孕产妇和儿童检查标准.doc

项目评估内容及要求评估方法业务用房1、保健业务用房：各保健科室有相对独立的工作用房；各保健门诊和疾病门诊分开;设立独立的候诊区；有醒目的健康宣传栏。设立独立的候诊区；有醒目的健康宣传栏。2、产科门诊业务用房：按深圳市助产技术服务基本条件配备业务用房标准。包括宣教咨询区、早孕门诊、产科门诊、高危门诊、孕妇学校。产科门诊：总使用面积68m2（普通、高危、早孕门诊均要求16m2，宣教咨询区要求20m2）。3、产科病房： 高危监护室或抢救室、产房，设立固定宣传栏。要求设有爱婴区、高危监护室、抢救室、洗婴室、治疗室等，总床位数10张，每床使用面积7m2，设立固定宣传栏。4、产房用房：应设立待产室、分娩室、洗手间和隔离待产室，有“三通道”。要求产房有“三通道”，总使用面积60m2妇幼保健管理1、制度落实：落实深圳市孕产妇保健分级管理办法（修订），制订有本院执行分级管理的制度和措施。1、查制度建立。2、查看收住院登记簿。3、抢救登记簿、会（转）诊登记簿。4、现场就相关内容抽考产科门诊、病房医生各1名。落实深圳市急危重症孕产妇会诊、转诊制度。建立急危重症孕产妇急救绿色通道。落实深圳市妇幼卫生主要指标监测预警工作方案（试行）。参考每季度的各辖区和产科医院预警情况通报。2、有院领导分管妇幼保健工作。明确分工，分管院长应定期下基层督导查看有关院领导分工的文件查看有关院领导下基层记录。3、分管院长掌握辖区妇女、儿童健康状况及群体健康的主要因素。查看年终妇幼工作总结、专题分析资料、和分管院长交流。4、院内设立有防保组织，负责日常妇幼保健管理工作。查看防保科有无妇女儿童健康状况监测资料及影响群体健康的主要因素专题分析资料。5、各综合医院（含街道医院）防保组织有妇保、儿保专业技术人员负责辖区群体保健工作，其中妇保、儿保各2名以上，专业技术应对口。 查看妇保人员花名册及职责查看儿保 人员花名册及职责查看 产科专业技术人员（含助产士）花名册。6、防保科(所)妇幼保健例会制度健全，每月召开例会一次。查看例会原始记录7、基层防保队伍有培训计划，并组织实施。查看开展培训、参加继续教育记录、图片。10、妇保、儿保、产科（含助产士）专业技术对人员相对稳定抽查人事科档案，各岗位专业人员半年以上。项目管理及工作落实参和开展全市项目开展并规范管理:实施“降消”项目。降低出生缺陷和残疾项目。开展新生儿疾病筛查项目。开展预防母婴传播筛查项目随机现场抽查保健对象“降消”、降低出生缺陷和残疾、预防艾滋病母婴传播实施及知晓情况5人。健康教育年内组织辖区医疗保健单位（或社区）开展母婴保健法及其实施办法、母乳喂养预防艾滋病母婴传播各项宣传、义诊活动。查看宣传、义诊照片、相对应的宣传资料。随机现场抽查保健对象知晓率5人项目评估内容及要求评估方法执法管理 2、严格执法，持证上岗，各级医疗保健机构的医务人员，持有效证件上岗。核查上岗人员执业证、资格证、母婴保健技术考核合格证。3、年内举办从事妇幼保健新员工母婴保健法及配套法规上岗培训班。查看培训班记录，抽查新员工2名。 1、从事产前遗传性疾病诊断和B超人员需和医院签订责任书。从事产前遗传性疾病诊断和B超人员和医院签订责任书。 2、在医疗机构及其相关科室显著位置张贴严禁“两非”的警示标识。B超、人流室等区张贴禁止告示。 3、满20周岁、妊娠14周以上需终止妊娠者，应提交计划生育证明。抽查引产病历10份。 4、落实深圳市终止妊娠药品管理办法。抽查终止妊娠药品的处方、出入库管理。 5、经常性地对医务人员进行防范“两非”的教育和培训。随机抽查职能部门、妇保、妇产科、B超室人员。随机向院内非直接相关科室（门诊、药剂、检验等）发放知晓率问卷5份。项目评估内容及要求评估方法群体妇女保健管理1、围绕妇幼卫生保健工作重点开展妇女保健工作。查辖区年度内工作计划，相应的工作会议记录。查妇保工作例会记录，参加辖区内妇保例会，4次年。3、实行孕产妇、围产儿死亡院内讨论制度，有自评小结，及时上报材料。查院内孕产妇、围产儿死亡评审制度，以医院正式文件为准。查妇保科院内讨论原始记录（孕产妇、围产儿），及时上报讨论记录、病历摘要。孕产妇死亡病例自死亡之日起15天内交辖区妇幼保健院。围产儿死亡报表按妇保要求每季度上报区妇幼保健院，4次年。群体妇女保健功能和 任务2、掌握本地区孕产妇、围产儿死亡率及主要死因变化趋势，制定干预措施并实施。查院内孕产妇、围产儿死亡登记表。查看孕产妇、围产儿死亡原因分析及干预措施的书面总结。3、承担上级下达的科研项目，并开展相关专题调查，执行和配合市妇女保健相关项目的开展，指定项目负责人。准确、及时上报出生缺陷病历。准确、及时上报HIV汇总月报表，每月8号前报区CDC中心。救助孕产妇数及名单（市统一表格），每年上报市妇幼保健院妇保科2次。1、孕前保健：提供优生咨询、健康教育指导为主要内容的保健服务。查门诊现场，查开展孕前保健服务内容、孕前保健宣传资料。2、妇科病规范化防治：参照深圳市妇女常见病普查普治工作规范深卫基妇发200752号文件执行。查从事该项工作的科室。现场查看原始普查记录及电脑记录。妇女保健3、围绝经期保健：掌握围绝经期的诊断、保健主要内容。逐步开展个体化综合保健治疗。现场查看门诊。4、产褥期保健：根据产后特殊的生理特点，推广产后医学康复适宜技术。查门诊现场及康复室（必备相关的理疗设备）5、产后访视抽查5例产妇，是否转送到社区健康中心进行产后访视。6、计划生育四项手术： 执行各项手术常规，使用全市统一登记簿。查看妇科、计划生育科门诊、住院病例。查人流室布局。孕期保健1、早孕保健：首诊负责制，开展产前必要检查和筛查，根据孕妇情况知情选择相关产前筛查项目。随机查看母子保健手册（以下称手册）5本，以实际母子手册为准，1分/本，现场无母子手册不得分。使用全市统一HIV登记簿。2、孕期营养：掌握孕期营养对母儿影响因素，开展孕期营养指导。查门诊现场，查孕妇营养咨询和指导健康教育宣传资料。3、产前监护：根据不同孕周进行必要辅助检查，及时发现高危因素。手册5本，以深圳市劳动和社会保障局社规200810号文件为准，查产前检查基本项目。4、产前宣教：向孕妇提供产前保健的内容。现场了解（3名）孕妇产前保健知晓率，以实际孕妇为准，2分/本，现场无孕妇不得分。5、高危妊娠管理： 独立高危妊娠门诊，要求副主任医师以上职称坐诊，高危门诊做到三专管：“专案管理、专科门诊、专人追踪”。设独立高危妊娠门诊，要求主治医师以上职称坐诊。专案管理：抽查高危妊娠追踪管理资料5份。专人负责追踪。6、产前诊断和筛查：掌握和了解产前诊断项目内容，做好产前筛查，适时转诊。现场抽查产科医生（2名），掌握产前筛查项目内容、产前诊断指征和确诊机构及如何转诊。 产科管理1、科室内各种规章制度齐全。有工作计划、有工作总结。查科室规章制度、计划、总结资料（包括高危管理、孕产妇系统管理、指标完成情况）。 2、院内会诊转诊。 查院内建立孕产妇、新生儿会诊转诊制度和普通会诊和急会诊流程。院内应设置“急危重症孕产妇的急救绿色通道”。相关医师、医务科、总值班应熟悉孕产妇普通会诊和危急症会诊的程序。3、院内死亡讨论。查院内孕产妇、围产儿死亡讨论制度（以医院文件为准）及讨论原始记录。产科技术技能1、病历书写： 参照执行医疗服务整体管理和质量控制2007年4月出版。江捍平主编。随机抽查病例5份：必备缩宫素、剖宫产病历。 2、产科危急重病人的管理： 相关抢救制度和流程齐全。落实三级医生查房制度，危重症、疑难病例讨论会诊制度，病历中有记录。随机抽查危重病例5份，了解执行分级管理办法情况及危重病历诊断、处理、书写情况。 3、产科理论考核 ： 口试：病区主任（产科常见病、危重症的识别、诊断、处理）。笔试：统一考试时间，产科医生1名每医院。4、新生儿复苏操作术：参照2005年上海科技教育出版社新编新生儿窒息复苏。新法复苏常规、抢救设备完好。复苏步骤A、B、C、D熟练，用药途径正确。5、抢救设备完好，抢救药品齐全、有效。医护人员熟悉抢救药品的使用方法、摆放位置。必备药品按抢救车要求配备如:纳络酮，罂粟碱，肝素，硝酸甘油，销普钠等。所有护士能在抢救车1分钟内找到各种药品的位置，并熟练掌握使用方法。抢救设备必备监护仪、除颤仪、成人插管等抢救必备设备齐全，操作熟练。妇女保健、 产科质量指标1、早孕建卡80%随机抽查5名孕妇。早孕建卡率以妇幼信息数据库当年统计为准。2、孕产妇系统管理率77%以妇幼信息数据库当年统计为准。3、非畸形导致死产0查归档病例。4、院内子痫发生率05、院内分娩破伤风发生率06、子宫破裂、会阴裂伤7、产后出血3%核对5份病历。8、产褥感染查归档病例。9、妇科普查率30%查看报表，每半年上报一次项目评估内容及要求评估方法本院出生证 管理1、落实深圳市出生医学证明管理办法，建立出生医学证明打证、发放、补发、更改空白出生证管理、出入库登记等制度。查院内出生医学证明各项管理制度，有分管领导，专人管理。2、空白出生证管理：双人管理。查看出入库登记，核对空白出生证库存数=领出数+剩余数。3、已打出生证管理：院内各部门之间有交接记录，证孩相符。核对分娩数和发出的出生证数，核对出生证领证数=发证数+剩余数。查看打证流程和责任分工，要求领发、保管、打证、盖章程序，打证和加盖章不集中在一个科室，专人负责，交接有登记。五、爱婴医院项目评估内容及要求评估方法规章制度1、有医院制定的母乳喂养规定，包括促进母乳喂养的10点措施：促进母乳喂养成功十条标准、医院母乳喂养规定、国际母乳代用品销售守则张贴在母婴所到之处（产科门诊、儿科门诊、产房、爱婴区、高危新生儿室）。查资料、看现场。3、有完善的产房消毒隔离制度，产房内有调温控湿设备，早接触时；能注意新生儿保暖。查资料、看现场。4、新生儿医生每日1次到爱婴区查房。询问产妇、工作人员。5、保证住院期间婴儿安全：爱婴区设门卫，婴儿必须佩带手镯、胸牌;外出检查须有工作人员陪同，出院须凭结帐单并查对婴儿手镯、胸牌。现场检查爱婴区医护人员考核 1、产儿科和防保科医护人员接受培训、复训时间每年3小时。查资料和询问5名医务人员(2名医生，3名护士）。2、掌握并能正确指导喂奶体位、含接姿势及挤奶方法。观看5名医务人员(2名医生，3名护士）示范抱奶体位及挤奶方法。3、能够正确回答促进泌乳的方法、开奶前喂食的影响、乳头疾病主要原因、母乳不足的最常见原因、乳房肿胀的最常见原因询问5名医务人员(2名医生，3名护士），每人回答一个问题产妇相关知识考核1、新生儿（阿氏评分8-10分）出生后30分钟内，进行母婴皮肤接触30分钟以上和早吸吮。询问5名母亲进行皮肤接触及持续时间早吸吮情况2、实行24小时母婴同室。询问5名母亲和新生儿分离的时间在24小时内是否超过1小时，现场发现母婴分离的，询问母亲分离的原因，并核对病历。3、掌握正确的喂奶体位及新生儿的含接姿势。观看5名母亲的喂奶体位及含接姿势，检查母亲是否有乳头皲裂。4、掌握正确的挤奶方法及保持泌乳的知识。观看5名母亲是否掌握保持泌乳知识及挤奶方法。5、不要给母乳喂养的新生儿吸人工奶头，或使用奶头作安慰物；应当教会母婴分开的母亲在生后6小时开始挤奶，每3小时挤一次，注意强调夜间挤奶，挤奶持续时间20-30分钟。询问5名产妇，是否知晓使用奶瓶奶头的危害，是否用过奶瓶奶头，了解工作人员是否在6小时内对其进行帮助。6、鼓励按需哺乳询问5名母亲是否掌握了按需哺乳3个要点（想喂就喂、叫醒喂、无限制）。询问5名母亲，核查是否有人帮助、指导，是否责任到人。7、知道出院后随访方式：家庭访视、地段保健系统、热线电话。询问5名母亲，说出1-2种出院随访方式，或拨打热线咨询电话，检验其作用。健康教育1、孕妇学校：有固定教室，面积大于20平方米；有宣教设备和模具（包括电视机、多媒体、乳房模型及其他示范用品）；有固定的老师；每周开课一次以上；每名孕妇上课2次以上。现场查看教室情况，查孕妇学校登记本，查看在本院接受产前检查的住院孕产妇5人的母婴保健手册，了解产前保健知晓率及上课情况。2、有书面的母乳喂养宣传材料，并发放给孕产妇（内容包括：母乳喂养好处，早开奶、母婴同室、按需哺乳的重要性，如何保证母乳充足、喂奶体位和含接姿势）。现场查看。项目评估内容及要求评估方法1、保障制度查看有关院内文件。 2、制度落实情况现场查看产科助产士相对独立的休息用房，询问助产士、产房护士长。全程助产制度落实3、实施全程助产情况查看排班记录、分娩登记本、病历本、询问助产士实际工作情况、询问5名产妇全程助产情况。4、产妇满意度调查现场调查3名产妇（现场无孕产妇不得分），电话访问最近2个月分娩的产妇2名。七、儿童保健项目评估内容及要求评估方法儿童保健健康指标和 工作指标 7、高危儿（早产、低出生体重、窒息）管理。掌握本院出生的高危儿情况，向妇幼保健机构进行转诊。转诊率达95以上。查阅登记本。9、新生儿疾病筛查（1）新生儿疾病筛查率95%查阅活产数及筛查数。（2）标本采集、送递及标本质量新生儿疾病筛查中心提供资料。（3）资料登记情况查看电脑资料。八、妇幼信息项目评估内容及要求评估方法妇幼信息管理1、行政管理：根据行政部门提出的信息指标收