活动 减 少并发症 促进功能的恢复 但高龄老人股骨粗隆间骨折手术治疗还面临着两个 问题 多伴有心肺功能不良等内科疾病和严重的骨质疏松 前者不能耐受较大的 手术 后者不适合切开复位内固定治疗 而中药内服配合内固定则大大减少了这 一缺陷 能提供有效的内固定 减少卧床时间 还能较好的保证骨折早期愈合及 髋关节的功能f 3 j 3 1 骨折的药物治疗 药物疗法是治疗骨伤科疾病的一种重要方法 素问 至真要大论 指出 谨守病机 各司其属 有者求之 无者求之 盛者责之 虚者责之 必先五胜 疏其血气 令其调达 而致和平 精辟的阐明了药物治疗的宗旨 骨折的治疗 亦如此 人体是有机的整体 在生理上 人体经络组织之间 器官之间 系统之 间 经过气血 经络相互沟通 进行物质 能量 信息的交换 既相互联系 又 相互制约 在病理上 局部骨折变化可以影响全身 如局部骨折卧床 忽视合理 的功能活动可造成褥疮 坠积性肺炎 泌尿系感染或结石等并发症 外伤多致内 1 0 贵阳中医学院硕士学位论文 损 内损就须内治 内治首先要以四诊八纲作为依据 进行综合分析 整理概括 根据骨折愈合过程 以三期辩证治疗为基础 再根据具体情况 年龄大少 体质 强弱 损失轻重 受伤部位等进行诊治 一般规律是 骨折早期宜破 中期宜和 后期宜补 总之 在治疗骨折时应始终掌握治伤与扶正的辩证关系 s l 3 2 骨伤i 号方的组方特点及方义 骨伤i i i i 号方是院内制剂 是贵州省黔南州中医院集中数位名老中医 几十年的临床经验研制出来的 骨伤i 号方主要成分是桃仁 枳壳 乳香 红花 路路通 三七 血竭 元胡 鸡血藤等1 7 味中药组成 骨伤i i 号方主要是由红花 续断 乳香 酒大黄 没药 白术等1 7 味中药组成 骨伤 号方主要是由鹿角霜 党参 熟地 骨碎补 自然铜 木香 地龙等1 2 味中药组成 骨伤ii i 号方按 骨折三期用药 骨折早期用i 号方 骨折中期用i i 号方 骨折后期用i i i 号方 充 分体现了中医辨证施治特点 辨证施治是祖国医学治疗疾病的理论核心 中医治 疗骨折一般规律是早期宜破 中期宜和 后期宜补 中医认为老年人体质特殊除 自然规律的肝肾亏虚 肾精不足难以生养骨髓外 还有骨折引起气滞血瘀 经脉 不通的特点 4 l 另外 还要兼顾到有些患者合并其它疾病的实际情况 所以我们 在行切开复位内固定术后采用中医传统治疗 充分发挥中医特色 早期用桃仁 红花 路路通 三七 血竭 元胡 鸡血藤等活血化瘀 消肿止痛 中期用续断 乳香 酒大黄 没药等补气活血 行气通络 后期用鹿角霜 党参 熟地 骨碎 补等药补益肝肾 强壮筋骨 大大减少了下肢深静脉血栓及心肺疾病等并发症 并能促进骨折愈合和防治骨质疏松 对于有较多内科疾病的老年人来说尤其重 要 急则治标 活血化瘀 消肿止痛 缓则标本兼治 活血化瘀 和营生新 益气 血 补肝肾 濡养筋骨 8 1 内外兼治 动静结合 筋骨并重 积极进行功能锻炼 注重中医骨折三期辨证用药 因此取得较好效果 3 3 骨伤i 号方治疗股骨粗隆间骨折的的机理初步探讨 我们应用骨伤i i i 号方针对骨折不同时期分期服用 早期用骨伤i 号 方活血化瘀 消肿止痛 中期用骨伤i 号方补气活血 行气通络 后期用骨伤i 号方补益肝肾 强壮筋骨 大大减少了下肢深静脉炎及心肺疾病等并发症 并能 缩短骨折愈合时间和防治骨质疏松 对于伴有内科疾病的老年人来说尤其重要 能大大减少死亡率 提高手术的成功率 8 神农本草经 谓桃仁 主瘀血 1 1 謦冀一 贵阳中医学院硕 卜学位论文 血闭瘤瘕 邪气 杀小虫 现代药理研究表明 桃仁能改善血液流变学状况 使出 凝血时间延长 尚有镇痛 抗炎 抗菌保肝等作用 本草纲目 谓红花 活血 润燥 止痛 散肿 通经 现代药理研究表明 红花能扩张血管 改 善微循环 有抑制血小板聚集和增加纤溶作用 尚有抗炎 镇痛 免疫调节作用 纲目拾遗 谓路路通 其性能通十二经穴 故治水肿胀用之 以其能搜逐伏 水也 现代医学研究表明 路路通具有抗炎及保护肝脏作用 三七亦有活血化 瘀之效 骨伤i 方诸药共奏活血化瘀 消肿止痛之功 滇南本草 谓续断 补 肝 强筋骨 走经络 止经中 筋骨 酸痛 生新血 破瘀血 现代药理研 究表明 续断具有抑菌 抗炎 增强免疫 抗氧化 止血 镇痛 促进组织再长 促进损伤愈合作用 本草纲目 谓乳香 乳香香窜 能入心经 活血定痛 现代药理研究表明 乳香有明显镇痛作用 能抑制炎症 并有免疫抑制作用 酒 大黄 没药亦有行气通络之效 骨伤i i 方诸药合用可起补气活血 行气通络之效 本草纲目 谓鹿角 生精补髓 养血壮阳 强健筋骨 现代药理研究表明 本品能促进生长发育 增强免疫 增强体力 促进核酸和蛋白质合成 调节内分 泌和新陈代谢 促进造血功能 还能加速长期不愈合和新生不良溃疡和创伤的愈 合 本草纲目 谓熟地 填骨髓 长肌肉 生精血 现代药理研究表明 熟地促进血凝 增加免疫作用 具有强心作用j 并能降低血糖 开宝本草 谓 骨碎补 主破血 止血 补伤折 现代医学研究表明 骨碎补具有促进骨对 钙的吸收作用 同时提高血钙和血磷的水平 有利于骨钙化和骨质的形成 骨碎 补对骨折愈合过程中转化生长因子 骨形态发生蛋白等相关基因表达具有有益的 调节作用 尚有降血脂和强心作用 骨伤i i i 号方中鹿角霜 熟地 骨碎补 党参 诸药合用共奏补益肝肾 强壮筋骨之功 3 4 现代医学对中药促进骨折愈合的认识 中医认为骨折的愈合就是 瘀去 新生 骨合的过程 并认为 跌打损伤 皆瘀血在内而不散也 血不活则瘀不去 瘀不去则折不能续 其实质就是机体 调动一切积极因素 参加骨与周围组织损伤修复的过程 现代医学研究表明中药 促进骨折愈合的干预机理是 0 改善微循环 增加骨折局部的血液供应 直接影 响骨折的愈合过程 近期研究表明 应用活血化瘀中药后 骨折部位的脉冲迅速 下降 增加了骨折断端毛细血管的开放量 使循环改善 瘀血消散 代谢产物的 贵阳中医学院硕士学位论文 清除加快 为骨折愈合提供了良好的血供 促进血肿的吸收和机化 中医认为 骨折后 瘀不去则骨不能续 有学者研究发现应用中药后骨折局部的血肿及坏 死组织残留较少 多核粒细胞的吞噬功能明显增强 血肿的机化明显快于未使用 中药者 增加胶原的合成 促进钙盐沉积 胶原是骨组织的重要组成部分 如 果没有胶原 钙盐无法形成和沉积 上海市伤骨科研究所动物实验证实 理气活 血中药可使骨折处胶原高于对照组6 0 骨折的愈合过程可能受到某些细胞因 子和酶的调控及神经递质的影响 提高骨痂质量 有学者在实验中证实应用中 药后骨痂形成时间提前 抗折力实验显示中药组比对照组最大弯矩增强4 5 倍 促进生长激素的分泌 6 l 增加细胞数量 促进细胞活性 上海市伤骨科研究 所柴本甫教授通过实验发现中药组的骨生成细胞在数量及分布上均见增加 这些 细胞除了存在于骨外膜骨痂和骨桥梁骨痂外 还存在于连接骨痂和近端的封闭骨 痂内 抗自由基损害 活血化瘀的中药有抗自由基损害及提高机体清除自由基 系统活力的作用 从而加速骨折愈合 近年来的研究表明骨源性生长因子对于 局部成骨至关重要 汤耿明等通过实验发现一定浓度的补肾活血中药对于成骨细 胞 细胞生长因子的表达有明显的调控作用 可以刺激成骨细胞t g f bm r n a 的分 离与合成 从而有利于新骨的生长 中药与微量元素的关系 微量元素在骨折 愈合过程中的作用越来越受到重视 骨折3 6 小时后 锌 铜 锰等元素在血清中 的含量显著低于骨折l o 个月后自身的对照含量 这些元素的缺乏会影响到骨痂的 形成 刘季兰等在实验中证实应用中药后骨痂及血清中锌的含量显著增加 说明 中药促进骨折愈合的作用于提高血清锌含量 加强骨折断端和邻近骨组织中锌的 动员 来加速骨痂生长和钙化有关 1 1 l 总之 中药促进骨折愈合的机理是一个极 其复杂的过程 中药在以上诸多方面影响着骨折的愈合 随着对骨折愈合的深入 研究以及细胞生物学和分子生物学等研究方法的不断发展 必将对中药促进骨折 愈合及影响机体内环境提出更有力的理论依据 9 l 3 5 内固定术 3 5 1 术前评估 股骨粗隆间骨折多见于老年人 且以i i v 型多见 其主要病理变化是骨质 疏松和骨折区域骨缺损 1 9 5 1 年e v a n s 报道髋部骨折手术治疗优于非手术治疗 近年来多数学者认为 只要患者能耐受手术应尽早手术内固定 以防止髋部骨折 贵阳中医学院硕 卜学位论文 后长期卧床而导致的各种甚至致命的并发症 术前评估和准备 术前全面检查及 对患者全身状况进行全面准确地评估 若患者伤前日常生活自理能力差 半年内 有心肌梗死及心绞痛史 有严重肺通气功能下降或肝 肾功能不全 有血栓形成 史或出血倾向 有难以控制的心律失常 高血压 糖尿病等内科合并症 手术危 险将增加 因此内科合并症获得有效控制是手术成功基本条件 术前应分析x 线 照片 参照e v a n s 分类方法 将粗隆间骨折分型 必要时行c t 三维重建 以制定 手术方案及内固定术式等 3 5 2 手术方案设计及术中需注意的问题 由于股骨粗隆部血运丰富 一般不存在骨折不愈合现象 所以钉板系统及短 髓内钉系统都可起到良好的治疗作用 i v 型股骨粗隆问骨折为不稳定性 骨折 虽然手术中骨块复位与固定有一定技术难度 但只要掌握技术要点 仍可 获得满意的疗效 我们认为应首选d h s p f n 内固定术式 但术中应注意 a 应用 骨科手术牵引床及c 型臂x 线机闭合复位并维持骨折复位状态 闭合复位的质量对 内固定效果非常重要 d h s 加压钉位置关系到手术的成败 其位于股骨颈的冠状 面 正中额状面偏下 平行于股骨颈下方皮质是最安全的位置 其长度应达股骨 头下0 5 l 0a m p f n 股骨颈螺钉位置透视下应在股骨颈下半部中心线上 并 靠近股骨矩 侧位应位于股骨颈中心线上 c 防止髋内翻的关键是小转子及其 内侧皮质的骨折块复位后必须牢固固定 以恢复股骨颈内侧皮质骨支撑力 d 如 骨缺损过大应植骨 e 避免反复多次穿针定位和扩充钉道 s l 3 5 3 常用内固定器材的特点 3 5 3 1 滑动加压鹅头钉 又称为r i c h a r d 钉 动力髋螺钉 阴s 它在2 0 世纪5 0 年 代开始应用于临床 d h s 最突出的优点在于结构牢固 具有滑动加压功能 其独 特的设计能将作用于股骨头的应力分解为使骨折移位的内翻剪切力和使骨折相 嵌插稳定的压缩力 从而增加了骨折部的稳定性i x o 综上所述 d h s 非常坚固 具有加压和滑动的双重功能 允许骨折块压缩并获得稳定 具有早期活动并负重 的优点 其设计符合股骨上段生物力学特点 是老年股骨转子间骨折较为理想的 治疗方法 3 5 3 26 a m m a 钉 1 9 8 9 年由法国g r o s s e 教授首先应用g a m m a 钉治疗股骨转子周 围骨折 其主要特点是 将股骨头颈部与股骨干牢固固定 允许骨折部嵌插从而 1 4 贵阳中医学院硕士学位论文 增加稳定性 促进骨愈合 通过髓腔固定 缩短了力臂 减少了弯距 能有效的 控制短缩和旋转 确保书术后功能练习 减少卧床时间 且手术技术标准化 易 于掌握 自问世以来 已逐渐显示出在治疗股骨粗隆间骨折方面优势 3 5 3 3 重建钉 为目前用于治疗股骨粗隆间骨折较多的内固定之一 属中心性 固定 近端两枚拉力钉在颈内呈矩状 具有良好的抗剪切 抗旋转作用 有效防 止了骨折近端持续旋转不稳 两枚近端拉力螺钉为部分螺纹 可类似d h s 在股骨 颈内产生滑动和加压的作用 尤其对于反粗隆间及粗隆下延伸型骨折 更能体现 其优势 股骨重建钉与股骨颈相连 力臂短 弯矩小 作用于骨折端的折弯力相 对较小 局部作用更为直接 有利于骨折早期愈合 具有抗拉力 抗滑动和抗旋 转三重功能 股骨重建钉设计合理 抗扭转能力强 不失为一种治疗股骨粗隆间 合并粗隆下骨折安全有效的理想内固定物 3 6 术后患肢功能锻炼强度 老年患者骨折愈合速度较慢 又常伴有骨质疏松 任何内固定形式都是有限固定而非坚强固定 过分积极的锻炼 尤其是过早负重 寸 是发生髋内翻的原因之一 使用c p m 机被动活动 功能锻炼强度应渐进式 防止 过早下地负重 对严重粉碎性骨折 骨质极度疏松和固定欠佳的患者适当延长功 热 能锻炼及下地负重时间 3 7 仍存在的问题 本病多见于老年人 由于年老体弱 伤后容易出现呼吸 心 血管 泌尿系统感染 褥疮等并发症 既影响本病的治疗 更威胁到患者生命安 全 虽然中西医结合治疗能有效减少上述并发症 但仍不能完全避免发生 有效 进一步研究 大部分老年人患者多伴有骨质疏松症 在骨折中后期康复治疗中 部分患者出现骨折移位 髋内翻畸形 内固定钉松动等情况 老年人应重视中药 补益肝肾和抗骨质疏松药物等预防髋部骨量丢失 且加强对现有各种内固定方法 的改进 使其更符合股骨上段的生物力学 对减少并发症和提高疗效有很大意义 如何继续提高治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的效果 仍是今后研究的重大 课题 另外 由于本课题收集的病例资料有限 故本实验的结果仍有待大样本病7 例资料统计学考证 另由于时间 经费等原因 本研究未能进一步阐明其作用机 理 4 结论 j 切开复位内固定结合骨伤i i i i i i 号方为治疗高龄老人的股骨粗隆问骨折 贵阳中医学院硕 l 学位论文 开辟了一条治疗新途径 本实验结果显示切开复位内固定结合骨伤i i i i i i 号 方治疗股骨粗隆间骨折疗效确切 骨伤i i i 号能够促进骨痂生长 加快骨 痂生长速度 并能有效的减少术后肿胀 有推广价值 同时本实验结果显示实验 组与对照组在改善疼痛方面无显著性差异 1 6 贵阳中医学院硕士学位论文 总结与展望 股骨粗隆间骨折多发于老年人 随着社会人口老龄化 老年入骨折逐渐增多 其中髋部骨折所占比例较大 股骨粗隆间骨折已成为老年人常见的骨折 粗隆间 折一旦发生 患者须卧床 而卧床所带来的并发症 如肺部感染 褥疮等治疗较 为棘手 治疗手段较虽多 但疗效都不甚满意 并发症较多 中西医结合治疗老 年人股骨粗隆间骨折具有明显的优势 术后早期使用中药内服活血化瘀消肿 能 大大减少血管栓塞等并发症 对于有较多内科疾病的老年人来说尤其重要 能减 少死亡率 提高手术的成功率 本课题通过临床实验研究验证 骨伤i i i 号能够促进骨痂生长 使卧床时间缩短 减少卧床所带来的并发症 并能有效的 减少术后肿胀 同时由于该方药物组成均属于常用药 经济实惠 可被患者广泛 接受 将产生广泛的社会效应和经济效应 1 7 贵阳中医学院硕 学位论文 参考文献 1 1g o r d i nv w e a v e rm a h a h nm b a c u t ea n dc h r o n i cp a i n m a n a g e m e n ti np a l l i a t i v e c a r e 2 0 0 1 1 5 2 0 3 2 0 4 2 陶天遵 新编临床骨科学e m 北京 北京科学技术出版社 2 0 0 2 3 9 旷1 0 6 3 岑泽波 朱云龙 中医正骨学e m i 北京 人民卫生出版社 1 9 9 1 1 3 4 4 2 吴光森 陈秉寨 王恺等 中西医结合治疗老年股骨粗隆间骨9 l 例 j 吉林中医药 2 0 0 3 2 3 8 3 4 5 杨广钟 欧阳夏辉 陈江涛 老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的手术治疗策略 j 中国 骨与关节损伤杂志 2 0 0 7 2 2 8 6 3 5 6 3 7 6 曾勤 张俐 中药促进骨折愈合的干预机理研究概况 j 中医正骨 2 0 0 4 1 6 4 4 7 4 8 e 7 戴庆生 赵和庆 王培民等 中西医结合老年股骨粗隆间骨折7 6 例e j 江苏中医药 2 0 0 5 2 6 1 1 3 1 3 2 8 张辉 江庭彪 中西医结合治疗老年人股骨粗隆问骨折 j 中国临床医学研究杂志 2 0 0 7 1 6 9 l5 7 5 8 9 谢艳 中药促进骨折愈合机制 j 四川中医 2 0 0 8 2 4 4 5 1 5 2 1 0 丁韶龙 郭志敦 王自力 等 d h s 内同定治疗股骨粗隆间骨折的临床评价 j 医学 论坛杂志 2 0 07 28 15 38 39 1 1 赵文海 庄洪 种清治等 骨与关节损伤临床研究 m 北京 北京科学技术出版社 2 0 0 6 6 4 爸5 贵阳中医学院硕士学位论文 附录一 综述 股骨粗隆间骨折治疗研究进展 股骨粗隆间骨折 i n t e r t r o c h a n t e r i cf r a c t u r e 是指发生在股骨大少转子 间部位的骨折 随着社会人口老龄化j 老年人骨折逐渐增多 其中髋部骨折所占 比例较大 在美国每年发生2 5 万例髋部骨折 其中5 0 岁以上的病人占9 0 股 骨粗隆间骨折已成为老年人常见的骨折 粗隆间折一旦发生 患者须卧床 而卧床 所带来的并发症 如肺部感染 褥疮等对老年人来说是致命的 伤后3 个月内病 人的死亡率高达1 6 7 如何救治这些老年患者 是医学上的一大难点 也是社 会所面临的重要课题之一 笔者就近年来股骨粗隆向骨折治疗的研究进展作一概 述 其治疗可分为保守治疗和手术治疗 1 保守治疗 1 1 骨牵引 对稳定性骨折 采用胫骨结节或股骨髁上外展位骨牵引 6 8 周后逐 渐扶拐下地活动 对不稳定性骨折 也可在骨牵引下试行手法复位 用牵引力矫 正短缩畸形 侧方挤压矫正侧方移位 外展位维持牵引避免发生髋内翻 中医在 正骨八法 十六字方针 治疗骨折原则的指导下 可以用不加重局部损伤 的闭合手法复位 夹板局部外固定 牵引治疗和病人主动功能锻炼的方法及骨折 的3 期辨证用药 对转子问骨折的治疗收到了良好效果 特别适宜老年患者由于 机体应激性差 伴有严重的内脏疾患 严重骨质疏松手术风险大 不宜手术的患 者和不愿意手术的患者 裴培生等 4 采用牵引治疗老年性股骨粗隆间骨折5 8 例 根据骨折类型 骨折移位情况 患者年龄及全身情况 分别采用不同的牵引方法 一般牵引约为6 一8 周 对个别严重移位粉碎性骨折可适当延长至8 1 0 周 去除 牵引后在床上活动2 3 周 即可开始扶拐练习走路 平均住院7 0 天 随访1 4 年 优良率为9 1 4 吴光森等 1 0 使用经皮多钢针支架固定加中药内服治疗 老年股骨粗隆间骨9 l 例 疗效满意 中药早期以活血化瘀 理气止痛为主 方选 桃红四物汤加减 骨折固定后肿痛渐消 瘀血消散 筋合骨拢 治宜补肝益肾 接 骨续筋及补充钙质 方选牛膝壮骨汤加减 待患肢肿痛全消 骨折端已有纤维骨痂 形成后给予六味地黄丸 补中益气丸 接骨七厘片等中成药口服并继续服用钙片 以补肝益肾 壮筋健骨 促进骨折愈合 8 9 例均痊愈出院 1 2 9 药内服 本病初期活血化瘀 消肿止痛 可选用和营止痛汤 活血化瘀汤等 贵阳中医学院硕二i 学位论文 如瘀肿较重可服用桃仁承气汤 大成汤等临床随症加减 中期宜养气血 壮筋骨 可服用和营止痛汤 接骨紫金丹 舒筋和血汤等临床随症加减 后期补肝肾 可 服用四君子汤 补中益气汤 壮筋养血汤 健步虎骨丸等随症加减 特别是老 年人则因其气血虚弱 血不荣筋 易致肌肉萎缩 关节不利 故还应加用舒筋活络 通利关节的药物 内服可选用接骨灵丹 生血补髓汤等加减 骨折迟缓愈合者 应重用接骨续损药物 如土鳖 自然铜 骨碎补之类 应高度注意的是高龄老人股骨粗隆间骨折如采用非手术治疗会增加其卧床时 间 甚至导致或加重心脑血管疾病 坠积性肺炎 褥疮等并发症 严重危及其生 命 因此 除非患者合并有严重的手术禁忌证 非手术疗法不能作为首选 2 手术治疗 手术目的是尽可能达到解剖复位 恢复股骨矩的连续性 矫正髋内 翻畸形 坚强内固定 早日活动 避免并发症 手术方法分为内固定和外固 定两类 近年来 用于治疗股骨粗隆间骨折的方法 器械很多 均取得满意的疗 效 各种治疗方法如下 2 1 内固定 2 1 1 滑动加压鹅头钉 又称为r i c h a r d 钉 动力髋螺钉 d h s 它在2 0 世纪5 0 年代 开始应用于临床 d h s 最突出的优点在于结构牢固 具有滑动加压功能 其独特 的设计能将作用于股骨头的应力分解为使骨折移位的内翻剪切力和使骨折相嵌 插稳定的压缩力 从而增加骨折部的稳定性 促进骨折愈合 减少髋内翻畸形等 的发生 该固定方法可早期下床活动 减少并发症 提高生活质量 董书雄等 1 按黄怡等1 9 8 4 年提出的关节 d h s 治疗功能评定标准对5 6 例采用加压滑动鹅颈钉 治疗股骨粗隆间骨折患者的进行评定 结果 关节功能优良5 3 例 优良率9 4 6 本组骨折均愈合 未出现髋内翻畸形 取出内固定后 未出现再骨折现象 王斌峰等 1 2 认为根据a 0 长管状骨骨折的分类方法 对于a 1 和a 2 型骨折 d h s 不 但有静力性和动力性加压作用 而且有张力带的作用 始终维持骨折的轴向加压 固定可靠 是理想的内固定物 冯世义等 1 3 用改良d h s 治疗股骨粗隆间骨折2 5 例 疗效 本组病例优2 0 例 良5 例 随诊6 月 2 年 无迟发感染 无内固定失败 无髋内翻 无患肢缩短外旋畸形 无因并发症发生死亡病例 骨折全部愈合 丁 韶龙等 运用d h s 治疗股骨粗隆间骨折6 8 例 取得了满意疗效 他们认为 术 前均应行骨牵引 这样有利于克服伤后髋关节周围肌肉的反射性收缩 减轻疼痛 贵阳中医学院硕士学位论文 保证术中骨折端尽可能达到解剖复位 有利于内固定的实施 结合局部解剖 特点及器械结构特点 进行正确的术前计划 术中进行有效的骨折复位与临时固 定 股骨粗隆间骨折治疗术前应首先判断骨折本身是否稳定 如果不能稳定 骨折复位后能否重获稳定 稳定程度主要取决于内后侧骨皮质完整性 因此小粗 隆部位的完整支持十分重要 术中应尽可能将其复位固定 在我们治疗中发现 后内侧骨块复位相当困难 常遗留后内侧骨缺损 即使开放复位也很难达到要求 我们在不稳定骨折行髋螺钉固定后务必推迟负重时间 以防大粗隆部旋转 不稳 定的粉碎骨折中后方的骨皮质由于过度的滑动 经常会发生术后骨折的再移位 他们的经验是加压滑动距离以小于l o m