日本介护保险制度介绍与效用评析.pdf

上海财经大学公共经济与管理学院博士研究生 介护 是日文 翻译成中文为 照顾 考虑到 介护保 险 是制度名称 因此文中提及此项制度 仍称为 介护保险 由于医院住院费用低于老人疗养院照顾费用 因此很 多人选择医院住院 这种现象称之为 社会性入院 日本介护保险制度介绍与效用评析 张腾 一 日本介护保险制度 出台的背景 根据联合国标准 一个国家或地区 60 岁以上老 人达到总人口的 10 就属于老龄化社会 20 世纪 60 年代以后 日本 65 岁以上的老龄者的死亡率下 降 人均寿命逐年提升 1994 年日本人口普查统计显 示 65 岁以上的人口已达 1764 万 占总人口比率超 过 14 随着人口平均寿命的提升 日本需要照顾的 老龄者急剧增加 在此之前 照顾老龄者是家族 特别 是女性 的责任 但由于核心家庭的诞生 导致独居老 人数量快速增加 同时 女性就业人口逐渐增加 家族 式照顾能力下降 老年人照顾不足 衍生了种种社会 问题 如老年人自杀 虐待老人等 很多年轻人为照顾 老年人辞去工作 老年人照顾问题成为日本国民年老 后最不安的因素 原有的老人福利制度和老人保健制 度难以满足照顾老年人的需要 存在以下问题 老人 疗养院数量不足 社会性入院 人数激增 导致医疗 费用超支严重 老年人照顾服务由政府统一安排 老 年人无法根据自己需要选择适合自己的服务 老年人 接受照顾服务需接受行政单位对其的收入所得调查 致使人们对老年照顾服务产生排斥感 为解决上述问题 1994 年日本旧厚生省 现改为 东南亚纵横 AROUND SOUTHEAST ASIA2010 7 摘要 衡量一个国家老年福利发展水平好坏的重要标志是老年人护理照料的水平 日本社会老龄化程 度世界第一 老年人的生活保障与医疗护理问题一直为各国所关注 备受日本政府推崇的介护保险制度至今 已经实行 10 年 其成效显著 本文通过对日本介护保险制度实施背景与内容的介绍 研究了介护保险制度的 实施目的 分析了 10 年来介护保险的实施效果 并由此总结了介护保险制度的优势 关键词 介护保险日本服务选择 Introduction and Analysis on the Institutional Effect of Japanese Nursing Care Insurance System Zhang Teng Abstract The level of the old age nursing and care is an important indicator of the development of the old age welfare system in a country As the aging in Japan is the first in the world the guarantee of living standard and medical care of the old age have attracted a great deal of attention in all countries The nursing care insurance system which is highly praised by the Japan government has been implemented for ten years and brought noticeable achievements Based on the introduction of the background and contents of the Japanese nursing care insurance system the paper examines the purpose of the system and analyzes the effects of the system and evaluates the advantages of the system Key words Nursing care insurance Japan Service Selection 87 厚生劳动省 内部增设了老年人看护对策本部 开始 研究成立新的老年人照顾系统 1994 年 9 月 社会保 障未来蓝图委员会与老年人照顾 老年人自立援助系 统研究会共同提交了一份报告 报告建议导入社会保 险方式来进行老年人照顾 针对这个提案 1995 年 2 月 老人保健福利审议会对此提案进行审议 1995 年 7 月 审议会提出 社会保障体制的再建 以构建 能安心生活的 21 世纪为目标 的建言 针对老年人照 顾提出 今后老年人照顾服务的提供 其财源主要应 来自公共介护保险的保险费 1996 年 4 月 启动公 共保险制度建设 1996 年 11 月 日本国会提出了与 老年介护有关的三项法案 介护保险法案 介护保险 法施行法案 医疗法的部分修正 1997 年 12 月 上述 三项法案经部分修正后公告 正式实施时间为 2000 年 4 月 1 日 具体过程详见表 1 二 介护保险制度的主要内容 一 保险主体 介护保险制度是以老年人自立援助为原则 以共 同连带 为理念 通过全体国民的相互援助 实行对老 年人的照顾的一种强制性的制度安排 它是以市 町 村及东京都 23 个特别区的地方政府组成的联合机构 作为实施主体 负责介护保险的营运 中央政府和都 道 府 县政府只承担出资责任 不参与 介护保险 制 度的具体实施过程 二 参保对象与服务机构 介护保险制度将居住在日本的 40 岁以上者作为 参保对象 参保对象分为第一号参保人与第二号参 保人 第一号参保人是指 65 岁以上的老年人 第二号 参保人是指 40 65 岁者 满足此条件的外国人 只要 其办理外国人登记 且在日本居住一年以上者 也可 以成为参保人 提供介护服务的机构主要由地方公共 团体 社会福利团体 医疗机构 民间企业和 NPO 机 构等组成 目前 日本约有此类机构 10 万个 三 服务程序 第一步 提出申请 老年人 被保险人 向市町村 等地方自治单位 保险人 提出申请 此申请可由家 人 居家照顾支援专员或介护保险机构代为申请 提 出申请后 市町村行政机关委派调查员到被保险人家 中做实地访问调查 第二步 资格审查 市町村行政机关委派的调查 员将访问结果反馈给介护认定审查委员会 委员会 根据调查报告与国家标准进行审核 做出级别判定 判定结果在 30 个工作日内通知申请人 第三步 接受服务 申请人获得介护资格后 由专 业介护师帮助申请人拟定服务计划 老年人可参与服 务计划的制定 也可自行制定服务计划 服务计划是 根据老年人的身心状态选出的适合服务项目 以 1 周 或 1 个月为单位 制定服务表 第四步 介护计划实施半年后 根据申请者健康 状况变化程度 重新评估原介护计划 依据被介护人 需要 调整介护项目 制定新的介护计划 四 级别认定 介护保险级别由低到高可分为三种 即 自立 需要援助 与 需要护理 其中 需要援助 分为 需 要援助 1 和 需要援助 2 两个子级别 需要护理 分为 需要护理 1 需要护理 2 需要护理 3 需 要护理 4 和 需要护理 5 五个子级别 自立 级别的 老年人 不能得到护理保险服务 需要援助 级别的 老年人 可以接受上门服务和日间服务等 但不能接 受设施介护服务 需要护理 级别的老年人 根据自 身程度的不同 接受不同的服务项目 详情见表 2 五 服务项目 介护保险给付分为三种 1 对需要护理者给予护 理给付 2 对需要援助者给予预防给付 3 对需要护理 或需要援助者 市町村行政机关给予特别给付 这是 市町村单独给付 主要目的是防止被保险人身体状况 的不良 这三种给付主要划分为两种服务类型 一是 居家服务 二是设施 机构 服务 居家服务 主要指 共同连带是指 介护保险所需要的费用 要以公平负 担的方式由被保险人共同支付 介护保险制度中 参保对象与能够享受服务的对象不 完全等同 介护保险制度规定 国民要 65 岁之后才可享受介 护保险服务 对于参加介护保险 但不满 65 岁者 如果其患 有早期痴呆 脑血管疾患 肌肉萎缩性侧索硬化症等 15 种疾 病 也可享受服务 介护认定审查委员会成员一般由保健 医疗与福利方 面的专家组成 居家服务 设有 利用限度额 对所接受的服务于支 付额度都有所规范与限制 超出限制额度 需追加付费 政府 不提供任何额外补助或津贴 表 1日本介护保险制度设立时间表 时间 1994 年 4 月 1994 年 12 月 1995 年 2 月 1995 年 7 月 1996 年 4 月 1996 年 11 月 1997 年 12 月 2000 年 4 月 制度设立过程 厚生省设立老年人看护对策本部 社会保障未来蓝图委员会与老年人照顾 老年人自立援助系统研究会提交报告 老人保健福利审议会开始审议 审议会提出介护保险制度的想法 审议会提出介护保险制度的最终报告 国会提出与介护保险相关的三项法案 法案部分修正后并公告 法案正式实施 88 日间照顾 日间看护 日间洗浴 日间康复与居家医疗 管理指导等服务项目 设施服务主要指 介护老人福 利型设施 介护老人保健型设施与介护疗养医疗型设 施 详情见表 3 除上述介护服务外 介护服务还包括 1 各科医 生 药剂师等直接到介护者家中 对介护者进行医学 知识讲座与指导 2 向入住老人设施的老龄者支付 相应费用 3 提升老年痴呆者的日常生活能力 4 政府定期资助 用于购置护理用具 六 经费来源 介护保险的总费用中 服务接受者负担 10 其 余 90 的费用由参保者缴纳的保险费与国家财政负 担 二者各负责 45 参保者的缴费标准根据年龄 家 庭人口 是否领取老龄福利年金等不同而有所不同 介护保险法 规定 40岁以上国民必须缴纳介护保险 金 其中65岁以上公民负担16 2 40 65岁公民负担 28 8 国家财政负责的45 的保险费是由中央财政 22 5 都道府县财政11 25 市町村财政11 25 组 成 七 介护员的资格条件 日本介护员必须具有相应的介护员资格 介护资 格包括介护福利员与访问介护员两种 介护福利员是 指 具有专门照顾知识与技能的工作人员 介护福利 员需 2 年的正规学习 并通过国家统一的介护福利员 考试后 获取资格认证 之后才可正式受聘 访问 介护员资格 需要本人申请报名 参加政府举办的访 问介护员培训班 接受课程培训 考试合格后获得执 业资格证书 访问介护员通过考试后 要到户籍所在 地的政府相关部门登记注册 等待上岗 根据培训课 程与介护员的熟练程度 访问介护员一般分为三个层 级 一级人员负责安排 管理辖区内介护员的工作 也 参与对老龄者的护理 二级人员可以做所有的护理工 作 三级人员只能从事简单的家政服务 身体护理等 三 日本政府施行介护保险的目标 介护保险法案第一条明确表示 介护保险的设立 是基于国民共同连带的理念 对于因年老疾病而需要 照顾的人 为确保其能自立生活 提供医疗保健服务 或社会福利服务 其目的为提高老年人医疗保健水平 与增进社会福利 介护保险法案第二条要求 介护保险实施过程中 需考虑三个方面的因素 1 介护保险与医疗体系合作 的同时 要注意受照顾者心理健康程度 防止其向不 健康的方面发展 2 根据受保人的选择 从各种服务 提供者中找出适合受保人的服务 综合并有效率的提 供服务 3 服务内容和服务方式 尽可能采取居家照 顾的方式 结合老年人自身情况 协助其在日常中能 表 2介护保险级别认定标准 老年人 需要 援助 需要 护理 级别 需要援助1 需要援助2 需要护理1 需要护理2 需要护理3 需要护理4 需要护理5 身体状态 基本能够独立如厕 进食 部分日常生活不能 自理 需要别人一定帮助 可以维持或改善现 有健康状态 能够独立如厕 进食 但洗澡等需要别人一定 帮助 可能成为需要护理对象 部分日常生活不能自理 需要一定帮助 排 泄 洗澡 穿脱衣服等需要一定护理 排泄 洗澡等需要部分或全面护理 穿脱衣服 等需要帮助 重度需要护理的状态 或伴有老年痴呆症等 排泄 洗澡 穿脱衣服等均需要全面的帮助 重度需要护理的状态 或伴有老年痴呆症程 度加深 吃饭 排泄 洗澡 穿脱衣服等均需要 全面的帮助 卧床不起 日常生活所有方面需要帮助 资料来源 铃木惠子等 Touch 第 5 集 编集委员会 2007 年 第 53 页 表 3居家介护服务项目与设施介护服务项目 居家介护服务项目 访问照顾 服务者具有钟点工的 性质 一天中有几个小时护理老 年人 预防给付 访问洗浴 主要负责老人的洗浴 预防给付 日间康复 服务者具有一定技能 可指导老年人康复保健 预防给 付 居家医疗管理指导 医师或牙医 师到家诊疗服务 预防给付 日间看护 服务者全天式看护老 人 预防给付或护理给付 短期到家生活照顾 服务者短时 期内对老人进行生活照料 期间 一般为 1 个月 护理给付 短期到家疗养照顾 服务者短期 内对老人病后进行康复疗养 期 间一般为 1 个月 护理给付 修缮房屋 市町村行政机关出资 帮助老人修缮房屋 特别给付 设施介护服务项目 福利型设施 特别养护老 人院 主要照顾卧床不 起 在家护理困难以及痴 呆老人 护理给付 保健型设施 老人保健 院 主要接受医院出院 后仍需继续接受康复训 练的老人 护理给付 疗养型医疗型设施 1 疗养型病床 2 老年痴呆患者疗养病 院 3 介护强化病院 这种设施是带有疗养性 质的机构 治疗的同时兼 顾介护服务 护理给付 介护福利员一般在介护设施机构内工作 从事技术性 的介护服务 89 够自立生活 从上述两项条文中 可发现介护保险侧重点在于 自立 被保险人的选择权 居家 合作 多样 的服务提供者 自立是指 介护保险要建立在老年人 自我生活能力的基础之上 为其能在日常中自立生活 提供种种援助 被保险人的选择权是指 被保险人可 从多种所提供的服务中 选择其想要接受的服务 居 家是指 介护保险地点以家庭为主 多样服务提供者 是指 除原有的医疗机构与社会福利机构外 介护保 险制度新增加民间企业 农协 NPO 等多类型的服务 提供者 合作是指 服务提供机构 保险部门与医疗机 构等机构要密切合作 建构紧密的合作网络 笔者认 为 日本政府实施老年介护保险制度的目的可归纳为 四个方面 一 维护社会稳定 目前 老年人照顾问题是日本国民最大的不安 老年人照顾的长期化 而且需要照顾的老年人数量逐 年增加 核心家庭难以承担这种重负 老年介护保险 制度将原有的家族式照顾变为社会式照顾 可消除国 民的不安 有助于社会稳定 二 满足老年人护理需求的多样化 介护保险施行前 老年照顾服务项目由行政单位 确定 老年人不能选择 介护保险施行后 老年人可根 据自己需求 自由选择其所要的服务 不同老年人的 需求与价值观各不相同 这种服务制度上的转变 可 增加老年人选择的自由度 三 提高护理服务质量 介护保险市场增加了服务提供者的类别 包括公 营机构 医疗机构 社会福利机构 民间企业与 NPO 等 多种类的服务提供者可向老年人提供优质且有效 的服务 四 控制医疗费用开支 介护保险施行前 社会性入院 现象严重 致使 老人医疗费用急剧增加 介护保险施行后 照顾服务 和医疗保险分开管理 可消除此种现象 四 日本介护保险制度实施效果 介护保险制度已经实施 10 年 成果斐然 许多家 庭因介护保险的实施减轻了他们照顾老人的负担 对 这项制度赞誉有加 老年人可在家中接受照顾 不需 要到老人院 增加了老人的幸福指数 社会和老年人 也比较肯定此项制度 但由于服务提供者中以利益为 导向的民间企业随时可以退出 老年人期望的持续且 安定的服务提供常有中断的可能 同时 还存在低收 入老年人难以支付服务费用的问题 因此 也有一些 专家学者对介护保险制度的措施存在质疑 一 取得成效 1 接受保险服务人数众多 2000 年 4 月实施老 年介护保险制度至今 已有数以万计的参保人享受到 了介护保险服务 以 2009 年为例 共有 1276 万参保 人接受服务 其中第一号参保人 1186 万人 第二号参 保人 90 万人 2000 年 介护保险制度开始实行时 只 有 256 2 万人接受服务 二者相比 增长了 398 2000 年 4 月至 2009 年年底 各类服务项目的服务时 间与服务人次统计如下 具体数据见表 4 2 服务设施逐年增多 介护保险管理机构根据参 保人比例逐年上升的趋势 每年都新增设老年服务设 施 据统计 福利型设施 2001 年只有 1463 所 2009 年已增加到 8649 所 比 2000 年增加 491 保健型设 施 2001 年只有 1667 所 2009 年已增加到 7852 所 比 2001 年增加 371 疗养型设施 2001 年只有 1986 所 2009 年已有 8375 所 比 2001 年增加 321 3 有效控制了医疗资金过度支出 实行介护保险 制度之前 由于 社会性入院 等原因 日本老年人医 疗费每年都以 10 12 5 的速度增长 1999 年老年 人医疗费占总医疗费的 39 介护保险实施后 基本 实现了保险基金收支相抵 有效控制了老年医疗基金 的过度支出 以 2009 年为例 据日本护理保险会计系 统统计 当年基金收入 1630 亿日元 相当于人民币 119 38 亿元 当年基金支出 1620 187 亿日元 相当 于人民币 118 40 亿元 结余 1345 亿日元 相当于人 民币 98 18 亿元 实现了收支平衡 略有结余 4 减轻了家庭照顾老人的负担 随着日本工业化 程度的提高和城市化进程的加快 女性就业率和机会 成本的不断提高 家庭逐渐地失去了对老年人的护理 能力 另一方面 老年人口的平均寿命不断提高 在日 本需要护理的老年人不断增多 老人护理问题给老人 和家庭都带来了极大的困扰 成为老年人养老中最大 的担心和不安 介护保险制度的实施 极大地改善了 这种护理窘况 据日本统计协会 2009 年调查发现 表 4介护保险服务统计表 服务项目 日间照顾 日间看护 日间康复 居家管理指导 短期到家服务 福利型设施服务 保健型设施服务 疗养型设施服务 服务时间 单位 万小时 2500 4400 230 26 99 4780 5860 28680 服务人次 单位 万人次 55 105 82 28 63 900 2600 5200 数据来源 日本厚生劳动省 2001 2009 年厚生白皮书 90 80 90 的老年人对目前的生活方式感到满意 对 老年人与家庭而言 介护保险确实减轻了家属护理老 年人的身心负担 特别是重度不能自理者和痴呆老年 人家属的负担 5 服务质量逐渐受到大家认可 介护保险制度实 施之初 由于护理人员对介护看护工作尚未适应 同 时缺乏足够时间进行业务培训 服务质量不高 经常 受到社会与老人的质疑 随着介护保险制度的实施 服务机构与工作人员逐渐熟悉了业务 服务质量得到 大幅度提高 受到社会与老人的肯定 主要表现在三 个方面 1 服务供给准备充足 日间看护 日间照顾 短期到家疗养照顾与短期到家生活照顾等基础体系 完备 护理照料的专业人员与看护人员数量较多 可 供服务利用者充分选择 据厚生劳动省统计 2009 年 获得介护福利员资格的人员为 508 万人 2 服务人 员专业化程度高 以营利行为目的的民营企业为增强 在介护保险中的竞争力 所雇用人员除需要具有规定 的服务资格外 大部分都是具有大学文化程度的人 员 能够质量较高地完成看护计划 3 护理照顾计划 实施充分 看护计划实施步骤直接关系到受保险者的 治疗效果 介护保险制度中大部分看护计划都能够顺 利实施 以日间看护服务为例 据厚生劳动省统计 2009 年日间康复 53 万小时 与预期的 54 5 万小时仅 相差 2 万小时 相差仅为 3 二 存在问题 虽然日本老年介护保险制度运行 10 年成效比较 显著 得到了社会及老年人的肯定 但也出现了几个 问题 1 低收入老年人不堪重负 享受介护保险 除需 要缴纳保险费外 接受服务的老年人需自付 10 的服 务费 虽然 10 的比例已经很低 但对于低收入老年 人来说仍觉得负担过重 难以承受 介护保险制度规 定 如果服务超过限定时限 所产生的服务费用完全 由个人承担 接受服务老人多是护理需求较高的群 体 限定时限常常难以满足他们的护理需求 因此 需 支付超时费用 超时服务费用昂贵 低收入的老年人 难以支付 如何解决低收入老年人群体的保险费用负 担间题 有待于制度完善 2 部分老年人难以享受到持续稳定的服务 企业 退出介护保险不受法律条文的约束 企业可以随时撤 换获利较少的办事处 这种做法让部分老年人难以接 受到持续稳定的服务 减少了老年人享受服务的效 用 3 服务集中于城市 服务提供人员的报酬是根据 实际劳动时间来计算 往返路程时间并未列入报酬计 算之中 服务地点越远 服务提供者的实质报酬越低 因此 很多企业的办事处仅限于都市 农村 海岛 山 区等偏远地区的老年人难以享受到介护保险服务 五 日本介护保险制度评析 日本介护保险制度秉承普遍性 权力性 公平性 和选择性的理念 希望通过多种服务者的加入 充分 发挥市场机制 提升服务品质 普遍性是指 老年人需 要照顾时 任何人均可不受限于经济条件 得到相应 的服务 权力性是指 介护服务是老年人应享有的权 利 公平性是指 老年人的费用支出是根据所接受的 服务项目来支付 符合公平性原则 选择性是指 老年 人所接受的服务项目不受指定 可根据自己需要 自 由选择服务项目 日本介护保险制度实施 10 年 成效 显著 受到社会和老年人的肯定 基本实现了制度设 计的目标 综合起来 笔者认为其优势有以下几个方 面 一 服务内容体现出人性化关怀 日本老年介护保险制度将 居家式 社区式 机构 式 的服务方式作为长期照顾的基础服务方式 服务 种类主要分为居家护理服务 设施护理服务两大类 每一类服务又进一步细化为多个子服务项目 如居家 介护服务项目中有访问照顾 访问洗浴 日间看护 日 间康复 短期到家生活照顾 短期到家疗养照顾等 设 施护理服务分为福利型设施 保健型设施与疗养型设 施三种设施服务 细致化的服务项目 增加了老年人 选择服务的针对性 同时 也使具有专业技能的服务 者能够最大限度地提供优良服务 二 尊重受保险人的自主选择权 介护保险制度将被保险人的 需求意愿 作为选 择服务的首要关注点 对不同生活习惯 健康状况不 同的老年人 根据他们不同的需求 提供不同内容 不 同方式的照顾服务 自主选择方式满足了不同老年人 对医疗保健服务的多层次需求 减少了医疗保健费用 的浪费 提高了老年人的保健水平 同时 它也提升了 医疗保健资源综合利用效率与效益 三 注重预防与护理相结合 市町村行政机关或其委托人根据老年人的生活 自理能力高低不同 采取不同的预防和护理措施 对 于生活自理能力没有出现低下的老年人 主要是维护 和增强其生活机能 经常对他们进行宣传福利法规 普及健康知识 疾病预防检查等活动 对于被怀疑生 活自理能力下降 但还没有接受介护保险认定的老年 人 按照及时发现和及早养护的原则 掌握他们的身 体状况信息 经常对他们进行日间服务 上门访问等 数据来源于日本厚生劳动省 2009 年厚生白皮书 91 例子来源于陈竞 日本护理保险制度的修订与非营 利组织的养老参与 人口学刊 2009 年第 2 期 多项活动 对于生活能力低下 已经被认定为需要援 助或需要护理的老人 按照介护保险法实施细则 采 取相应的介护措施 同时 介护保险制度还要求对老 年人及其家人进行包括介护保险对象以外的服务咨 询和援助 防止家庭虐待老年人 维护老年人的权利 并协助护理专业人员工作 介护保险制度鼓励老年人参与 社区型社会活 动 力求扩展他们的生活空间 减少老年痴呆和智能 弱化等情况的发生 积极推动 社区照顾中心 建设 鼓励居民与儿童参加到志愿服务之中 建构完整的社 区支持系统 形成 照顾社区 将 自助 共助 公助 的理念导入到服务之中 以川崎市 铃之会 为例 铃之会 为一个 NPO 团体 2005 年 铃之会 设立了 邻里聚会的沙龙组织 钻石俱乐部 将交流的场所搬 到了私人的住宅里 铃之会 不但促进老年人彼此交 流信息 分享经验 排遣孤独 充实自我 同时也发现 了服务对象的实际困难 并与相关专业人士配合 以 促成问题的解决 四 构建了完善的资格审查与医疗管理机制 日本介护保险建立了一套科学合理的资格审查 认定机制 介护保险实施之前要经过申请 调查 审 查 认定等程序 通过认定后 确定受保险者的介护保 险等级 按等级需要实施介护 介护服务实施半年后 要对受保险者的健康状况与精神状况进行重新调查 与评估 根据其改善情况 重新确认介护等级和制定 新的介护计划 严格的审查与评估机制精准了介护保 险制度的准入资格 提高了医疗资源的使用效率 也 能够针对老人的身体改善情况 及时调整介护计划 老年人照顾涉及到医疗 护理 药物 保健和恢复康健 等各方面的内容 需要社会保险部门 民政部门 卫生 部门和医院等机构的通力合作 日本介护保险制度要 求各相关部门加强合作 紧密配合 并建立了 疾病综 合性管理 制度 五 介护保险制度的资金来源 采取三方筹集的方式 即介护保险利用者 参加 保险者 各级政府都要承担相应的费用 为使介护保 险制度