医疗质量管理试行办法.doc

医疗质量管理试行办法一、提高病历书写质量，实行动态管理（一）对本科住院医师、轮转医师、进修医师、研究生进行病历书写规范化培训，使其掌握相关病历书写细节及诊疗常规。每季度一次，时间、内容以科主任通知为准。（二）抽查运行、出院病历(每月一次)，以治疗组为单位按照10比例抽查，由副组长组织质控组人员进行，向科主任汇报自查结果，根据结果组织科内病历讨论，提出整改意见，写出总结提交院医疗质量管理科。(脊柱组：徐端，关节组：彭芳华)。每月对上月存在问题和欠规范病历的直接责任人随机抽查两次4份运行病历，并进行登记，检查结果向科主任汇报。同样问题反复出现2次，视为未遵守相关规定，交科主任处理。(脊柱组：徐端，关节组：彭芳华)。（三）建立科室住院医师、主治医师医疗质量质控结果登记制度(每月一次)，年终汇总，作为年度考核指标之一。优秀者建议优先安排外出学习、进修培训。（四）各治疗小组质控人员负责本组医疗质量，对高龄、疑难、危重、大型手术患者病历质24小时监控，并及时向质量管理组组长、副组长汇报，实行问责制。质量管理组组长、副组长随时抽查高龄、疑难、危重、大型手术患者病历，发现问题及时通知直接责任人，限时整改。（五）术前、术后需输血病人一定要严格掌握输血适应症(有化验室依据)，并签署知情同意书(包括术中用血)，输血过程严密观察，如有不艮反应，应及时处理，严重者报告血库及输血管理组(周焯家负责)，保留标本并作好病程记录及登记(护士长安排人员)，输血后病人情况评估要有记录。（六）管床医师未重整医嘱，每月出现2次(由护士长登记为准)，视为差错，罚100元，有医嘱无联系单，出现一次视为重大差错，罚200元，造成后果者，承担直接责任的70，本治疗组质控人员负领导责任(承担30)。（七）建立奖惩制度。抽查发现丙级病历，对直接责任人进行处罚，初次：科内扣款1500元，并写检查、限时整改；质控人员承担监督责任，扣款200元；第二次：交科主任处理；第三次：脱离临床交医务处。乙级病历科内点名批评，限期整改；屡次发生者交科主任处理。院内检查发现问题，根据院相关惩罚，科内作相应处罚。连续三月抽查均为甲级病历科室奖励治疗组100200元。院内检查优异者重奖。二、进一步落实各项规章制度及诊疗常规（一）坚持每周一大交班，简明扼要，住院医师必须熟悉所管病人病情，使用专业术语，提倡普通话交班。值班医师日常常规交班时间:7:30-8:00,晚6：30-7：00，按级准时交接班；住院总负责主持晚6：30-7：00的黄昏巡视，重点病人床旁交接；如需要，请当日二值班进行重点病人查房，当班人员做好相关记录。巡视和重点查房首先要尊重科学、尊重治疗组意见，以解决当日急需解决的问题为主，合理规避矛盾和风险。（二）坚持每周一术前病例讨论，以治疗组为单元，对诊断明确、资料齐全、术前准备完善的病人拟定手术方案提交科室讨论通过（若开展新手术须请医务处人员参加、备案）。坚持手术分级制度，严禁越级手术。原则上讨论决定的方案为实施手术方案（并在病历记载科室讨论记录，如无视为乙级病历）。若手术中临时改动需请示科主任同意并告知患者家属知情同意、签字，科室备案，如违反，一切后果自负，对住院满一周未确诊的患者，由治疗组按疑难病例提交讨论，由当日住院总安排人员记录。质量管理组组长、副组长负责检查讨论结果落实及记录情况。（三）各级医师施行有创操作（包括封闭、关节腔注射、导尿等）前必须履行告知义务，患者知情同意后方可实施操作过程必须严格遵守诊疗规范和操作常规，及时完成记录，做到：有医嘱、有处置、有记录；连续两次未完善者，作出书面检查，科内通报批评。遇问题及时请示上级医师解决，严禁瞒报、谎报病情。下级医师对重要情况知情不报或谎报者，一经查实科内停职上报。（四）加强科室各治疗组的规范化用药，严格遵守科室制定的用药规范，特别是医保病人，合理用药，严格掌握适应症。违反者按科室相关规定处理。规范处方、合理用药、合理检查纳入科室医疗质量检查范畴，参照医院检查内容打分，科内通报，问题严重者进行公示，并按规定处理。三、保障医疗安全，减少缺陷及事故发生（一）住院医师、轮转医师、进修医师、研究生，坚持每天查看病人二到三次；7：30AM必须到病房进行当日首次查房，处理常规事务，发现问题及时向上级医师汇报；上班期间去向须告知上级医师；下午查房后开具次日常规处方和治疗计划，次日9：00AM以前交上级医师审签，治疗组每日必须有主治医师以上人员查房至少一次，并在病程记录上放映，确保病人治疗（节日期间组内调整）。各级医师对上级医师必须令行禁止，保证科主任政令畅通。确保医疗服务和管理措施的及时性和有效性。质量管理组不定时进行查岗，如违反规定按科室劳动纪律条例进行相应处罚。（二）值班人员抢救病人必须及时到位，全程保持有序，由当时在场最高年资医师主持，合理分工，参加抢救人员必须服从主持人安排；遵循医疗原则，严肃、严谨，禁止谈论与抢救无关话题；妥善安置家属，专人负责与家属进行精确沟通；医护紧密配合，专人负责临时记录，抢救结束后，住院医师在相对安静环境核对临时医嘱完成记录，并经请示上级医师后及时书写相关记录；死亡病历，三日内进行讨论。手术后死亡患者，次日由科主任主持交班后讨论。（三）质控组组长、副组长不定时查岗，一值班原则上不安排手术，有手术时应事前报告住院总，住院总指定代班人员。代班人员必须坚守岗位；值班人员严格执行作息时间，严禁相互推诿。所有科室人员必须24小时保持通讯通畅，科主任紧急联系相关人员30分钟仍无音讯，建议扣除当月通讯费用。造成后果的按责任程度处理。（四）各治疗小组质控人员发现本组可能存在医疗缺陷或医患矛盾，应及时向质量管理组组长、副组长汇报。分析其原因，提出补救措施，并进行登记；问题严重者配合医院做好善后处理，相关处罚由科主任会讨论决定。医护之间、治疗组之间、各级医师之间相互支持，互通信息，质量管理组成员负责承担协调责任，主动沟通解决问题，减少隐患。四、完善各项记录的登记和管理（一）各治疗小组对本组出院病人进行登记，出院病历由各组质控人员签字后放行，并对本份病历负责。并由住院医师进行随访、记录，质量管理组组长、副组长进行抽查。发现造假者，科室通报批评。屡教不改者交科主任处理。（二）各治疗组的会诊申请须经本组主治医师以上人员签字，管床医师负责登记，急会诊经总住院医师签字，并负责登记。五、注重细节，改善形象（一）加强与医疗质量管理科及病案室沟通，每次医疗质量检查，必须高度重视，任何人员接待检查组专家时必须礼貌接受询问，质控组人员全程陪同，发现问题，及时向质量管理组组长、副组长汇报。每月季度对照医院进行的满意度调查并归档，优秀给予奖励。根据出现问题，各治疗小组提出整改方案，报质量管理组。（二）科室医务人员在病区：必须仪表端庄、举止文明、态度和蔼，务人员之间严格注意形象，不准大声吵闹。在接待病人及家属咨询认真、耐心、负责，发现可能出现投