神经外科诊疗常规详细版.doc

目录第一章 颅脑损伤第一节 头皮损伤1第二节 颅骨骨折1第三节 脑损伤2 脑震荡2 脑挫裂伤3脑干损伤4第四节 外伤性颅内血肿5第五节 开放性颅脑损伤7第二章 脑血管疾病第一节 脑动脉瘤7第二节 脑血管畸形9第三节 颈内动脉绵窦动静脉瘘11第四节 高血压性脑出血12第五节 缺血性脑血管疾病13第三章 颅内肿瘤第一节 神经胶质细胞瘤14星形细胞瘤16多形性胶质母细胞瘤16少枝突细胞瘤16室管膜瘤17髓母细胞瘤17松果体区肿瘤17第二节 脑膜瘤18第三节 垂体腺瘤19第四节 颅咽管瘤20第五节 听神经瘤21第六节 血管网织细胞瘤22第七节 脑转移瘤23第四章 小脑幕切迹疝24第五章 枕骨大孔疝25第六章 脊髓肿瘤26第七章 脑积水29第八章 脑脓肿30第九章 三叉神经痛32第一章 颅脑损伤第一节 头皮损伤【诊断】一、头皮擦伤：外伤沿头皮切线方向致伤，创面不规则，仅为表皮脱落。伤面少量出血或血清渗出。 二、头皮挫伤；暴力垂直头皮方向致伤，损伤累及头皮全层，但头皮完整性未被破坏，局部头皮肿胀，皮下瘀血及压痛。 三、头皮裂伤：损伤造成头皮完整性破坏，组织断裂。帽状腱膜完整者，头皮裂口小而浅，否则创口大，裂口可深达骨膜。四、头皮撕脱伤：大块头皮自帽状腱膜下层或连同额肌、颞肌，甚至耳部、上眼睑，颅骨骨膜(部分或完全)撕脱，常因大量失血与疼痛引起休克。五、头皮血肿根据血肿部位可分为三种：(一)皮下血肿：位于皮下组织层，较小，局限挫伤头皮的中心，质地较硬，波动感不明显。由于血肿周围组织水肿，触诊时有凹陷感，易误诊为凹陷性骨折。 (二)骨膜下血肿：血肿位于骨膜与颅骨之间，限于骨缝范围之内，张力大，有波动感。(三)帽状腱膜下血肿：血肿位于帽状腱膜与骨膜之间，可延及全头，触诊软，有波动感。【治疗】 一、头皮擦伤、挫伤：行局部清洗消毒后，以无菌敷料包扎或暴露疗法。 二、头皮裂伤、撕脱伤：初期处理尽快止血，有休克者积极治疗，防止创口进一步扩大。清创务求彻底，分别缝合帽状腱膜和皮肤，注射破伤风及抗菌素治疗。 三、头皮血肿：小血肿不需特别处理，较大血肿早期可加压包扎待其自行吸收；无效者，可在无菌条件下穿刺抽吸血肿后加压包扎；血肿感染者，宜切开引流及抗菌素治疗。四、头皮缺损：根据不同情况采用不同的修补术与植皮术。颅骨外露者，可行颅骨钻孔，暴露板障，待创面肉芽生长后再行植皮或皮瓣转移覆盖。第二节 颅骨骨折闭合性颅脑损伤中，颅骨骨折发生率占1540。骨折常表明头部外伤暴力大，脑伤较重。颅骨骨折按部位可分为颅盖骨折与颅底骨折两类。颅盖骨折是指额、颞、顶、枕骨诸骨遭受外力作用超出其承受力后，导致局部发生骨折；颅底骨骨折可因间接暴力作用引起，或因颅盖骨骨折延伸至颅底所致。【诊断】一、头部外伤史。二、颅骨X线摄片可见骨折线呈线状或星形放射状。骨缝分离亦为线形骨折。除正侧位片外，伤部切线位常能显示凹陷骨折的深度。汤氏位摄片易显示枕骨骨折、骨缝分离。粉碎性骨折有碎骨片分离，其骨折线常呈现不规则相互交叉。三、颅底骨折(一)颅前窝骨折：一侧或双侧眼睑、球结膜下瘀血(熊猫眼)或鼻孔流血性脑脊液，常伴有嗅觉丧失。(二)颅中窝骨折：外耳道或咽部流血性脑脊液，常伴面、听神经损伤。(三)颅后窝骨折：乳突部或枕颈区皮下瘀斑，常伴后组颅神经损伤。(四)CT扫描：可明确颅骨骨折的部位或类型。耳鼻流出液中检出葡萄糖可证实颅底骨折。【治疗】一、线形骨折：不需特殊治疗。当骨折线跨越脑膜中动脉或静脉窦时，应警惕颅内血肿形成，尤其是硬膜外血肿。幼儿生长性骨折宜行外科修补术，预防颅骨缺损加大造成脑组织损伤。二、凹陷骨折：骨折凹陷大于1cm，或位于重要功能区，或骨片刺入脑组织者应手术复位。涉及静脉窦须手术复位者，应备足血源，防止大出血。三、颅底骨折(一)脑脊液耳鼻漏：抬高头位，禁堵耳、鼻。保持鼻孔、外耳道清洁。禁止擤鼻及腰穿。应用抗菌素预防感染。脑脊液持续外漏1个月以上不愈者，应修补漏口。(二)颅神经损伤：多采用非手术治疗法。骨折片或血肿压迫视神经者，宜及时行视神经减压术。第三节 脑损伤脑震荡头部外伤后立即发生短暂的意识障碍或模糊，其病理变化短时间内可有轻度血管扩张和脑水肿改变等。本质为轻度弥漫性轴索损伤。【诊断】一、明确的头部外伤史。二、短暂的意识障碍(一般不超过半小时)以及逆行性健忘。三、神经系统检查正常。本症可通过腰穿检查及CT或MRI检查与轻度脑挫伤鉴别。四、SPECT显示局部脑血流减少，呈现放射性稀疏改变。【治疗】一、伤后可在急诊室留观2448h，以除外脑挫裂伤与颅内血肿并存。二、急性期最好卧床休息12周，减少脑力活动。三、对症治疗，如给予改善神经代谢药物。四、心理治疗，增强康复信心。五、治疗后自觉症状持续3个月以上，神经系统无阳性特征，查无异常发现者，应诊断为“脑外伤后综合征”。脑挫裂伤脑挫裂伤有肉眼可见到的脑器质性损害。发生在着力部位称冲击伤，发生在着力部位对侧称对冲伤。从病理上分为脑挫伤和脑裂伤，由于临床上两者常同时出现，故统称为脑挫裂伤。【诊断】一、检查时应详细询问头部受伤经过，特别应注意分析受伤机制和严重程度。二、伤后昏迷时间常超过半小时，甚至为持续昏迷。若伤后昏迷进行性加深或有中间意识好转期者，多表明颅内有继发性病变，如血肿、脑水肿等。意识状态可用格拉斯哥(Glasgow)评分记录。三、病人清醒后常有头痛、头晕、恶心、呕吐、记忆力下降和定向障碍等。如蛛网膜下腔出血较多，头痛程度常较严重。四、意识状态清醒者常表示病情稳定。如持续昏迷，多表明损伤严重。五、脑膜激惹症状态如颈项强直、克匿格氏征呈阳性等。六、可出现癫痫或脑损害的定位体征。七、生命体征：依病情不同可正常或有明显改变。呼吸可深而慢或浅而快，血压可升高，脉搏可快可慢，体温可高可低。八、腰穿检查脑脊液呈血性，含血量与损伤程度有关，颅内压明显增高者应高度怀疑有颅内血肿或严重脑肿胀、脑水肿。已出现颅内血肿征象或脑疝迹象时禁忌腰穿。九、CT检查：能确定脑组织损伤部位及性质，分为低密度(多在白质)和高、低密度混杂。挫裂伤区呈点片状高密度区，严重者可伴有脑水肿和脑肿胀。【治疗】一、轻型局灶性脑挫裂伤，治疗同脑震荡。二、重型广泛性挫裂损伤首先应保持气道通畅，及时清除口腔和吸除呼吸道内分泌物及异物，输氧。对昏迷深、时间长、呼吸道分泌物多难以吸除者应及时行气管切开。三、严密观察神志、瞳孔、生命体征的变化。有条件者可送入重症监护病房，采用多道生理监护仪连续监测和加强护理。四、注意及时纠正休克和治疗其他合并性多发损伤(如血气胸、内脏出血、骨折等)。五、颅内压增高的治疗(一)保持床头抬高1530度，宜采用侧卧位，间断给氧。(二)脱水治疗：轻者可采用一般脱水剂，如口服双氢克尿噻、氨苯喋啶等。甘露醇，亦可合并采用速尿、甘油果糖、人体白蛋白等。(三)维持水电酸碱平衡，稳定内环境。六、防治癫痫发作：可选用苯妥因钠，丙戊酸钠，卡马西平，或鲁米那，安定，硝基安定等。七、营养支持疗法：昏迷者伤后3天如胃肠蠕动恢复，可鼻饲流质食物；意识不清而合并脑脊液鼻漏者暂禁插鼻饲管鼻饲，可采用全肠道外营养，待脑脊液漏停止后再酌情决定是否鼻饲。八、注意预防及处理并发症，如肺部感染，尿部感染，应激性溃疡，弥漫性血管内凝血(DIC)等。九、根据具体情况，选用改善神经代谢和促进苏醒药物。十、对于不伴有气胸、休克、颅内血肿、感染等患者，可采用高压氧治疗。十一、手术治疗：重型脑挫裂伤继发脑水肿出现脑疝者，应尽早行开颅手术清除破碎脑组织，注意兼行脑内外减压术。脑干损伤脑干损伤根据损害原因分为二种：一种为原发性脑干损伤，系伤后立即出现脑干症状者，可分为脑干震荡，脑干挫伤及出血等；另一种为继发性脑干损伤，指颅内血肿、水肿等所致颅内压增高，引起脑组织移位、脑疝压迫所致的脑干损伤，常与脑挫裂伤合并存在。【诊断】一、应询问头部受伤史，了解分析受伤机制。二、伤后立即出现意识障碍，昏迷程度深，持续时间长，恢复过程慢，数月至数年不等。未并发颅内血肿时，很少出现中间好转期或中间清醒期。三、中脑损伤眼球多固定，瞳孔大小、形态变化无常，但对光反应消失。桥脑损伤时双侧瞳孔极度缩小，眼球同向偏斜。延髓损伤以呼吸、循环机能紊乱为其特点。四、早期出现典型的去大脑强直或交叉性瘫痪，锥体束征阳性，多并有颅神经功能障碍等病灶体征。五、生命体征与植物神经功能紊乱。出现顽固性呃逆、呼吸衰竭或消化道出血者，多表示预后较差。六、腰椎穿刺，颅内压力多不增高，脑脊液红细胞数可偏多或者正常。七、CT扫描，脑干呈点片状高密度区，脑干肿胀，其周围脑池受压或闭塞。【鉴别诊断】原发性脑干损伤在伤后立即发生昏迷，且无中间清醒或好转期，腰穿压力不高；而继发性脑干损伤压力明显增高，头颅CT可发现继发性脑干损伤的原发病变。【治疗】同脑挫裂伤。第四节 外伤性颅内血肿颅脑损伤引起颅内出血，血液聚积在颅内达到一定体积，引起脑受压症状，称为外伤性颅内血肿，为常见而严重的合并症，占重型颅脑损伤的40%-50%。血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间称为硬脑膜外血肿；位于硬脑膜与蛛网膜之间称为硬脑膜下血肿；位于脑实质内，称为脑内血肿。 血肿按起病后出现症状的时间可分为： 一、特急性：伤后3h内。 二、急性：伤后3天内。 三、亚急性：伤后3天至3周。 四、慢性：伤后3周以上。 五、迟发性颅内血肿：伤后首次头颅CT检查阴性，再次检查发现颅内血肿。【诊断】一、询问头部外伤史，受力的大小、部位及方向。二、颅内血肿出现的意识障碍，多呈昏迷-清醒（或好转）-再昏迷，或伤后多随血肿的形成扩大导致昏迷程度逐渐加深。三、颅内压增高症状 (一)头痛、呕吐、躁动，急性出血时表现突出，亚急性与慢性颅内血肿病人可出现视乳头水肿。 (二)生命征变化：部分病人变化明显，即血压升高，脉搏缓慢，呼吸减慢的“二慢一高”柯兴(CushinO)反应。 （三）局灶症状：常在伤后逐渐出现。如偏头痛，失语，局灶性癫痛，眼震，共济失调等。 (四)脑疝：表现为意识丧失，以及逐渐产生一侧瞳孔散大，对光反射消失，对侧偏瘫，提示同侧幕上血肿引起小脑幕切迹疝。幕下血肿易导致枕骨大孔疝，引起急性呼吸、循环衰竭而骤死。 四、器械(特殊)检查 (一)头颅CT：为主要诊断手段。硬膜外血肿表现为颅骨下双凸形高密度影；急性与亚急性硬膜下血肿为新月形高密度区，慢性者呈等、低密度，应作增强。脑内血肿多显示边缘不整的毛刺状高密度影。脑室内出血，多见于侧脑室内高密度影。（二）头颅MRI：对慢性硬膜下血肿，尤其是双侧性者，有特殊诊断价值。【治疗】一、保守治疗：适用于血肿小，临床症状稳定，以及身体状况不宜手术者。但应密切观察病情变化及时CT复查。二、手术治疗：适用于绝大多数颅内血肿。(一)钻孔探查：对病情紧急来不及CT检查者，可根据病人受伤机制，头皮损伤，骨折部位及神经系统检查，综合分析，决定钻孔顺序，井符合骨瓣开颅设计。(二)骨瓣开颅1经头颅CT检查明确的颅内血肿，应合理设计皮骨瓣。脑内血肿清除，应先行穿刺明确血肿部位。2术前已有脑疝或术中脑肿胀明显者，除清除血肿外，应注意兼行脑内外减压术。三、注意事项(一)急性颅内血肿合并脑疝者，应尽快完成剃头、备血、纠正休克等必要的术前准备。同时应用甘露醇、速尿等强力脱水利尿剂以缓解病情争取时间。(二)术后病情一度好转继而加重，应CT复查。(三)综合治疗同脑挫裂伤。第五节 开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤（颅脑穿透伤）是指颅脑各层组织均损伤，颅腔与外界直接相通。根据受伤原因，分为火器伤和非火器伤，前者多见于战时，后者多见于平时。损伤程度的轻重取决于投射入头部的位置、性质、质量及速度，速度越高脑损伤越重。有关脑损伤的临床表现，诊断与处理原则与闭合性颅脑损伤相同。【诊断】一、头部外伤史。火器伤时需注意邻近的领面、颈部伤。注意头部伤口检查，不可用探针探查创口。头部伤口多有活动性出血，如见伤口有脑组织碎屑或脑脊液流出，即可确诊。二、其主要特点为：(一)颅内常有异物存留，伤后感染率高。(二)火器伤因伤道病理学的特殊性，伤情往往复杂而严重，死亡率较高。(三)伤口愈合后，易形成瘢痕性粘连，癫痫发生率高。三、器械(特殊)检查(一)头颅正、侧位平片，以了解颅骨骨折、颅内异物等重要情况。(二)CT扫描，对诊断颅内血肿、了解脑损伤情况、伤道及颅内异物有重要意义。【治疗】一、所有开放伤均应尽早彻底清创，关闭颅腔，使开放伤转为闭合伤。二、尽早使用足量抗菌素和注射破伤风抗毒素。三、防治外伤性癫痫。四、其他治疗同闭合性脑损伤。第二章 脑血管疾病第一节 脑动脉瘤多见于中年人，发病高峰年龄为40-60岁，呈囊形多于见颈内动脉、前交通动脉动和大脑中动脉。脑动脉瘤是引起蛛网膜下腔出血的常见病因，它是脑动脉壁的囊性膨出。按其原因分为：先天性脉瘤、损伤性脉瘤、感染性脉瘤和动脉硬化性脉瘤等。按动脉瘤大小可分为：2.5cm为巨大动脉瘤。80动脉瘤位于Willis环的前半部，20动脉瘤为多发性。发病率：动脉瘤居于血管意外中的第三位；仅次于脑血栓及高血压病出血。部位：动脉瘤发生在颈内动脉后交通动脉最多（53.6%），次为大脑前动脉前交通动脉和大脑中动脉，椎基动脉系统较少。【病因】1. 先天性因素：脑动脉壁的厚度为身体其他部位同管径动脉动的2/3，周围缺乏组织支持，但承受的血流量大，尤其在动脉动分叉部。2. 动脉硬化：硬化造成动脉营养血管闭塞，使血管壁变性；40-60岁是动脉硬化发展的明显阶段，同时也是动脉瘤的好发年龄。3. 感染：感染性动脉瘤约占全部动脉动瘤的4%。4. 创伤：颅脑损伤直接伤及动脉壁，或牵拉血管造成管壁薄弱，形成真性或假性动脉瘤，多位于颈内动脉的海绵窦部。【临床表现】 分级：Hunt及Hess将颅内动脉瘤按照手术的危险性分成五级。级：无症状，或轻微头痛及轻度颈强直。级：中度到重度头痛，颈强直，除有颅神经麻痹外，无其他神经功能缺失。级：倦睡，意识模糊，或轻微的灶性神经功能缺失。级：木僵，中度重重度偏侧不全麻痹，可能有早期的去脑强直及植物功能障碍。级：深昏迷，去脑强直，濒死状态。凡伴有全身疾病如高血压、糖尿病、轻度动脉硬化、慢性肺部疾患、严重脑动脉痉挛等情况应向下降1级。 症状与体征：1. 颅内出血：最多是单纯蛛网膜下腔出血。即突然的头痛、呕吐、意识障碍、癫痫样发作、脑膜刺激征等。Willis环后半的动脉瘤出血时，头痛可仅位于枕部，还可有眩晕、复视、一过性黑朦、共济运动失调及脑干症状。创伤性的动脉瘤多位于颈内动脉的海绵窦段，由于该部颅底骨折引起。临床表现为阵发性鼻腔大量出血。1）出血诱因：32%的病人有运动、情绪激动、排便、头部创伤、性交或分娩等明显诱因。32%在睡眠中；另外有32%处于相对静止状态。由各种活动及情绪激动引起的血压波动是诱发动脉瘤破裂的重要原因。2）动脉瘤的出血倾向与其直径的大小、类型有关。90%的出血发生在大于4mm的动脉瘤，但巨大的动脉瘤易在腔内形成腔内形成血栓，瘤壁增厚，出血倾向反而下降。囊性动脉动瘤容易出血。3）出血的表现方式：轻者：渗血，重者由于囊壁破裂造成大出血，并常伴有脑挫裂伤、水肿、血肿及脑疝。出血方式：单纯性蛛网膜下腔出血，占85%。颅内血肿，占15%。4）出血位置：动脉瘤顶部受到的冲击力最大，结构上也最薄弱，易破裂。脑内血肿的好发部位：大脑中动脉瘤的血肿常位于颞上、中回；颈内动脉末端动脉瘤引起的血肿多在额叶眶面外侧或颞叶内侧面。前交通动脉瘤的血肿多在额叶内侧。胼周动脉瘤血肿易出现在扣带回。幕下动脉瘤出血至脑干；脑室内血肿好发部位：颈内动脉-后交通动脉瘤血肿可由颞极的内下部破入侧脑室颞角；大脑中动脉分叉部动脉瘤易破至颞上、中回而入颞角；前交通支动脉瘤血肿扩展经直回嗅区及胼下回达侧脑室额角。2. 局灶体征：瘤体直接压迫：1/3有缺血性神经障碍。7mm颅内动脉瘤右有压迫性局灶症状。血肿形成压迫： 前交通动脉瘤累及丘脑下部或边缘系统-精神症状、高烧、尿崩。颈内动脉-后交通动脉瘤-病侧动眼神经麻痹；大脑中动脉瘤可引起对侧偏瘫。基底动脉分叉、小脑上动脉及大脑后动脉近端位于脚间窝前，常出现、颅神经麻痹及大脑脚、桥脑的压迫征，Weber综合征、两眼同向凝视麻痹信交叉性瘫痪。巨型动脉瘤压迫第三脑室后部及导水管可引起梗阻的脑积水。基底动脉干及小脑前下动脉近端动脉瘤表现为桥脑不同水平的压迫症状，如Millard-Guber综合征（一侧外展神经及面神经麻痹，对侧锥体束征）；Foville综合征(一侧外展神经及面神经麻痹，对侧锥体束征,+同向偏视障碍)凝视麻痹、眼球震颤。 小脑前下动脉瘤的症状： 突然发病：严重头痛、呕吐、接着病侧、颅神经麻痹。缓慢发病：逐渐出现桥脑角症状及体征。 椎动脉动、小脑后下动脉、脊髓前、后动脉瘤可引起典型或不完全桥脑小脑角综合征、枕大孔综合征。3. 脑缺血及脑动脉痉挛：动脉瘤第一次出血造成病人死亡及造成脑缺血和动脉痉挛的占60%，动脉痉挛为动脉瘤破裂后发生脑缺血的重要原因。瘤囊内血栓脱落及蔓延也是造成脑缺血的原因。椎-基底动脉瘤破裂后出现动脉痉挛较颈内动脉系统动脉瘤多。1）大脑前动脉远端闭塞综合征出现不同程度的神经障碍可为对侧偏瘫或单瘫，深感觉严重减退、浅感觉轻度减退、暂时性失语、记忆力消失及精神错乱。2）蛛网膜下腔出血后的脑血管痉挛主要在Willis动脉环及其周围。蛛网膜下腔出血、穿刺脑动脉、注射造影剂、手术器械触动等均可诱发动脉痉挛。前列腺素D是凝血块中最重要的引起血管痉挛的物质。3）脑血管痉挛与手术时间：动脉痉挛持续时间为8-24天，平均14天。出血3天内手术效果好， 出血4-7天手术效果尚佳。4）动脉痉挛的部位及程度：以载瘤动脉近动脉瘤节段最为严重，离动脉瘤较远的部分轻微或不发生。分为三种类型：广泛型局部型多节段型。5）蛛网膜下腔出血后的脑血循环改变：蛛网膜下腔出血后第4-6天，临床上有头痛、体温升高，血钠低，血细胞比容及血液粘度增高，血容量减少、肺动脉嵌入压力下降，经颅多普勒的血液速度急剧上升，脑电图慢波的比例增加皆有助于诊断脑缺血。脑血流（CBF）第5天减少5-10%，此时手术好。 脑血流（CBF）第6-13天减少20-48%，手术后CBF好转，则手术效果好。 蛛网膜下腔出血后2个月CBF才恢复正常。6）脑动脉痉挛的治疗：增加血容量和控制性提高血压是治疗症状性血管痉挛的最佳方案。钙离子拮抗剂、平滑肌松驰剂（硝普钠）、受体阻滞剂（酚妥拉明）受体兴奋剂（异丙肾上腺素）五羟色胺拮抗剂（甲基麦角新碱、利血平等）。动脉瘤出血后的动脉痉挛扩张治疗，认为越早期扩张效果越好，缺血症状未出现以前或刚出现时效果最好。蛛网膜下腔出血后第4-6天，临床上有头痛、体温升高，血钠低，血细胞比容及血液粘度增高，血容量减少、肺动脉嵌入压力下降，经颅多普勒的血液速度急剧上升，脑电图慢波的比例增加皆有助于诊断脑缺血。脑血管痉挛的预防：维持正常血压、脑室引流、扩容治疗、给甘露醇信血栓素合成酶抑制剂、降低血细胞比容及血液粘度。早期手术，洗出脑池的血液，开通脑脊液通路，脑池引流，维持正常血压。术后脑池引流，予地塞米松，扩溶治疗，维持正常血钠、控制血粘度、升血压。【诊断】一、病史(一)有高血压、动脉硬化、感染或颅脑外伤史。怀疑动脉瘤者，原则上宜尽快明确诊断。(二)偏头痛：表现为单侧眼部或眼眶部的疼痛。压迫同侧颈动脉疼痛可缓解。疼痛部位常在动脉瘤所在侧。少数病人疼痛发作后伴有不同程度的眼肌麻痹。(三)蛛网膜下腔出血史：破裂出血常为动脉瘤的首发症状。在用力或情绪激动等诱因下，突然发生的剧烈头痛、呕吐、烦躁不安和意识障碍，有时出现癫痫发作，或一侧动眼神经麻痹、外展神经麻痹。二、体格检查(一)动脉瘤破裂前常无症状，破裂后引起脑膜刺激征、严重出血、很快出现颅内压增高症状。（二)局灶体征：动脉瘤直接压迫或破裂后，出血和血肿压迫临近神经结构而出现不同的局灶体征。三、实验室检查及器械(特殊)检查(一)动脉瘤破裂出血时，腰椎穿刺脑脊液压力常增高，脑脊液呈血性。(二) 脑血管造影：能显示动脉瘤的部位、大小、形态、数目、囊内有无血栓，动脉硬化及动脉痉挛的范围、程度，有无颅内血肿或脑积水，瘤蒂大小及是否适于夹闭等。如病情允许，一般在出血24d内进行脑血管造影或数字减影血管造影。脑血管造影可明确动脉瘤的诊断。(三)CT扫描：能显示较大动脉瘤及有无蛛网膜下腔出血情况，脑室有无扩大，有无血管痉挛致脑梗塞及血肿形成。并根据血液在蛛网膜下腔内的分布和密度分析出血的来源。CT检查中密度不同的同心环形图像“靶环征”是巨大动脉瘤的特征性表现。(四)MRI：能明确动脉瘤大小及瘤周组织情况和动脉瘤内血栓情况，但不能替代脑血管造影。(五)必要时可加做CTA、MRA。（六）多普勒超声检查【治疗】一、药物治疗适应于以下情况：(一)急性出血期，病情未稳定或病危者。(二)有明显的脑血管痉挛或全身情况差不能耐受手术者。(三)动脉瘤在脑重要功能区，不能暴露者。(四)拒绝手术者。1.控制性低血压：降低10-20%，高血压患者则降低收缩压原有水平的3-35%。2.降低颅内压：甘露醇脱水，维生素E加地塞米松和甘露醇对脑组织有很强的抗水肿作用。3.脑脊液引流。二、手术治疗：手术目的为彻底处理动脉瘤防止再出血。(一)手术指征：已明确诊断者，应争取早期手术夹闭动脉瘤。一般根据病人全身状态和脑部情况选择。病情属于12级，神志清、情况好的病人可在出血后35天内手术。34级病人意识不清，有明显的神经系统体征，可先行积极的内科治疗，待23周后，病情稳定或好转再手术根治。5级病人，病情危重，不宜手术。因颅内血肿出现颅内压增高脑疝形成应紧急手术消除血肿，急性脑积水的病人应行脑室引流术。早期手术能减少再出血，但不能减少缺血性神经功能缺失或其他并发症。(二)手术方式：手术宜在全麻、控制性低血压下进行，可以减少术中动脉瘤破裂的危险性。1直接手术：为目前主要发展趋势，除海绵窦段动脉瘤以外，各部位的动脉瘤均可采用。手术方法为开颅术后暴露处理动脉瘤。手术种类很多，常用术式：动脉瘤外夹闭术：瘤颈结扎或夹闭术，既阻断了动脉瘤与载瘤血管的交通，又保持载瘤血管的通畅。动脉瘤壁加固术：适用于动脉瘤颈过宽无法夹闭结扎以及载瘤动脉为脑主要供血动脉不能阻断者。常用筋膜，肌肉，细纱布或高分子合成材料等包裹动脉瘤加固瘤壁，减少破裂机会。动脉瘤孤立术：适用于动脉末端的动脉瘤，夹闭载瘤动脉后不致引起脑缺血者。方法：将载瘤动脉紧靠动脉瘤的两端夹闭或结扎，阻断血流进入动脉瘤，防止再出血。凝固术：此法用于不能结扎或夹闭的动脉瘤。采用射毛术、电凝术等法使动脉瘤内形成血栓促使其闭塞。2动脉瘤的血管内治疗：利用微导管技术将氢丙烯酸丁酯（IBCA）、可脱性球囊或钨、铂金属弹簧圈栓塞动脉瘤。适应证：手术探查夹闭失败；患者病情不能耐受麻醉或手术者；动脉瘤解剖部位特殊，手术危险性大或不能手术者；d拒绝手术治疗的患者。第二节 脑血管畸形脑血管畸形是先天性，非肿瘤性脑血管发育异常。是引起蛛网膜下腔出血的主要原因之一。可分为：动静脉畸形、海绵状血管瘤、静脉血管瘤（包括静脉曲张）、毛细血管扩张症等。其中AVM最多见。按畸形血管大小可分为小型（病变直径5cm)。【病因和病理】是由一团动脉、静脉及动脉化的静脉样血管组成（动静脉瘘）。夹杂有胶质样的脑组织，及充满含铁血黄素的巨噬细胞，血管壁厚薄不一，多由纤维组织构成，多无弹力层。 由于畸形血管的盗血，使其周围脑组织供血减少，因面出现盗血症状。出现畸形病灶周围正常脑组织的供血减少。 畸形的血管团一般呈楔形分布，尖端指向脑室壁。 动静脉畸形的出血与其体积的大小及其引流静脉的数目、状态有关，即中小型（30mI；小脑出血，血肿量10m1均应及早手术。脑室出血宜行脑室持续引流术。级病情的病人或脑干出血急性期不适于手术治疗。四、手术时间(一)超早期手术：在出血24 h内，尤其是在发病后7 h内手术，能及时解除压迫，减少血肿周围脑组织水肿和坏死，促进神经功能最大限度恢复。(二)早期手术：在出血后15d手术，因血肿和脑水肿造成颅内压增高，此时手术效果较好。五、手术方法(一)钻颅穿刺抽吸术：此法简单，创伤小，对急性血肿能抽吸出液体部分，缓解症状。但清除血肿不彻底，不能完全解除脑受压。多用于年老体弱病情危重，IV级病情或开颅清除血肿前的准备步骤。方法；根据CT扫描所示血肿的部位颅骨钻孔，穿刺血肿并抽吸，反复用生理盐水冲清后覆直径3mm硅胶管持续引流。也可用尿激酶5 00010 000U溶于生理盐水25m1注入血肿腔内促使液化，利用B超引导下或CT立体定向穿刺血肿的准确性更高。(二)开颅血肿清除术：该法清除血肿彻底，止血可靠，能迅速解除脑受压。开颅的位置取决于CT扫描所示血肿的部位。术中清除血肿要轻，并不断地用生理盐水冲洗，避免损伤血肿壁引起新的出血，止血一定要仔细可靠，清除血肿后腔内置引流管持续引流。病情危重及脑水肿明显者可去骨瓣减压。手术利用显微外科技术和双极电凝止血效果更好。(三)脑室引流术：适用于脑室出血或血肿破入脑室，行侧脑室持续引流，缓解梗阻性脑积水所致颅内压增高。对于脑室内出血(铸型)可用尿激酶5 00010 000U，溶于生理盐水5m1注入脑室，然后夹闭引流管46h再开放引流。六、术后处理术后给予脱水降颅压、减轻脑水肿和防治各种并发症治疗，特别是肺部感染，上消化道出血等。早期应用神经细胞活化剂如胞二磷胆碱，脑活素，舒脑宁等以利于神经功能的恢复。第三章 颅内肿瘤颅内肿瘤是中枢神经系统常见病变，可分为原发性和继发性两大类。其原发性肿瘤起源于颅内各种组织结构如脑，脑膜、脑神经，脉络丛等继发性的肿瘤系由身体他处转移到颅腔内的转移瘤。脑瘤可发生于任何年龄。但对于不同的肿瘤病理类型，不同年龄的发生率有差异。少年、儿童以后颅窝及中线肿瘤多见，主要为髓母细胞瘤、颅咽管瘤及室管膜瘤。成人以大脑半球胶质细胞瘤最为多见，如星形细胞瘤、胶质母细胞瘤；其次为脑膜瘤、垂体瘤、及听神经瘤等级。【病因】1. 遗传因素：神经纤维瘤、血管网状细胞瘤和视网膜母细胞瘤等。2. 物理因素：3. 化学因素：多环芳香烃化合物（甲基胆蒽、二苯蒽、二苯芘）和亚硝胺类化合物均可诱发中枢神经系统肿瘤。亚硝胺类化合物是很强的致癌物。4. 致瘤病毒。【分类】一、 神经上皮性肿瘤：1. 星形细胞的肿瘤：星形细胞瘤；胶质母细胞瘤。2. 少胶质细胞的肿瘤：少胶质细胞瘤；3. 室管膜肿瘤：室管膜瘤。4. 混合性胶质瘤。5. 脉络丛肿瘤6. 松果体肿瘤。7. 胚胎性肿瘤：神经母细胞瘤；室管膜细胞瘤，视网膜细胞瘤；髓母细胞瘤。二、 脑膜的肿瘤：1.脑膜细胞的肿瘤：脑膜瘤；非典型脑膜瘤；间变性脑膜瘤。2.间充质性非脑膜细胞肿瘤：骨软骨瘤；脂肪瘤；脑膜肉瘤病。3.原发性黑色素细胞质病变：黑色素细胞瘤；恶性黑色素瘤。三、 神经鞘的肿瘤1.神经鞘瘤。2.神经纤维瘤；3.恶性周围性神经鞘瘤。四、垂体前叶肿瘤：垂体腺瘤；垂体腺癌。五、先天性肿瘤：颅咽管瘤；上皮样囊肿；脊索瘤；生胚胎癌；畸胎瘤。六、血管性肿瘤：血管网状细胞瘤。七、转移性肿瘤。【发病率】1.神经上皮肿瘤脑膜瘤垂体瘤神经鞘瘤神经纤维瘤先天性肿瘤转移瘤血管性肿瘤其中神上皮肿瘤发病率：星形细胞瘤胶质母细胞瘤髓母细胞瘤室管膜瘤少枝细胞瘤松果体肿瘤年龄发病率：发病高峰见于胶质瘤：10-20岁 30-40岁先天性肿瘤：（髓母细胞瘤、室管膜瘤、颅咽管瘤、畸胎瘤、果体瘤）10岁以前部位发病率：血管网织细胞瘤小脑半球 髓母细胞瘤小脑蚓部胶质瘤（星形细胞瘤最多，其次胶质母细胞瘤）大脑半球51%，其中以额叶最多，颞叶次之，顶叶占第三位脑膜瘤大脑半球凸面、鞍区结节、蝶骨嵴、矢状窦旁、大脑镰刀、小脑桥脑角和颅底。【症状和体征】1. 颅内高压：当肿瘤部位邻近室间孔、导水管、正中孔等生理狭窄区时，颅内高压越早脑实质的恶性肿瘤体积增长速度较快，周围脑组织水肿反应较严重。老年患者颅内压增高症状出现较晚。2. 局部症状：1） 大脑半球肿瘤症状：癫痫发作、幻嗅、幻听