颅内破裂动脉瘤手术时机的研究进展.doc

颅内破裂动脉瘤手术时机的研究进展【摘要】颅内动脉瘤的治疗要求医生具有娴熟的手术技巧、专业的手术知识以及丰富的手术经验，同时还要求医生具有较强的应变能力，同时在治疗方法上也要根据患者的不同情况进行确定，从而找出最适合患者的手术时机，促进患者的早日康复。现在颅内动脉瘤手术的成功率比较低、手术难度大、致残的几率比较高以及死亡率也比较高，因此为找出最佳的手术时机，本文分析颅内破裂动脉瘤手术时机的研究进展，列出常用的手术方法和手术时机选择的方法，为进行颅内破裂动脉瘤手术的人们提供有效的借鉴。【关键词】颅内动脉瘤；手术方法；手术时机1、前言颅内动脉瘤(Intracranial aneurysm)是因为颅内的动脉壁的一小部分向外突出扩张，形成瘤样突起，严重危害人们的生命健康，同时还容易出现引流血性脑脊液、减少脑血管痉挛、消除血肿、减少脑积水以及动脉破裂出血等问题，而且动脉瘤出血往往在头部CT表现为蛛网膜下腔出血1。颅内动脉瘤破裂为导致蛛网膜下腔出血发生的常见原因，具有较高的致残率和死亡率2。所以为了保证患者的生命安全，需要在选择正确的手术时机，提高手术的成功率。实施颅内破裂动脉瘤手术时间的选择向来为备受神经外科界关注的一个热点话题3。动脉瘤好发于中老年人青少年相对少见。当确诊为颅内动脉瘤之后，就需及时采取措施对患者进行治疗4。所以高龄颅内动脉瘤患者应积极采取积极的手术治疗。2、 不同级别动脉瘤手术时机2.1低级别动脉瘤手术时机 根据患者的情况进行Hunt-Hess分级可以有效提高治疗的有效性。如果Hunt-Hess一、二级的患者的颅内破裂动脉瘤的情况良好，症状比较比较轻，可以定义为低级别动脉瘤。医学专家认为此种患者进行手术和手术后的痊愈程度的都比较好，而且其中的差异也不是很明显。颅内动脉瘤为临床治疗中的常见的脑血管疾病，其发病率仅次于脑血栓形成和高血压脑出血5。目前对于颅内破裂动脉瘤手术的最佳时机还存在争议。也有专家认为Hunt-Hess一、二级的患者进行早期手术后的痊愈情况和并发症出现率都比没有进行早期手术的患者的情况要好，所以对于此种患者，在各个时间段进行手术的效果都比较好，但是进行早期手术的效果更加显著。Hunt-Hess分级未超过三级，且对患者实施影像学诊断时未见严重脑血管痉挛时，应立即实施手术治疗6。王森岗7等研究也认为Hunt-Hess一、二级患者应在出血后3d内手术，避免术后发生脑血管痉挛。2.2 Hunt-Hess三级动脉瘤手术时机Hunt-Hess三级的颅内破裂动脉瘤的归类比较特别，许多医学专家把它放入不同的级别当中进行对比，同时也有让将其进行单独比较。早期发现颅内动脉瘤病变并根除是促进该病治愈率得到提高的关键8。关于手术时机的问题一直存在较大的争议9。究竟何时进行手术治疗最佳的治疗时机仍未有一致的意见10。一些专家认为需要把Hunt-Hess三级的颅内破裂动脉瘤进行单独分析，对其进行早期还是晚期手术，其效果无明显差异；也有以下专家认为可以把Hunt-Hess三级归入一、二级颅内破裂动脉瘤的情况当中进行分析，按照一、二级的方法进行治疗；另外也有部分专家认为可以把它归类到四、五级颅内破裂动脉瘤的情况当中进行分析，同时他们都认为尽早进行手术可以避免引流血性脑脊液、减少脑血管痉挛、消除血肿、减少脑积水以及动脉破裂出血等情况的出现。经过统计，比较多专家认为Hunt-Hess三级动脉瘤要进行早期手术。动脉瘤早期手术时存在较为明显的脑肿胀，且蛛网膜下腔因脑肿胀、血块充填、颅内压高等影响，解剖分离较难度大11。2.3 Hunt-Hess四、五级动脉瘤手术时机Hunt-Hess四、五级的颅内破裂动脉瘤也被称为更高级别的颅内破裂动脉瘤。处于这种情况的患者问题较多，其手术的时间也很难进行抉择。此类患者多会出现脑部出血、颅内血肿、脑部肿胀以及脑部积水等情况，症状比较明显，如果没有进行有效治疗容易导致死亡。同时患者的病情比较严重，因为存在颅内血肿、脑部肿胀、动脉瘤容易破裂以及分离比较复杂等情况。陈震12研究认为颅内动脉瘤破裂早期再出血的风险非常高，再出血和预后不良存在密切联系。负责手术的医生需要拥有专业的手术技巧和处理突发情况的经验才能确保手术的成功。如果在没有准备充分的情况下轻易进行早期手术，容易导致手术出现意外，引起患者的死亡。传统的治疗方法是先对患者进行常规治疗，等待病情有所缓和之后再进行手术。但是现在医学技术越来越先进，同时血管内介入治疗的各项措施也越来越完善，因此许多专家认为可以对Hunt-Hess四、五级的颅内破裂动脉瘤患者进行早期手术。因为血管内介入治疗具有出现并发症的几率低、手术切口较小以及手术安全度较高等优势，所以尽早对患者进行血管内介入治疗，有利于缓解患者的病情，提高治疗的有效性。也有报道认为对于多发动脉瘤显微外科手术和血管内治疗两者效果并无差异。但是由于Hunt-Hess四、五级的颅内破裂动脉瘤患者在接受治疗时，存在病情比较严重、治疗过程比较复杂以及手术预后的情况比较差等问题，一般进行手术之后，可以有效提高患者的成活率，但是患者多成为了植物人，会加重了家庭的负担，同时也会加重社会的负担。Hunt-Hess分级为4级的患者无论选择何种方式进行治疗均无法取得良好的预后13。所以医生要根据患者家属的意见进行选择治疗方法。3、 颅内复杂动脉瘤的手术时机3.1颅内复杂动脉瘤的内容颅内动脉瘤多表现为单个囊状动脉瘤，但是出现颅内多个动脉瘤的情况时有发生，其中夹层动脉瘤、梭状动脉瘤和多发动脉瘤均属于复杂动脉瘤。现在医学上对复杂动脉瘤没有准确的定论，多按照复杂动脉瘤的数量、位置、状态、大小等特征进行分类，其内容为：第一动脉瘤的直径超过2.5厘米的属于复杂动脉瘤；第二位置处在头颅底部、椎-基底动脉连接处、海绵窦内部以及床突附近等区域的属于复杂动脉瘤；第三夹层动脉瘤、宽颈动脉瘤、分叶状动脉瘤、梭状动脉瘤以及其他形状的属于复杂动脉瘤；第四动脉瘤数量较多的属于复杂动脉瘤；第五进行血管介入治疗和进行显微夹闭比较困难的属于复杂动脉瘤。对于这些动脉瘤进行手术的成功率比较低、手术难度大、致残的几率比较高以及死亡率也比较高，是目前医学研究的重中之重。血管内介入方法的应用可有效降低降低动脉瘤破裂风险14。同时动脉瘤术后并出现急性凝血功能异常临床上较为常见，严重者可导致DIC、迟发型血肿、深静脉血栓患者脑梗死等的发生，加重术后病情。3.2治疗方法3.2.1支架载瘤动脉形成术 现在比较常用的自胀型的支架是Neurform支架，可以有效缓解颅内复杂动脉瘤的情况。其主要使用的范围是夹层动脉瘤、宽颈动脉瘤、分叶状动脉瘤、梭状动脉瘤等，患者在运用支架载瘤动脉形成术之后可以使用弹簧圈致密栓进行疏通动脉。这种治疗方法可以有效缓解血栓的生成、缓解动脉瘤硬化、促进血液循环，同时也要避免弹簧圈致密栓脱开。最主要是要防止血管淤堵，促进血液的畅通。经过有关资料显示，把Neurform支架放入动脉的连接处治疗复杂动脉瘤的具有明显的效果，有利于缓解患者的病情。3.2.2载瘤动脉闭塞手术 载瘤动脉闭塞手术可以用于治疗夹层动脉瘤、宽颈动脉瘤、分叶状动脉瘤、梭状动脉瘤以及直径超过2.5厘米的动脉瘤。使用传统方法治疗复杂动脉瘤具有手术难度大的不足，可以运用载瘤动脉闭塞手术进行治疗。载瘤动脉闭塞手术可以有效促进患者血液的畅通，但是为了患者的安全，需要在手术之前做球囊闭塞测验。经过有关资料显示，运用载瘤动脉闭塞手术进行治疗疏通两边的椎动脉来缓解复杂动脉瘤的情况具有明显的效果，可以有效治疗复杂动脉瘤。应用载瘤动脉闭塞技术对复杂动脉瘤进行治疗是一个安全有效的选择15。3.2.3深低温停循环 对待危险因素早期诊断和处理，才有助于患者获得良的预后。同时使用深低温停循环的方法可以促进复杂动脉瘤手术的顺利进行。进行手术可以有效减少脑部缺氧的情况、加速患者的脑部新陈代谢，同时也可以有效促进患者血液的畅通。特别是对于直径超过2.5厘米的动脉瘤出现松软和凹陷等情况，使用深低温停循环可以帮助医生分开颈部动脉瘤，提高了手术的成功率，有效避免了动脉瘤在手术过程中出现破裂的情况，有利于促进患者的早日康复。3.2.4颅内外血管搭桥手术颅内外血管搭桥术在颅内复杂动脉瘤的治疗上具有极为重要的价值16。颅内外血管搭桥手术在医学上手术要求比较高的手术之一。其可以有效治疗治疗夹层动脉瘤、宽颈动脉瘤、分叶状动脉瘤、梭状动脉瘤、直径超过2.5厘米的动脉瘤、两侧血管阻塞以及不能进行载瘤动脉闭塞手术的复杂动脉瘤。使用颅内外血管搭桥手术可以在避免了动脉瘤在手术过程中出现破裂的情况下进行孤立动脉瘤或者结扎载瘤动脉，从而可以使患者的病情得以控制。现在的颅内外血管搭桥手术包含高流量搭桥术和低流量搭桥术。高流量搭桥术比较适合直径比较大的血管，可以为血管提高足额的血液，但是在手术过程中为了确保患者的安全，需要进行两次吻合，同时也多取部分血管到两条血管之间，其手术过程比较复杂；而低流量搭桥术在手术过程中多对头颅内核和头颅外的血管进行吻合操作，或者单纯移动部分血管到两条血管之间，其手术过程比较简单。虽然颅内外血管搭桥手术具有见效快以及手术安全的优势，但是还存在移植的血管容易出现排斥、出现血管阻塞的情况比较多，同时移植的血管的比较长，容易使患者产生身体不适等劣势。因此选择手术方法时，医生要根据患者的具体情况进行选择，才能有效提高治疗的有效性。蒲珂17等认为，早期手术治疗可降低动脉瘤再出血发生率。3.3进行手术的时机 上个世纪80年代之前，颅内动脉瘤通常是在破裂2周之后才实施手术进行治疗，预后较差18。由于复杂动脉瘤进行手术的成功率比较低、手术难度大、致残的几率比较高以及死亡率也比较高，而且患者动脉瘤早期再破裂的发生率高。颅内动脉瘤已成为人类疾病的重要”杀手”之一19。诸多研究者认为，只要不是濒危状态，均应尽快实施手术治疗20。在进行手术之前要对所有的情况进行全面分析，同时在手术之前要对患者的血管进行详细检测，充分了解患者的病情，然后根据不同患者的病情不同的特点，制定针对性的治疗方法21。首先可以使用CT进行扫描患者的动脉瘤的具体特征。其次使用磁共振仪器对患者脑部出血、颅内血肿、脑部肿胀以及脑部积水等情况进行详细了解；再次使用磁共振血管造影和CT血管造影对患者的动脉瘤进行扫描，然后将患者动脉瘤的情况清晰的展现在图像上；最后使用数字减影进行血管造影，可以让医生清楚地看到患者血液流动的情况，同时也可以看到动脉两侧循环的情况22。在对患者的情况进行全面了解之后，医生要评估每个手术方法对于患者的有利之处和不利之处，然后从中选择一种相对比较安全的手术进行操作。虽然在手术之前医生已经确定了手术方案，但是医生也要在手术过程中，根据患者的情况选择搭桥、夹闭、包裹等不同的方法。因此对于复杂动脉瘤需要医生具有娴熟的手术技巧、专业的手术知识以及丰富的手术经验，同时还要求医生具有较强的应变能力，可以在手术过程中根据不同的情况正确选择搭桥、夹闭、包裹等不同的方法，保证患者的安全。从而也可以说明，治疗复杂动脉瘤需要在手术之前了解患者的所有情况，然后确定正确的手术方案，才能进行手术，维护患者的安全23。4、 总结 现在颅内破裂动脉瘤的手术时机还没有明确的定论24。选择手术时机的方法是要了解患者的具体情况，然后按照手术的复杂程度选择不同的手术时间。如果是Hunt-Hess级别较低的颅内破裂动脉瘤患者进行早期手术，其痊愈情况和并发症出现率都比没有进行早期手术的患者的情况要好；如果是Hunt-Hess级别较高的颅内破裂动脉瘤患者，许多专家认为应该进行早期手术，但是因为患者存在病情比较严重、治疗过程比较复杂以及手术预后的情况比较差等问题，使用现在对于手术时机还没有准确的定论；如果是复杂动脉瘤，要求医生具有娴熟的手术技巧、专业的手术知识以及丰富的手术经验，同时还要求医生具有较强的应变能力，同时手术之前了解患者的所有情况，从而确定正确的手术方案，切忌轻易进行手术。总而言之，对于最佳的手术时机的评定还需要根据患者的不同情况进行确定，从而找出最适合患者的手术时机，促进患者的早日康复25。【参考文献】1毛华.神经外科颅内动脉瘤手术患者预后影响因素研究J.中国医药导刊,2013,15(04):593-594.2刘桂林,李良,莫大鹏.颅内动脉瘤手术预后影响因素的分析J.中国脑血管病杂志,2012,09(03):128-129.3朱海源,朱继.颅内破裂动脉瘤手术时机的探讨J.激光杂志,2014,35(03):72-73.4武银刚,孙晓川,邵雪非.显微手术夹闭与血管内介入栓塞治疗颅内破裂动脉瘤的疗效分析j.国际神经病学神经外科学杂志,2012,39,(02):146-147.5王鹰;,黄文才,马廉亭,等.320排动态容积CT血管造影对颅内动脉瘤手术前后评估的研究J.介入放射学杂志,2013,22(10):794-795.6武志超, 田瑜,李洋,等.显微手术夹闭颅内动脉瘤手术疗效分析J 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