白内障超声乳化术后角膜水肿的临床分析.doc

白内障超声乳化术后早期角膜水肿的临床分析肇庆市第一人民医院眼科，肇庆， 广东，526021丁 琼 谭荣强 郑春昌 许维强摘要：目的：探讨白内障超声乳化术后早期角膜水肿的相关因素及与视力的关系 。方法：通过观察432例（432只眼）白内障超声乳化术后第一天角膜水肿的情况，分析角膜水肿与年龄、核硬度、合并其它眼病的关系,以及角膜水肿与术后第一天视力的关系。结果：白内障超声乳化术后第一天角膜水肿程度与年龄无明显关系；与核硬度程度呈平行关系，核硬度程度越低，术后角膜水肿越轻；糖尿病和抗青光眼术后的患者角膜水肿较明显，而高度近视和无眼部合并症患者术后角膜水肿较轻。术后第一天角膜水肿程度越明显，视力则越差。结论：在同等手术条件下，核硬度越高、合并糖尿病及抗青光眼术后的患者术后第一天出现角膜水肿的程度越重；年龄和高度近视与术后角膜 水肿不相关；术后第一天视力与角膜水肿程度呈反比。 关键词：白内障；超声乳化；角膜水肿Clinical analysis of early corneal edema after phacoemulsification. DING Qiong, TAN Rong-qiang, XU Wei-qiang. Department of Ophthalmology, The First People Hospital of Zhaoqing, Zhaoqing, Guangdong Province, 526021, China. Abstract Objective: To investigate the correlation factors of early corneal edema after phacoemulsification and to evaluate the relationship between corneal edema and visual acuity. Methods: The corneal edema of 432 patients (432 eyes) with phacoemulsification was observed in the first day after phacoemulsification, and its relationship with age, nuclear hardness, accompaning other ocular disease were analyzed. The relationship also was analyzed between the corneal edema and the visual acuity of the first day after phacoemulsification. Results: There was no significant relationship between the age and the corneal edema in the first day after phacoemulsification. The corneal edema in the first day after phacoemulsification was associated with the severity of the nuclear hardness. The corneal edema was severe among the patients with type 2 diabetes or after anti-glaucoma surgeries, but it was light among the patients with high myopia or absence of other ocular disease. The severer the corneal edema severity in the first day after phacoemulsification, the poorer visual acuity decreases. Conclusions: At the equal operation condition, the corneal edema in the first day after phacoemulsification was associated with the severity of the nuclear hardness，accompaning type 2 diabetes or after anti-glaucoma surgeries. There was no significant relationship among age, high myopia and the corneal edema after phacoemulsification. The visual acuity of the first day after phacoemulsification showed a negative correlation with the corneal edema.Key words Cataract; Phacoemulsification; Corneal edema自1967年Kelman首次报道超声乳化技术以来1，经过眼科医师们的不懈努力，超声乳化术日趋完善，已逐渐成为白内障手术的主要术式。该手术具有切口小、术后视力恢复快、散光小等优点，但是它所引起的并发症也日益受到临床医师的重视，其中角膜水肿就是术后常见的并发症。现将我院2003年6月2006年6月收治的432例患者（432只眼）白内障超声乳化术后患者第一天发生的角膜水肿情况进行分析，报告于下。1.资料与方法1.1 一般资料 432例中，男196例，女236例；年龄分段为：70岁284例（65.74%）。抗青光眼术后24例（5.56%），合并糖尿病的28例（6.48%），高度近视的32例（7.41%）；先天性白内障、外伤性白内障以及合并其他疾病的白内障均排除在外且术中无明显的手术并发症。晶状体核硬度按Emery及Little的分级标准，I级88眼（20.37%），II级164眼（37.96%），III级112眼（25.93%），IV级60眼（13.89%），V级8眼（1.85%）。 1.2 仪器与材料 美国慧眼3000型蠕动泵超声乳化仪，日本Topcon手术显微镜，美国博士伦人工晶体，山东正大福瑞达公司医用透明质酸钠，国产世可眼内灌注液。1.3 手术方法 手术均为同一术者完成。采用表面麻醉，开睑器开睑，做11点方位角巩缘隧道切口，2点钟方位做辅助切口；前房注入粘弹剂，行连续环形撕囊，水分离晶状体核，行囊袋外超声乳化清除晶状体核，使用自动注吸头吸除残留的晶状体皮质，扩大角巩缘隧道切口至6mm长，植入硬性人工晶体于囊袋内，卡米可林适量注入前房缩小瞳孔，世可眼内灌注液灌注一次，角巩缘隧道切口自行闭合，涂典必殊眼膏，遮盖术眼。1.4 角膜水肿的分类 参照谢立信对白内障超声乳化术后角膜水肿的程度分级：0级为角膜透明无水肿；1级为角膜局限性薄雾状水肿，角膜内皮面光滑，虹膜纹理尚清晰可见；2级为角膜浅灰色水肿，角膜内皮面粗糙，虹膜纹理模糊；3级为角膜弥漫性灰白色水肿，角膜内皮面呈龟裂状，虹膜纹理视不清；4级为角膜乳白色水肿，眼内结构视不清2。1.5 角膜水肿的处理方法 对02级水肿者，局部用典必殊眼液和典必殊眼膏，治疗后均在1周以内消退；对3级水肿者，除局部滴药外，球结膜下注射地塞米松2mg一次，并加用20甘露醇250ml静滴一次，经治疗后均在1周左右消退80%；对于4级水肿者，在上述治疗基础上加用地塞米松10mg静滴或强的松口服，经治疗后在1个月左右也消退，恢复透明。2.结果经多个独立样本秩和检验，术后角膜水肿与年龄无明显关系，统计量卡方值2 0.074，P0.964（表1）；术后角膜水肿程度与核硬度程度呈平行关系，核硬度程度越低，术后角膜水肿越轻，统计量卡方值2 98.466，P0.0005（表2）；有无眼部合并症的4组患者角膜水肿分级程度有明显差别，统计量卡方值2 39.741，P0.0005，再经两两比较，抗青光眼术后和糖尿病两组患者术后角膜水肿较明显，而高度近视和无眼部合并症两组患者术后角膜水肿较轻（表3）；术后第一天角膜水肿程度越明显，视力则越差，经多个独立样本秩和检验，统计量卡方值2 168.669，P0.0005（表4）。表1 角膜水肿与年龄的关系 角膜水肿分级年 龄 （岁）7001级2级3级总计5（62.5%）2（25%）1（12.5%）8（100%）90（64.29%）40（28.57%）10（7.14%）140（100%）181（63.73%）78（27.47%）25（8.8%）284（100%）表2 角膜水肿与核硬度的关系角膜水肿分级核硬度（级）01级2级3级总计208（82.54%）36（14.29%）8（3.17%）252（100%）68（39.54%）80（46.51%）24（13.95%）172（100%）0（0%）4（50%）4（50%）8（100%）表3 角膜水肿与其它眼部合并症的关系角膜水肿分级眼部合并症抗青光眼术后糖尿病高度近视无眼部合并症01级2级3级总计4（16.67%）8（33.33%）12（50%24（100%）16（57.14%）5（17.86%）7（25%）28（100%）24（75%）6（18.75%）2（6.25%）32（100%）232（66.67%）101（29.02%）15（4.31%）348（100%）表4 术后第一天视力与角膜水肿的关系术后第一天视力角膜水肿分级01级2级3级手动指数0.010.090.10.40.50.8总计44（ 15.94%）48（17.39%）148（53.63%）36（13.04%）276 （100%）92（76.66%）20（16.67%）8（6.67%）0120（100%）28（77.78%）4（11.11%）4（11.11%）036（100%） 3. 讨论角膜的透明度在很大程度上取决于角膜内皮的物理屏障功能、内皮细胞的钠泵功能以及Na 、K-ATP酶的代谢活性。角膜内皮受到损伤，导致其数量、结构和功能的破坏，就可能引起角膜水肿3。白内障超声乳化术后角膜水肿的原因比较复杂，诸如患者的年龄、晶体核的硬度、有无其它眼部合并症、手术的次数、手术器械进出眼内造成的机械损伤、超声波的热灼伤、超声波的振荡伤及晶体核碎片对内皮细胞的撞击伤、灌注液以及注入眼内的器械消毒液的化学伤等等。有研究发现角膜内皮细胞的数量和内皮泵的功能可随年龄的增长而降低4。而在本研究中我们发现，在相同的手术条件下，白内障超声乳化术后角膜水肿的比例在不同年龄组无明显差异,说明年龄对术后角膜水肿的影响很小。理论上，白内障核的硬度与角膜水肿关系最为密切。在同等条件下行白内障超声乳化术时，核硬度越大需要采用的超声能量越大、时间越长，自然对角膜内皮细胞的损伤越大，角膜水肿越明显，本研究中亦证实了白内障超声乳化术后第一天角膜水肿程度与核硬度程度呈平行相关5。从此研究中可看出，抗青光眼术后的患者行白内障超声乳化术后角膜水肿明显，考虑与抗青光眼术后患者前房普遍较浅导致白内障超声乳化过程中前房不稳定因素增加、二次内眼手术双重损伤以及白内障超声乳化术后出现一过性高眼压有关。这说明此类病人行超声乳化术时更应注意手术技巧，减少术中损伤，术后应注意降低眼压。合并糖尿病的白内障患者，其长期房水成分的改变使得角膜内皮渗透性增高，导致角膜内皮功能的下降，这是其超声乳化术后角膜水肿较重的主要原因。因此加强对此类患者糖尿病知识的宣教，平素就把血糖控制在理想水平以及超声乳化术后注意控制血糖及加强局部类固醇的治疗有助于减轻其术后角膜水肿6、7。高度近视眼患者术后角膜水肿程度多数较轻，考虑高度近视眼患者前房比正常眼深，手术中前房稳定性好，超声头距离角膜内皮较远有关。另外，有研究表明,超声乳化术后第1天角膜水肿可达87.39%8,这与我们统计的术后第一天角膜水肿总的发生率77.78%接近。说明白内障超声乳化术中超声探头高频振动产生的能量及乳化颗粒的机械损伤不可避免的会对角膜内皮细胞的结构、数量和生理功能产生影响。由此可见角膜内皮损伤在超声乳化后十分普遍。而角膜厚度的改变,是内皮功能低下的有意义的指证。因为我们采用的是囊袋外超声，缩短了超声头和核组织与角膜内皮的距离，而且术中前房的稳定性也降低，所以损伤角膜内皮的机率明显增高。白内障超声乳化术后角膜水肿必然影响角膜的透明度，也直接关系到患者术后的视力。本研究亦证实角膜水肿程度与术后第一天的视力成反比。虽然经过积极的治疗，角膜水肿均能消退，痊愈后的最佳矫正视力也不会有太大的差异，但时间的长短会造成患者精神上的紧张和忧虑程度不一，医生需要做的解释工作量也会随治疗时间的延长而增加，而且在一定程度上也增加了患者的医疗费用，造成患者的不满情绪。作为基层医院的眼科工作者，我们目睹了许多老年白内障患者，因种种原因不愿接受手术治疗，反复拖延，以致延误手术时机，从而增加了手术的难度和并发症的产生，也降低了疗效。因此，在群众中大力宣传白内障的相关科普知识很有必要。另外，我们需要不懈的努力，不断提高自身的业务水平和操作技能，更新设备，尽量采用囊袋内原位超声，减少超声能量，缩短手术时间，减少并发症的发生，降低手术风险，使白内障超声乳化术更趋完美和成熟，给患者带来一个更加明亮的世界。参考文献：1. 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