铜仁地区新农合定点医疗机构管理办法实施细则.doc

铜仁地区新农合定点医疗机构管理办法实施细则第一章 总 则第一条 为进一步加强新型农村合作医疗定点医疗机构的监督管理（以下简称“定点医疗机构”），规范服务行为，控制医疗费用不合理增长，维护参合农民权益，根据医疗机构管理条例、执业医师法、铜仁地区新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(试行)（以下简称管理办法）等规定，结合我区实际，制定本实施细则。第二条 本实施细则所指定点医疗机构，是指经合管机构依照管理办法规定，通过评审合格，并与合管机构签订服务协议为参合农民提供医疗服务的医疗机构。第三条 地、县级合管机构负责定点医疗机构的资格审核、评定和监督管理工作，负责与定点医疗机构签订服务协议并对其履行医疗服务协议情况进行日常管理和考核。按照管理办法的规定，地区合医办依照本实施细则审定的地级新农合定点医疗机构资格，在全区范围内互认。地区建立定点医疗机构管理专家库，专家库人员由卫生行政部门相关负责人、合管机构管理人员及医学、卫生监督、财务、物价等方面专家组成，主要职责是对定点医疗机构资格审定和日常监管、考核等工作。第二章 定点医疗机构的确定第四条 审定定点医疗机构的原则（一）合理布局，择优选定，总量控制，做到既满足参合农民不同层次医疗需求，又便于监督管理。（二）兼顾专科与综合、公立与民营，提高医疗资源利用效率。（三）建立公平竞争机制，合理控制医疗服务成本和医疗收费价格，提高医疗服务质量。第五条 凡依法取得医疗机构执业许可证的医疗机构，且具备以下规定条件的，可自愿向地、县合管机构申请定点医疗机构资格。医疗机构有多个执业地点的，各执业地点应单独申请定点医疗机构资格。申请定点医疗机构资格除应当具备管理办法所规定的条件外，还应具备以下基本条件：（一）严格执行新农合政策及管理规定，建立与之相适应的内部管理制度与管理信息系统，并且配备新农合信息化管理专用设备，专人负责，实现与新农合信息平台联网运行，实施网上即时结算报销，并承担相应的网络运行管理费用；（二） 主动接受卫生行政部门及合管机构组织开展的督查与考核；（三）实行统一经营、统一收费、统一核算、统一管理，无出租承包科室、超范围执业现象；（四）除村卫生室、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、妇幼保健院（站、所）等政府举办的医疗机构外，其他医疗机构的床位数必须保证在20张以上。第六条 定点医疗机构的审批地、县级合管机构为定点医疗机构资格的审批单位。合管机构在接到申请方的申请后，10日内组织同级专家组审查申请资料及医疗机构基本条件，依据评估标准进行现场评估，专家组提出的评审综合意见作为合管机构评审的重要依据。合管机构对审核合格的医疗机构通过卫生行政部门、合管机构网站或相关媒体向社会公示7天，接受群众监督。公示期间被举报有违法违规行为的医疗机构，经查证属实的，定点医疗机构资格不予核准。公示期满后由合管机构与申请方签订服务协议和行文挂牌。第七条 定点医疗机构实行协议管理同级合管机构与同级定点医疗机构签订定点医疗服务管理协议，明确双方的权利、义务、违约责任等内容，协议有效期为2年。定点医疗机构应于协议有效期满前2个月申请延续。逾期不申请延续或经审查、评估不符合定点医疗机构条件的，由原审定合管机构撤消其定点医疗机构资格并收回标识牌。定点医疗机构因违规被撤消定点医疗机构资格的，自处罚生效1年内，不得再次申请定点医疗机构资格。医疗机构被撤消定点医疗机构资格后，收治新农合病人的费用新农合基金不予支付，责任由该医疗机构承担。第八条 医疗机构有下列情况之一的，合管机构不与其签订协议：（一）上年度被暂停或撤消定点医疗机构资格的；（二）上年度受到合管机构书面警告及通报批评累计达到2次以上的；上年度违规行为被媒体曝光或被群众举报违规2次以上，经查证属实的；因逾期不校验医疗机构执业许可证仍从事诊疗活动，被吊销医疗机构执业许可证，出卖、转让、出借医疗机构执业许可证，诊疗活动超出登记范围，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作，出具虚假证明文件，被卫生行政部门处罚的；（三）上年度新农合专项考核不合格或连续两个年度考核排名末位的；（四）上年度参合农民次均住院费用增长幅度在同级别医疗机构中大于10%的；实行单病种限额付费的病种数少于10种或合管机构要求增加限额付费病种数而没有增加的；（五）上年度发生各类违规行为，拒绝整改或整改达不到要求的。第三章 定点医疗机构的内部管理第九条 定点医疗机构名称、所有制性质、经营类别（营利/非营利）、法定代表人、诊疗科目及大型诊疗项目、床位数以及医院等级等发生变化，应当在卫生行政部门办理变更手续后10日内，持已变更资料原件及复印件等有关证明材料，到同级合管机构备案。第十条 定点医疗机构应严格依照临床诊疗技术规范、抗菌药物临床应用指导手册、医疗服务价格等政策规定，因病施治，合理检查，合理用药，合理收费。定点医疗机构应严格执行出、入院标准，不得将不符合住院标准的参合农民收住院，不得滞留住院病人或故意延长住院日。第十一条 定点医疗机构应严格执行病历、处方书写与管理规定，保证病历、处方书写的真实性、及时性、完整性。参合患者的入院登记信息必须即时录入并通过网络进行上传合管机构。对非故意伤害、非第三者责任的外伤病人、各种中毒病人，要求病人在入院3天内提供所在村（居）委会、乡镇（办事处）派出所或交警队出具相关证明，并填写“新农合意外住院病因情况说明表”。第十二条 定点医疗机构的医务人员及相关人员要了解和掌握新型农村合作医疗的相关政策规定，主动向参合农民宣传，同时提高业务技术及管理水平，适应和满足开展新型农村合作医疗服务的需要。第十三条 定点医疗机构应严格执行新农合用药、诊疗项目及医疗服务管理规定，认真落实目录外用药和不予补偿的诊疗项目发生的费用实行告知、签字同意制度。参合农民在定点医疗机构就诊一律使用贵州省新型农村合作医疗基本药物目录（以下简称基本药物目录）中的药品，严禁将目录外药品串换成为目录内药品；严格掌握大型和特殊医疗设备检查的指征，大型设备检查阳性率不低于70%。参合患者出院带药严格按照处方管理办法规定执行，否则合管机构有权拒付该患者的补偿金。第十四条 定点医疗机构应保证新农合药物目录内药品的采购与供应，规范药品采购渠道，严格执行当地物价部门规定的药品价格政策。要按照有关规定，使用财政或税务部门统一印制的医疗收费票据，加强住院和门诊收费票据的管理，保证票据的真实性和唯一性，不得虚开、假开收费收据。第十五条 定点医疗机构应建立内部医疗质量与医疗费用控制制度。制定每门诊人次费用、出院者平均医药费用、日均住院费用、药费比例、自费药品比例、平均住院日、抗生素使用率、大型仪器检查阳性率、医疗服务价格项目收费准确率等指标的控制标准，开展定期评估。第十六条 定点医疗机构应执行有关检验、医学影像检查结果互认规定；建立单病种定额或限额控制机制，逐年增加单病种定额或限额控制的病种数。第四章 定点医疗机构的监督第十七条 合管机构与定点医疗机构建立参合农民医疗服务信息、参合农民平均医疗费用通报和警示制度，每季度通报各定点医疗机构新农合服务管理信息。第十八条 合管机构组织督查组，对群众举报或反映强烈的工作、医药费用过高、医药费用增长过快的定点医疗机构开展不定期督查。第十九条 合管机构制定本级定点医疗机构专项考核办法，将新农合服务、医疗服务、费用控制等指标纳入专项考核的基本内容，每年组织开展2次专项考核，考核结果作为定点医疗机构资格审核与签订协议的依据。第二十条 定点医疗机构应积极配合各级合管机构核查参合农民住院情况与住院费用情况，主动提供各种原始医疗文书及相关资料。第二十一条 合管理机构与定点医疗机构实行质量管理保证金制度。定点医疗机构按上年本单位新农合审核补偿金额的5%核算，并向合管机构缴纳质量保证金。质量管理保证金与年度考核结果挂钩，视目标考核完成情况返还质量管理保证金。具体管理办法由各县（市、特区）自行规定。第五章 违法违规行为的处理第二十二条 定点医疗机构发生以下行为之一，视情节轻重，分别给予通报批评、责令限期改正、终止3个月以内服务协议等处理。其造成的不合理医药费用支出，由定点医疗机构承担。（一）将不符合住院标准的参合农民收住入院的；或将符合出院标准应予出院的参合农民继续滞留住院的；或不具备基本诊治条件，截留参合农民住院的（参合农民入出院标准、平均住院日标准依照卫生部部颁标准执行）；（二）不认真审查患者身份，造成冒名就诊或住院，导致新农合基金流失的；（三）未审核而将新农合基金不予支付的医药费用列入支付范围的；或未按有关规定执行即时结报，并让参合农民承担新农合基金不予支付的不合理医药费用的；（四）非诊疗需要进行过度检查治疗或重复检查治疗的；或违反临床用药常规及联合用药规范，超剂量、超品种用药、使用非本病种治疗药物、医嘱外滥用药的；（五）不记载病历或病历记载不清楚、不完整，导致发生的医疗费用不符的；（六）违反医疗服务价格政策，擅自提高收费标准、提高药品价格、分解项目收费、私立项目收费的；（七）使用自费药品及诊疗项目，未履行告知、签字手续的；（八） 不执行医药费用分担共付制，不收或减收参合患者应自付的医药费用的；（九）将医药费用收入与医务人员个人收入挂钩的；（十）其他违反新农合管理规定的。第二十三条 定点医疗机构发生以下行为之一，视情节轻重，分别给予通报批评、责令限期改正并扣除质量保证金、终止3个月以上6个月以下服务协议、或终止服务协议。其造成的新农合基金流失，由定点医疗机构承担。（一）采用虚假宣传以及其它不正当手段诱骗参合农民住院；或采取非正当手段从下级定点医疗机构转诊病人的；（二）将新农合目录外药品和诊疗项目串换成为目录内的；或将生活用品、保健食品和其他用品串换成新农合基金支付范围内药品的；或搭车开药的；（三） 医疗机构与患者串通或者医疗机构直接冒用参合农民姓名，采取伪造病历、处方、收费票据以及虚增费用等手段套取或变相套取新农合基金的；（四）出具与新农合补偿有关的虚假医学证明，造成新农合基金流失的；（五）发生出租承包科室、超范围执业现象的。第二十四条 定点医疗机构发生违法违规行为的，依照医疗机构管理条例第四十四条至四十九条规定，由卫生行政部门给予警告、罚款等行政处罚。涉嫌犯罪的，移送司法