临床检验基础痰液与支气管灌洗液检验.doc

第十八章痰液与支气管灌洗液检验本章考点1.痰液检查2.支气管肺泡灌洗液检查一、痰液检查（一）标本采集与处理痰液理学检验以清晨第一口痰标本最适宜。细胞学检验以上午910时留痰最好。做漂浮或浓集结核杆菌检验时，应采集1224h内的痰液。测定24h痰量或观察分层情况时，容器可加少量石炭酸防腐。用于细菌培养的标本，必须无菌采集，并先用无菌水漱口，以避免口腔内正常菌的污染。为了防止痰液污染，用过的标本应灭菌后再处理。（二）理学检查1.量：正常人无痰或仅有少量泡沫样或粘液样痰。痰量增多常见于支气管扩张、肺脓肿、肺水肿和慢性支气管炎，有时甚至超过100ml24h。在疾病治疗过程中，如痰量减少，一般表示病情好转；但若发生支气管阻塞而使痰液不能排出时可见痰量减少，反而表明病情加重。2.颜色与形状：正常人仅有少量白色或灰白色粘液痰，病理情况下痰液颜色可发生改变，但特异性较差，其颜色和形状改变见表1-18-l、1-18-2。病理情况下常见的异物及临床意义见表1-18-3。表1-18-1痰液常见颜色改变原因及临床意义颜色原因临床意义黄色、黄绿色脓细胞增多肺炎、肺脓肿、支气管扩张、肺结核、慢性支气管炎红色、棕红色出血肺结核、肺癌、支气管扩张铁锈色血红蛋白变性急性肺水肿、大叶性肺炎、肺梗死棕褐色红细胞破坏阿米巴肺脓疡、肺吸虫病灰色、灰黑色吸入粉尘、烟雾矿工、锅炉工、长期吸烟者表1-18-2痰液性状改变及临床意义性状特点临床意义粘液性粘稠、无色透明或灰色急性支气管炎、支气管哮喘、早期肺炎浆液性稀薄、泡沫肺水肿、肺淤血脓性脓性、浑浊、黄绿色或绿色、有臭味支气管扩张、肺脓肿、脓胸向肺内破溃、活动性肺结核等粘液脓性粘液、脓细胞、淡黄白色慢性气管炎发作期、支气管扩张、肺结核等浆液脓性静置后分4层，上层为泡沫和粘液、中层为浆液、下层为脓细胞，底层为坏死组织肺脓肿、肺组织坏死、支气管扩张表1-18-3痰液常见异物及临床意义异物原因特点临床意义支气管管形纤维蛋白、粘液、白细胞等在支气管内凝集灰白或棕红，刚咳出卷曲成团慢性支气管火、纤维蛋白性支气管炎、大叶性肺炎肺结核、肺坏疽干酪样小块肺组织坏死的崩解产物豆腐渣或干酪样肺结核、肺坏疸硫磺样颗粒放线菌和菌丝团形成淡黄、黄色或灰白，形似硫磺颗粒肺放线菌病肺结石碳酸钙或磷酸钙结石淡黄或白色小石块，表面不规则肺结核、异物进入肺内钙化库施曼螺旋体小支气管分泌的粘液凝固淡黄色、灰白色富有弹性的丝状物支气管哮喘、喘息性支气管炎寄生虫肺吸虫卵、蛔虫蚴、阿米巴滋养体、卡氏肺孢子虫等肺吸虫病、肺蛔虫病、阿米巴肺脓肿、卡氏肺孢子虫感染表1-18-4痰液中常见有形成分及临床意义有形成分临床意义红细胞支气管扩张、肺癌、肺结核白细胞中性粒细胞增多见于化脓性感染；嗜酸粒细胞增多见于支气管哮喘、过敏性支气管炎、肺吸虫病；淋巴细胞增多见于肺结核上皮细胞可见鳞状上皮、柱状上皮细胞，肺上皮细胞，无临床意义。增多见于呼吸系统炎症肺泡巨噬细胞肺炎、肺淤血、肺梗死、肺出血寄生虫和虫卵寄生虫病放线菌放线菌病夏科-莱登结晶支气管哮喘、肺吸虫病癌细胞肺癌弹性纤维肺脓肿、肺癌胆固醇结晶慢性肺脓肿、脓胸、慢性肺结核、肺肿瘤胆红素结晶肺脓肿3.气味：正常人的新鲜痰液无特殊气味。血腥味见于肺癌、肺结核等。粪臭味见于膈下脓肿与肺相通时。恶臭见于肺脓肿、晚期肺癌或支气管扩张等。（三）显微镜检查直接涂片检验为常规方法，简便、快速，对临床诊断帮助较大。涂片染色检验主要用于细胞学检验和细菌学检验。正常痰液中无红细胞，有少量中性粒细胞和少量上皮细胞。病理性痰液可见较多的红细胞、白细胞及其他有形成分，其临床意义见表1-18-4。（四）质量控制1.标本采集：应注意：注意标本留取时间：一般检验以早晨第一口痰为宜；做细胞学检验以上午910h留痰液为好；浓缩法找结核杆菌时，则应留取24h痰液。留取痰液标本时，先用清水嗽口，用力咳出气管深处的痰液，注意勿混入鼻咽分泌物。细菌学培养时应无菌采集痰标本。及时送检。2.显微镜检验的质量控制（1）检验人员：要加强责任心，掌握痰液中正常和异常有形成分形态特点、数量变化，提高阳性检出率。（2）标本采集和涂片：应选择挑取标本中有脓液、血液等异常部分，取标本量应适宜，涂片均匀，厚薄适中。但染色检验的涂片要薄。（3）显微镜检验：遵守操作规程，观察标准一致，严格控制各种主观因素的影响。先用低倍镜观察全片，再用高倍镜检验，至少观察10个以上高倍镜视野，仔细记录观察结果。对标本较少或有形成分较少的标本，应扩大观察视野。对检验结果有疑问时应请上级检验医师验证，将检验结果进行双重复核。湿片下发现较大的、形态异常的细胞应进行染色检验。（4）统一报告方式：认真填写报告结果，查对无误后，才能发出报告。（5）审核报告：每日报告单由上级检验医师抽样复查无误后，才签名发出。二、支气管肺泡灌洗液检查（一）标本采集一般需要行纤维支气管镜检查时采集。经过单层纱布过滤，再经过800rmin离心10min后，上清液用于化学和免疫学检查。沉淀物用于显微镜检查。（二）细胞学检查1.有核细胞计数和分类计数：正常支气管肺泡灌洗液中的有核细胞为（510）106L，肺泡吞噬细胞为96%3%，淋巴细胞为3%2%，中性粒细胞为1%1%，嗜酸粒细胞7.0为无酸。胃酸减少：萎缩性胃炎、胃癌、继发性缺铁性贫血、胃扩张、甲状腺功能亢进等。胃酸增多：十二指肠球部溃疡、胃泌素瘤、幽门梗阻、慢性胆囊炎等。8.分层：正常胃液放置片刻后形成不很明显的两层，上层为少量粘液（多为咽下的鼻咽部粘液），下层为无色透明的胃液层。病理情况下，如胃癌、幽门梗阻时，胃液可分为三层，上层为粘液，中间为胃液，下层为食物残渣或坏死组织。（二）化学检查1.胃酸分泌量测定：以五肽胃泌素等作刺激物，定时留取基础胃液，测定单位时间内胃酸的分泌量。（1）参考值：BA0（基础胃酸排量）：3.901.98mmolh（很少超过5mmolh）。MA0：323mmolh（男），女性略低。PA0（高峰胃酸排量）：20.608.37mmolh。BA0MA0 （最大胃酸排量）：0.2。（2）临床意义：影响胃酸分泌的因素很多，尽管采集标本、试验方法满意，但其检测仍可受患者的性别、精神、年龄、食欲、酒烟嗜好等影响。故胃酸分泌量测定对诊断疾病的特异性较差，仅在十二指肠溃疡、胃泌素瘤、胃癌等的诊断中有一定意义。胃溃疡：胃酸分泌量大多无明显增高，少数可增高，但有的患者降低。十二指肠溃疡：BAO5mmol/L有诊断意义，PAO40mmol/L高度提示合并出血与穿孔。胃泌素瘤：BAO15mmol/L，MAO30mmol/L，BAO/MAO 0.62.乳酸测定：正常空腹胃液中有少量乳酸，但一般方法不易检出。当胃液呈中性或碱性而食物在胃内潴留6h以上时，由于细菌分解糖类而使胃液中的乳酸、醋酸等增多。乳酸测定主要用于观察胃内食物潴留及协助诊断胃癌。3.隐血试验：正常胃液不含血液，显微镜检查无红细胞。当急性胃炎、胃溃疡、胃癌时可有不同程度胃出血而隐血试验呈阳性，但多次连续检查的意义更大。溃疡病的隐血试验阳性多为间歇性的，而胃癌则多为持续性。由于隐血试验比较敏感，插管损伤、牙龈出血咽下后均可呈阳性。另外，胃液中维生素C过多可抑制颜色反应而出现假阴性。（三）显微镜检查1.细胞（1）红细胞：正常胃液无红细胞。插管损伤时出现少量红细胞无意义。胃液内有大量红细胞时，常提示胃可能有溃疡、糜烂、炎症和恶性肿瘤等。（2）白细胞：正常胃液中白细胞约为（0.11.0）109L，多为中性粒细胞。白细胞1.0109L时常有病理意义，见于胃黏膜的多种炎症。鼻咽部分泌物及痰液混入胃液时可见大量白细胞，同时还可见毛柱状上皮细胞和炭末细胞，常无临床意义。（3）上皮细胞：胃液中可有来自口腔、咽喉、食管黏膜的鳞状上皮细胞，不见或偶见柱状上皮细胞。柱状上皮细胞增多提示胃黏膜有炎性病变。（4）肿瘤细胞：如发现有成堆的大小不均、形态不规则、核大或多核、染色质粗糙、可见核仁的细胞时，应高度怀疑是癌细胞，需做巴氏染色进一步检查确诊。2.细菌：由于胃液的杀菌作用，正常胃液中检验不出确定的菌丛，仅见咽喉部天然寄居菌或酵母菌，常无临床意义。在低酸、无酸或有食物潴留时可以出现一些有意义的细菌，如八叠球菌、博-奥杆菌、抗酸杆菌、化脓性球菌、幽门螺旋杆菌、酵母菌等。3.食物残渣：正常空腹12h胃液中食物残渣极少。若胃液中出现大量淀粉颗粒、脂肪小滴、肌肉纤维等，多见于幽门梗阻、胃扩张、胃下垂等。（四）临床应用（1）胃分泌功能检查：胃液检查对胃泌素瘤、胃癌和十二指肠溃疡的诊断与鉴别诊断有重要意义。如果空腹胃液量大于100ml，BA0大于15mmolh，MA0大于30mmolh，且BA0MA0大于0.6，即可考虑胃泌素瘤。临床上通过胃液检查和血清胃泌素的测定，95%的胃泌素瘤可确诊。（2）贫血的鉴别诊断：由于内因子生成减少和体内有抗内因子抗体的存在，使维生素B12吸收减少所致的恶性贫血是一种巨幼细胞性贫血。胃液检查为真性胃酸缺乏，五肽胃泌素刺激后无盐酸分泌，给予维生素B12治疗后贫血纠正，但仍无胃酸分泌，依此可与营养性巨幼细胞性贫血鉴别。（3）肺结核的辅助诊断：肺结核患者，特别是不会咳痰的儿童，常将含有结核杆菌的痰液咽下，如果胃液浓缩找到结核杆菌，则可协助肺结核的诊断。二、十二指肠引流液检验（一）理学检查正常十二指肠引流液的理学特性见表1-19-1。病理情况下，十二指肠引流液的理学特性可以出现以下改变。表1-19-1正常人十二指肠引流液的理学特性项目D液A胆汁B胆汁C胆汁量（ml）102010203060随引流时间而异颜色无色或淡黄色金黄色深褐色柠檬黄色透明度透明或微混透明透明透明粘稠度较粘稠略粘稠粘稠略粘稠PH7.67.06.87.4比密1.0091.0131.0261.0321.0071.010团絮状物少量无无无1.胆汁排出异常： 无任何胆汁排出：可见于结石、肿瘤所致的胆总管梗阻。无B胆汁流出：见于胆总管上段、胆囊管梗阻，或胆囊收缩不良、胆囊摘除术后。B胆汁流出增多：特别是在未用刺激剂之前已有大量B胆汁流出，常因Oddi括约肌松弛、胆囊运动过强所致。2.胆汁粘稠度异常：引流出异常粘稠胆汁，多见于胆石症所致的胆囊淤积。引流出稀薄胆汁，多因慢性胆囊炎而胆汁浓缩不良所致。3.胆汁透明度异常：胆汁中混入大量胃液时可使胆汁中的胆盐沉淀而致胆汁混浊，加入NaOH后可使沉淀的胆盐溶解而变清。如加入NaOH后仍然混浊并出现较多的团絮状物，可能因十二指肠炎、胆管炎、胆结石、消化性溃疡、胰头癌等使胆汁含有较多的白细胞、上皮细胞及血液所致。4.颗粒沉淀物和胆砂：引流液中出现颗粒状沉淀物或胆砂（暗褐色砂粒状物，有粘土样感觉）见于胆石症。可做胆石化学分析，以判断胆石性质。我国以胆红素结石为主，主要见于B胆汁。若C胆汁出现颗粒状沉淀或胆砂提示肝内胆管结石。5.颜色异常： 血丝：多因插管损伤所致。血性：见于急性十二指肠炎症、消化性溃疡、胆囊癌、肝内出血或全身出血性疾病等。污秽陈旧血块：污秽陈旧血块同时伴有混浊者，见于胆囊癌。白色：因胆囊水肿、胆汁酸显著减少、粘液增多所致。脓性：见于化脓性胆囊炎。绿色或黑褐色：见于胆管扩张伴感染，或胆石症所致的胆汁淤积。（二）化学检查十二指肠引流液的化学检查主要是针对胰腺外分泌功能所进行的检查，即促胰酶素-促胰液素试验。常见于胰腺炎、胰腺癌和胰腺纤维囊性纤维性变。（三）显微镜检查1.细胞：检查细胞成分无需离心沉淀，直接取其团絮状物显微镜检查。红细胞：正常引流液无红细胞，插管损伤引起少量红细胞，若大量出现见于十二指肠、肝、胆、胰等部位的炎症、消化性溃疡、结石或肿瘤等。白细胞：正常引流液中可有白细胞010个HP，主要为中性粒细胞。在十二指肠炎和胆管感染时可大量增多，并有吞噬细胞。上皮细胞：正常引流液中可有柱状上皮细胞，常无临床意义。十二指肠炎、胆管炎时，柱状上皮细胞增多，并伴有白细胞增高和粘液。肿瘤细胞：引流液为血性时，应离心沉淀，作巴氏染色以检查有无肿瘤细胞。十二指肠引流液的细胞学检查对胆囊癌、肝外胆管癌及胰头癌的诊断均有重要的参考价值。2.结晶：正常十二指肠引流液中无结晶，胆石症时可出现相应的结晶。最常见的结晶为胆固醇结晶、胆红素结晶和胆红素钙结晶。若结晶伴有红细胞存在，则结石的可能性更大。3.病原生物（1）寄生虫及寄生虫卵：在B胆汁中可发现蓝氏贾第鞭毛虫滋养体、华支睾吸虫卵、钩虫卵、蛔虫卵、粪圆线虫蚴虫等。肝吸虫患者在胆汁中检查出虫卵的机会远较粪便为高。阿米巴肝囊肿偶尔可在胆汁中找到阿米巴滋养体或包囊。（2）细菌：正常胆汁中无细菌，在胆管感染的胆汁中主要致病菌是革兰阴性杆菌，但也可有混合感染。常用细菌检查方法有直接涂片法和培养法。B胆汁中培养出伤寒杆菌可确诊为伤寒带菌者；细菌性胆管感染可培养出大肠杆菌、变形杆菌、克雷白杆菌及绿脓杆菌等。培养出大肠杆菌、变形杆菌